MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL DIRECCIÓN GENERAL DE REGULACIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL DE LA SALUD GUATEMALA, CENTRO AMÉRICA DRCA-RM Ver. 3 18/06/15 Solicitud de Reconocimiento Mutuo de Registro Sanitario de Alimentos de productos fabricados y registrados en El Salvador, Honduras, Nicaragua o Costa Rica Página 1 de 1 (Llenar a maquina y sin tachones o borrones el presente formulario) 1. TIPO RECONOCIMIENTO Primer Reconocimiento 2. NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL SOLICITANTE Renovación 3. PRODUCTO A RECONOCER 3.1 CERTIFICADO DE LIBRE VENTA (CLV) No: 3.2 No DE REGISTRO SANITARIO DEL PAIS DE ORIGEN: 3.3 NOMBRE DEL PRODUCTO: 3.4 MARCA: 3.5 PAIS DE ORIGEN: 3.6 FECHA DE VENCIMIENTO DEL REGISTRO 3.7 NOMBRE DEL FABRICANTE: 4. DATOS DE EMPRESAS DISTRIBUIDORAS No NIT Nombre FIRMA DEL RESPONSABLE DEL RECONOCIMIENTO: Dirección Teléfonos Correo Electrónico SELLO DEL RESPONSABLE DEL RECONOCIMIENTO: Representante Legal MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL DIRECCIÓN GENERAL DE REGULACIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL DE LA SALUD GUATEMALA, CENTRO AMÉRICA DRCA-RM Ver. 3 18/06/15 Solicitud de Reconocimiento Mutuo de Registro Sanitario de Alimentos de productos fabricados y registrados en El Salvador, Honduras, Nicaragua o Costa Rica Página 1 de 1 (Llenar a maquina y sin tachones o borrones el presente formulario) REQUISITOS: 1. Formulario de solicitud lleno. 2. Certificado de Libre Venta (CLV) emitido por el país de origen (original y copia simple). 3. Recibo de pago del Arancel de Vigilancia por Reconocimiento Mutuo de Registro Sanitario (Q 1,650.00 por cada producto). En el caso de que un CLV ampare a varios productos que se vayan a reconocer, se llenará una solicitud por cada producto colocando en uno de ellos el CLV original y 1 copia simple, en las demás solicitudes 2 copias simples. En caso de no presentar CLV original, deberá adjuntar 2 copias autenticadas del mismo, resaltando en cada fotocopia del CLV el producto del que se solicita el Reconocimiento Mutuo en el folder respectivo. Presentar sus documentos en folder color manila tamaño carta con gancho, uno por cada solicitud. 4. Fotocopia de la Licencia Sanitaria del Distribuidor. CASOS DE APLICACIÓN: 1 Fabricante con varios distribuidores: Los Registros del fabricante son reconocidos para los distribuidores que declare en la solicitud el fabricante. 1 Distribuidor que desea ingresar a Guatemala por su cuenta: Deberá reconocer el producto a nombre de su empresa. * Colocar en el inciso 4. DATOS DE EMPRESAS DISTRIBUIDORAS, los datos de la empresa distribuidora (no se permite el nombre del representante legal o persona individual).