Planillas de Nutrición .:DIETOTERAPEUTA:. * Datos del Paciente: Nombres y Historia Apellidos Nº Teléfonos Nº Carnet Sexo Cédula de Nombre Código Nombre del Código del Identidad Carrera Carrera Departamento Departamento (*) (*) Fecha Nacimiento Edad Es residenciado - Habitación: __ Masc. □ Si: _____ - Celular: _____ Fem. □ No: ____ - Trabajo: _____ ¿Dónde vive? (*) Sólo si es profesor de la Universidad CASOS DE USO: CU.03, CU.04, CU.05, CU.06 * Datos de la consulta (Entrevista): Fecha Nº Historia ¿Cómo se enteró del servicio? Motivo Consulta Tipo Consulta: - Primera vez - Control - Cortesía - Asesoría - Por dieta ¿Ha cambiado de peso en los últimos años? Si: ____, No: ___ ¿Cuántos kilos ha variado? _______Kg. ¿En cuánto tiempo? ¿Ha realizado Tratamientos Dietéticos con anterioridad? Si: ___, No: ___ ¿Cuántas veces? Descríbalos brevemente indicando: - Lugar donde acudió - Fecha en que le fue asignado el tratamiento - Peso de inicio al momento del tratamiento - Peso final al culminar el tratamiento - ¿Cuánto duró el tratamiento? CASOS DE USO: CU.03, CU.04, CU.05, CU.06 * Datos de enfermedades: Fecha Nº Historia Describa, si usted o su familia ha padecido con anterioridad alguna enfermedad de importancia, de la cual aun persistan actualmente secuelas de salud, - Enfermedades en la familia: ____________________________________________ - Enfermedades personales: ______________________________________________ CASOS DE USO: CU.09, CU.10, CU.11, CU.12, CU.13, CU.14 * Datos de síntomas: Fecha Nº Historia ¿Presenta usted actualmente alguno de estos síntomas? - Flatulencia - Náuseas - Vómitos - Diarrea - Acidez - Dolor - Estreñimiento: Si: ___, No: ____ a) Frecuencia de evacuaciones b) ¿Qué hace para corregir el estreñimiento? CASOS DE USO: CU.15, CU.16, CU.17 * Datos de alimentos: Fecha Nº Historia Señale, ¿Cuántas veces de los 7 días de la semana consume usted los siguientes alimentos? - Leche - Queso - Yogurt - Vegetales - Frutas - Cereales (desayuno) - Pan - Pasta - Arepa - Tubérculos (ocumo, Ñame, Batata) - Yuca - Papa - Leguminosas - Arroz - Carne de Res - Pollo - Pescado - Embutidos - Carne de Cerdo - Frituras - Mayonesa - Margarina - Mantequilla - Dulces - Refrescos En la siguiente sección señale cuántas veces de los 7 días de la semana consume o no lo siguiente - Café - Té - Medicamentos - Alcohol CASOS DE USO: CU.21, CU.22, CU.23 * Datos de comidas: Fecha Nº Historia Señale, ¿Dónde acostumbra hacer usted las siguientes comidas?: - Lugar del Desayuno - Lugar del Almuerzo - Lugar de la Cena - Lugar de la(s) Merienda(s): 1. _______________ 2. _______________ 3. _______________ CASOS DE USO: CU.24, CU.25, CU.26 * Datos de actividad física: N° Historia Fecha Actividad: Fecha (día, mes, año) en que practica la actividad Nombre de la Actividad(es): enumere la actividad física que realiza en la semana ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Número de Días de la semana en que practica la(s) actividad(es) Tiempo en horas y minutos de actividad en cada día de práctica CASOS DE USO: CU.27, CU.28, CU.29, CU.30 * Datos de régimen nutricional: Hipocalórico Hipercalórico Normocalórico Tratamiento Especial Tipo de Régimen Requerimiento Calórico Total (RCT) CASOS DE USO: CU.39, CU.40, CU.41, CU.42 * Datos Antropométricos: (Medidos en primera consulta) N° Historia Fecha Peso Actual: ______________ Talla: ____________________ Circ. Muñeca: _____________ Circ. Brazo: _______________ Diámetro de codo: __________ P. Tríceps: ________________ Otro Pliegue: ______________ IMC: ____________________ Peso Habitual: _____________ Peso Ideal: ________________ Observaciones: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ CASOS DE USO: CU.31, CU.32, CU.33, CU.34 * Cálculo de Requerimiento Calórico: N° Historia Fecha Alimento Intercambio Proteínas Lípidos Carbohidratos D A C M M Leche Vegetales Frutas Pan Carnes Grasas Total CASOS DE USO: CU.35, CU.36, CU.37, CU.38 * Ajuste dietético para mantenimiento: N° Historia Fecha Alimento Intercambio PROT LIP CHO D A C M M *Requerimiento Leche Calórico Vegetales (RCT):________ Frutas *Proteínas Pan (PROT):_______ Carnes *Lípidos (LIP):_ Grasas *Carbohidratos Total (CHO):________ CASOS DE USO: CU.35, CU.36, CU.37, CU.38 Total * Evolución: N° Historia Fecha Evolución Control de Peso Fecha Peso Fecha Peso CASOS DE USO: CU.47, CU.48, CU.49, CU.50, CU.51, CU.52 * Evolución del caso: N° Historia Fecha Observaciones generales del caso: _________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ CASOS DE USO: CU.47, CU.48, CU.49, CU.50, CU.51, CU.52 * Control de medidas antropométricas para pacientes dietoterapéuticos: N° Historia Fecha Fecha Edad Peso Actual Talla Cir. Bra. Izq. D. Húm. Der. Pliegue Triceps I.M.C. Área Grasa Área Magra Perc. A.M. Perc. A.G. Contextura Peso Ideal Peso Meta Contextura Peso Ideal Peso Meta Req. Cal. Tipo de Dieta Dx. Nutricional CASOS DE USO: CU.31, CU.32, CU.33, CU.34