19435

9
Número
2
año
2010
volumen
Editorial
Prof. Dr. Eduardo Savio Larriera
Enfermedades infectocontagiosas
en relación al cambio climático.
Análisis, evaluación y gestión de riesgos
naturales en Uruguay
Dres. J. Prieto, V. Píriz
32
Enfermedad febril exantémica:
riesgo de brote de sarampión
Dra. S. Frola, L. Vozza, A. Mínguez
36
Prevención de complicaciones
vinculadas al papiloma virus
humano en el sexo masculino. ¿Cuál es
la evidencia actual?
Dra. Z. Arteta
44
TBC en los trabajadores de la salud
Dres. D. Paciel, J. Medina
47
9na Jornada de Antimicrobianos
Dr. J. Medina
51
Caso Clínico 1. Respuesta
55
Caso Clínico 2. Viñeta
56
XV Congreso Panamericano
de Infectología
58
Terminamos el año con la desactivación
del alerta pandémica de A H1N1 2009, primera pandemia de influenza del siglo XXI,
de la cual muchas lecciones fueron aprendidas local e internacionalmente y contribuirán
a la prevención de las enfermedades transmisibles por vía aérea y por contacto. También
finalizamos un año más sin la aparición de
casos de dengue autóctono en el país, alerta siempre vigente en los dos últimos años.
En otros campos, las bacterias multirresistentes sí generaron preocupación y problemas
en algunos pacientes hospitalizados y cada
vez más los infectólogos debemos compenetrarnos con el manejo de esas infecciones,
sus opciones terapéuticas e incorporar los
criterios de parámetros faramacodinámicos/
farmacocinéticos (PK/PD) para manejarlas.
En eso estamos, y criterios sobre PK/PD
fueron incluidos en la 9ª Jornada de Antimicrobianos que organiza anualmente la
Cátedra, cada vez con más público, más diversificado y con respuestas a las necesidades
del auditorio que se suma año a año.
Varios asuntos de interés se concentran
en este número de la Carta. Los Dres J. Prieto
y V. Píriz incursionan en el cambio climático y
su vínculo con las enfermedades infectocontagiosas, focalizando la gestión de riesgos
naturales en el Uruguay.
La Dra. Soledad Frola y sus colaboradores (pasante por la Cátedra de Enfermedades
Infecciosas en usufructo de una Beca API y
técnica del l Hospital de la Misericordia en
Córdoba, RA), refiere el estado actual de
sarampión en el mundo, poblaciones susceptibles, clínica y formas de presentación
en distintos grupos poblacionales, así co-
Cátedra de Enfermedades Infecciosas
Dr. Eduardo Savio Larriera, Profesor Director | Profesor Adjunto Dr. Julio Medina
Profesora Adjunta Dra. Mariela Breijo | Docente Calificada Honoraria Dra. Susana
© Cátedra de Enfermedades Infecciosas
Montevideo, noviembre 2010
Cabrera | Asistente Dra. Zaida Arteta | Asistente Dra. Daniela Paciel. Residentes:
Dres. Virginia Antelo y Gabriel Gonzáles. Sra. Valeria Tejera, Sec. Administrativa
mo la expansión de la enfermedad con
epicentro en Sudáfrica durante la Copa Mundial FIFA 2010, finalizada en
julio de este año. Aborda también mecanismos de prevención y aporta una
interesante y actualizada bibliografía
para profundizar más algunos conceptos.
Como elemento para el conocimiento, la discusión y búsqueda de nuevas
evidencias, la Dra. Z. Arteta hace un
artículo sobre el papiloma virus humano (HPV), lesiones por él inducidas y la
importancia que la vacuna anti–HPV,
originalmente focalizada en la prevencion de cáncer de cuello uterino, que
puede tener lugar en poblaciones de género masculino para la prevención de
algunas lesiones.
La Dra. D. Paciel y el Dr. J. Medina
aportan su artículo sobre tuberculosis, enfermedad siempre vigente y sobre
la que se presta atención al riesgo que
tienen los trabajadores de la salud de
adquirir esta enfermedad.
El Dr. J. Medina, Coordinador de
la 9ª Jornada de Antimicrobianos, re-
sume su desarrollo: tuvo capacidad
completa (120 asistentes) incluyendo
a infectólogos, microbiólogos, laboratoristas, internistas, intensivistas,
enfermería, especialistas quirúrgicos y
en esta edición se fueron incorporando
algunos estudiantes, señal que ya desde
el pregrado hay un núcleo de personas
interesadas en saber más y capacitarse
en infectología.
Todos los docentes de la Cátedra
participamos, junto a colegas de Microbiología en las actividades docentes.
Se destaca el abordaje de los mecanismos de resistencia a los bacilos
gramnegativos multirresistentes y pan–
resistentes, características de algunos
aislamientos clínicos en el país, tratamientos disponibles y la incorporacion
de conceptos sobre PK/PD para un adecuado uso de ATB como forma de hacer
que infecciones de muy difícil manejo
puedan ser mejor solucionadas, elemento esencial al mejorar la calidad de vida
de las personas, devolverles el estado
de salud y disminuir en algo los costos
asistenciales por estas infecciones.
En la habitual sección “Eventos en
Infectología”, en esta oportunidad nos
centramos solamente en uno, el XV
Congreso Panamericano de Infectología a efectuarse en Punta del Este del 7
al 11 de abril de 2011.
El 7 de abril de cada año se celebra el día Mundial de la Salud y en las
dependencias de la OPS en Washington, la Directora de la Organización,
en presencia de los Ministros de Salud de las Américas y el Caribe y otras
autoridades, da su mensaje sobre la linea temáticade ese año. En 2011, la
Dra. Mirta Roses Periago, Directora OPS, eligió emitir su mensaje desde
la Ceremonia de Apertura del XV Panamericano en Punta del Este, lo cual
debe ser considerado un honor para el
país y la infectología nacional.
Los infectólogos iberoamericanos
se darán cita en Punta del Este, del 7
al 11 de abril de 2011, y esperamos
contar con usted, cualquiera sea su especialidad y área de interés, ya que la
infectología es transversal y se vincula a
todas las áreas médicas.
Prof. Dr. Eduardo Savio Larriera
Organiza:
Asociación Panamericana de Infectología en asociación con Sociedad Iberoamericana de Infectología (SIAI)
y Sociedad de Infectología Clínica del Uruguay (SICU)
Conrad Resort & Casino. Punta del Este, 7 a 11 de abril de 2011
Información, inscripciones: www.apiuruguay.com
Enfermedades infectocontagiosas en relación al cambio climático | Dres. Jimena Prieto, Víctor Píriz
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–60
Enfermedades infectocontagiosas
en relación al cambio climático.
Análisis, evaluación y gestión de
riesgos naturales en Uruguay
Dres. Jimena Prieto1, Víctor Píriz2
1. Asistente de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas. (UdelaR)
2.Internista y Especialista en Gestión en Servicios de Salud
Existen pruebas abrumadoras a nivel
mundial de que la actividad humana
está provocando cambios en el clima
que determinan consecuencias para la
salud. Los cambios climáticos ocurridos en el siglo XX y el inicio del siglo
XXI son una amenaza emergente para la salud, modificando la forma en la
que debemos protegernos. La variabilidad climática provoca morbimortalidad
creciente debida a los desastres naturales (inundaciones, sequias, olas de calor,
etc.). Muchas enfermedades son sensibles a los cambios de temperatura y las
precipitaciones: entre ellas figuran enfermedades comunes transmitidas por
vectores, tales como hepatitis, dengue,
paludismo.
Uruguay, según la OMS, al igual que
otros países emergentes es más susceptible a dichos cambios, especialmente
las zonas costeras densamente pobladas, estados insulares, alta montaña y
zonas áridas.1 Por fortuna, gran parte de los riesgos sanitarios se pueden
evitar gestionando el riesgo, es decir
realizando intervenciones y programas
sanitarios con acciones para fortalecer
los sistemas de salud y promover actividades dirigidas al desarrollo sustentable,
que puedan contribuir a minimizar el
riesgo provocado por el cambio en el
clima.
Cada país debe contar con planes
activos y de larga data para evaluar
dichos cambios y al mismo tiempo
generar datos científicos, creando capacidades internas y ejecutando proyectos
que fortalezcan la respuesta del sistema
al cambio climático, tratando de que
la salud de la población sea debidamente considerada en las decisiones
adoptadas por otros sectores, como por
ejemplo el energético y el transporte de
cada país.
Gestión integral del riesgo
Las pérdidas que ocasionan los desastres acarrean graves consecuencias para
la supervivencia, dignidad y medios de
vida de los seres humanos. La gestión
integral del riesgo (GIRO) observa el problema desde sus múltiples aristas y se
basa en tres puntos fundamentales.
En primera instancia: el dominio del
riesgo, nos referimos a la gestión de la
vulnerabilidad poblacional y de las estructuras sanitarias y civiles disponibles,
previniendo y coordinado actividades
macro que permitan políticas sanitarias
dirigidas al tema. En segundo lugar la intervención en el momento de la crisis y
por su importancia el intento de control
del lugar o lugares donde sucede el hecho. Para ello, los actores locales tienen
fundamental importancia, tanto públicos como privados, etc. Es en este punto
que basaremos nuestro artículo.
Por último, la fase de recuperación
post desastre, fortaleciendo mecanismos y proponiendo estrategias luego
de lo observado para evitar situaciones similares en el futuro. La conferencia
mundial sobre la reducción de los desastres realizada en Hyogo, Japón, en
2005, generó un marco de acción para la
década hasta 2015, pautando las estra-
tegias internacionales para la reducción
de desastres e intentando aumentar la
resiliencia de las naciones y las comunidades ante las mismas.2 Dirigidos a
avanzar en la generación de capacidades es que realizamos este articulo,
entendiendo que los médicos y especialmente los infectólogos nacionales
tienen gran importancia como actores
sociales en transmitir efectivamente el
conocimiento que permita que se diversifique el tema en forma sustentable.
Uruguay debe fortalecerse permitiendo
una gestión integrada entre la población y el medio ambiente, con énfasis en
el desarrollo.
Es necesario ayudar a extender los
conceptos particulares de la especialidad en el tema y las medidas dirigidas a
mitigar los riesgos. Las enfermedades infectocontagiosas en relación a cambios
climáticos han llegado para quedarse y
es necesario ingresarlo dentro nuestro
registro diario. Se entiende por vulnerabilidad a “las condiciones determinadas
por factores o procesos físicos, sociales,
económicos y ambientales que aumenten
la susceptibilidad y exposición de una comunidad al impacto de amenazas” EIRD
de las Naciones Unidas, Ginebra, 2004.
Otra definición importante es la de amenaza (hazard en inglés): se entiende un
“evento físico potencialmente perjudicial, fenómeno o actividad humana que
puede causar perdida de vidas lesiones,
daños materiales, graves perturbaciones
de la vida social y económica o degradación ambiental”. EIRD de las Naciones
Unidas, Ginebra, 2004.
32
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
En Uruguay existe una oficina
nacional que tiene como función coordinar actividades para la reducción
del impacto de los desastres. Esta oficina desarrolla el enfoque estratégico
y sistemático de la reducción de la vulnerabilidad. En los últimos años varios
proyectos fueron implementados en
Uruguay en el marco del abordaje de
la temática de riesgo, prevención y recuperación. En el año 2007 se plantea
la generación de marcos integrales para la valoración de los daños ocurridos
por las inundaciones, valorando impactos directos e indirectos surgidos de las
mismas: estos mecanismos fueron los
primeros en generar lecciones nacionales aprendidas en cuanto a mecanismos
y procedimientos. El Poder Ejecutivo
aprobó el 25 de octubre de 2009 la Ley
que consagra el Sistema Nacional de
Emergencias, sistema público de carácter permanente, con la finalidad de la
protección de personas, bienes y medio
ambiente ante un acontecimiento eventual real de situación de desastre,3 al
articular, integrar y garantizar el manejo
oportuno de recursos humanos, técnicos, administrativos y económicos en
forma eficiente para la rehabilitación,
prevención, atención y mitigación.
Por último, la gestión del riesgo
en Uruguay consolida en la actualidad
desde una perspectiva territorial, los comités departamentales de Emergencias
y los centros coordinadores, fortaleciendo los actores locales relevantes: es aquí
donde el especialista (infectólogos en
cada departamento) tiene su marco de
acción.
Métodos de seguimiento y
evaluación
Frente a una serie de desastres como
sequías, tormentas, inundaciones e incendios, Uruguay ha creado mediante
el decreto 238/009 el Sistema Nacional de Respuesta al Cambio Climático
generando un plan por sectores para
responder a la problemática, incluyendo un fuerte componente de gestión,
abordado en forma efectiva y global.
Este sistema contribuye a reducir riesgos en las actividades de desarrollo, el
seguimiento y reporte de enfermedades transmitidas en dichos eventos y
el establecimiento de medidas de prevención, es fundamental. El aumento de
la incidencia de ciertas enfermedades
infecto–contagiosas es claro, teniendo
como consecuencia fundamental el aumento de la morbi–mortalidad y las
consiguientes consecuencias socio–
económicas.
En 2007 el MSP advirtió sobre la
mayor vulnerabilidad que existía de adquirir enfermedades transmisibles de
importancia sanitaria como consecuencia de las inundaciones registradas en
determinadas zonas de nuestro país.
Particularmente en Rio Negro, donde
hubo 10.299 evacuados. En los años
subsiguientes las inundaciones en
2008 y 2009 dejaron un total de 12.500
evacuados, en Artigas, Salto y Colonia. Este fenómeno climático, favoreció
la presencia de ciertas enfermedades
tales como fiebre tifoidea, enfermedades transmitidas por alimentos, por
vectores, diarreas, afecciones de piel,
leptospirosis y hepatitis A.4
Debido a la situación epidemiológica de Uruguay y a su especial gravedad
potencial, se enfatizó en la importancia de la leptospirosis y de la hepatitis A.
Mencionaremos el dengue como fenómeno presente en la región, pero hasta
la fecha no hubo casos nativos en Uruguay.
Enfermedades infectocontagiosas en relación al cambio climático | Dres. Jimena Prieto, Víctor Píriz
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–60
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Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
Enfermedades infectocontagiosas en relación al cambio climático | Dres. Jimena Prieto, Víctor Píriz
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–60
Leptospirosis
Epidemiológicamente, la leptospirosis
es una enfermedad difícil de controlar porque el microorganismo que la
produce se puede albergar y expulsar
en la orina de muchos animales, perpetuándose entre ellos el estado de
portador. 2,3
Las medidas de prevención a instaurar, a nivel individual, son: educar
a la población respecto a los modos
de transmisión y a la necesidad de evitar sumergirse en aguas que puedan
estar contaminadas, siendo fundamental el uso de protección adecuada de
los trabajadores en riesgo ocupacional,
enfatizar en el control de roedores en
domicilio y peri domicilio.
A nivel comunitario: identificar
áreas o suelos contaminados y, de ser
posible, drenaje de las aguas; segregar a
los animales domésticos infectados. 5 De
presentarse un brote comunitario evaluar la posibilidad de quimioprofilaxis,
que se realiza en base a doxiciclina.6
La vacunación no se justifica en forma masiva en los seres humanos, sólo
en personas expuestas como veterinarios y cuidadores de animales.
La vacunación del personal en ries-
go contra los serovares que afectan la
región es una medida que puede eventualmente considerarse. Requiere definir
los serotipos que producen enfermedad en el lugar (más allá de los datos
serológicos) y disponer de preparados
inmunizantes apropiados. Se utiliza en
Cuba una vacuna inactivada preparada
con los serovares prevalentes.5,7
La vacunación en animales tiene el
inconveniente que previene la enfermedad, pero no el estado de portador
en la orina.
Hepatitis A
Se la considera un problema sanitario mayor tanto en países desarrollados
como en vías de desarrollo, y cuya incidencia está estrechamente ligada a las
condiciones educacionales, sanitarias y
socioeconómicas.4 Los brotes por fuente común se originan por lo regular por
el consumo de agua ó alimentos contaminados por manipuladores infectados,
incluidos los comestibles crudos o que
fueron manipulados después de su cocción.
En el caso de las inundaciones el
desborde de los pozos negros contamina el ambiente en general, incluidas las
verduras y hortalizas rastreras, lo cual
constituye un aumento del riesgo.
Medidas de prevención y control
Generales: la higiene de manos, la eliminación sanitaria de excretas y lavado
de frutas y verduras.
Medidas del caso
Aislamiento entérico, no hay tratamiento específico. En cuanto a las medida a
instaurar de los contactos:
–Gammaglobulina a los contactos
menores de 5 años y embarazadas dentro de las dos semanas de
diagnóstico (0,02–0,04 ml/kg por
vía i.m.).
–En caso de epidemia o brote, vacunación de menores de 5 años y
embarazadas.
No hay evidencia que recomiende
la vacunación a toda la población
aun en situación de riesgo como
una inundación.4,8
Dengue
Es una enfermedad vírica transmitida por artrópodos, con gran potencial
epidémico, que constituye un serio problema de salud pública especialmente
34
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
en zonas tropicales y subtropicales,
donde las condiciones ambientales favorecen el desarrollo y la proliferación
del vector.6 Es de importancia para Uruguay dado que es un problema presente
en la región y en los países limítrofes;
hasta el momento no se han descrito casos de dengue autóctono; no hay
evidencia que pruebe de manera certera que la presencia de inundaciones en
países de la región pueda ser un factor
favorecedor para que en Uruguay aparezcan los primeros casos de dengue
autóctono.9
•
•
•
aguas, fundamentalmente durante
las noches.
Si tiene animales domésticos, ponerlos a resguardo antes de la
llegada de una lluvia intensa o temporal, no durante el episodio.
Con frecuencia revisar el estado
de los techos, bajadas de agua y
desagües cercanos a las viviendas.
Retirar cualquier objeto que pueda
ser arrastrado por la riada.
Enseñar en domicilio y planes escolares a responder con normas de
conducta pautadas y a asumir una
actitud que proteja su integridad.
milia en albergues temporales creados
para tal fin.
No utilizar colchones que se mojaron en las inundaciones, aun cuando
estén secos.
Intentar reiniciar las actividades de
rutina tan pronto como sea posible,
evitando así otra de las importantes
morbilidades de las catástrofes, que son
los aspectos psicológicos.
Bibliografía
1
www. who.org
2
Conclusión
Al brindar apoyo técnico a los distintos actores en lo local, departamental
y nacional, podremos mejorar las actividades dirigidas a gestionar el riesgo.
En nuestro país, las inundaciones son
el evento adverso de mayor magnitud
y recurrencia que provocan situaciones
de emergencia.
Es tarea de todos los actores sociales reducir los impactos negativos
de este fenómeno, conociendo las normas de prevención y autoprotección. En
Uruguay, por lo general, las inundaciones no se producen rápidamente, por lo
tanto es posible reducir daños y evitar
pérdidas humanas y materiales al evitar, mediante la GIRO, el afincamiento
en áreas inundables, contando cada departamento con información especifica
sobre estas áreas.
Qué hacer antes de la
emergencias
•
•
Limpiar periódicamente basurales,
arbustos y desechos sólidos en cursos de agua (fundamentalmente si
son cañadas o cunetas) cercanos al
lugar de afincamiento humano. No
arrojar basura o escombros a los
cauces de cursos de agua de la zonas cercanas. Establecer un plan
de seguridad familiar, que incluya
un plano de su casa, señalando llave general de luz, llaves de paso de
agua, sitios más seguros y los más
peligrosos de la vivienda.
Si se encuentra acampando en zonas no autorizadas o lugares que
desconoce, no estacionar ni permanecer en curces secos, ni a la orilla
de ríos: esto evitará ser sorprendido por una eventual subida de las
Qué hacer durante la
inundación
Tratar de enseñar a conservar la calma,
evitando los rumores y el manejo de
información erróneos. Es importante
transmitir la importancia de mantenerse informado de los reportes oficiales a
través de los medios de comunicación
y de seguir los consejos y las instrucciones del personal autorizado. El desalojo
de los lugares es importante que se
realice cuando lo soliciten, pues seguramente más tarde será dificultoso.
El agua de aljibes o pozos suele contaminarse con facilidad, no consumirlas
hasta que se garantice su potabilización. Es importante enseñar que se evite
el cruce o la circulación sobre rutas o
caminos inundados, pues podría ser
arrastrado por las corrientes y riadas.
Si la vivienda comienza a inundarse
enseñar a abandonarla lo antes posible,
cerrando las llaves de agua, electricidad y gas. Y si se encuentra en el campo,
deben alejarse de los cauces de agua y
zonas bajas, ubicándose en zonas elevadas pero que no impidan quedar
aislados.
Manuales OMS: Desastres Naturales. 2010. En
Conferencia Mundial sobre la Reducción de los
Desastres Marco de Acción de Hyogo para 2050
– 2015. Aumento de la resiliencia de las naciones
y las comunidades ante los desastres, Kobe, Hyogo, Japón. 2005 (www.unisdr.org)
3Ley Nacional 18.621 de Creación del Sistema Nacional de Emergencia
4
Cambio climático III Cumbre Mundial de Regiones, “ Vulnerabilidad social, impacto del cambio
climático en la salud humana” Abril 2010 en epidemiología www.msp.gub.uy
5Guías de vigilancia epidemiología 2006 en www.
msp.gub.uy.
6
Beneson, Abram. Manual para el control de las
7
Del Monte A,”Leptospirosis” en www.higiene.
Enfermedades infectocontagiosas en relación al cambio climático | Dres. Jimena Prieto, Víctor Píriz
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–60
enfermedades transmisibles.OPS,1997,294 – 297.
edu.uy. Instituto de Higiene, Departamento de
Bacteriología y Virología.
8
Hepatitis A en http://www.who.int/emc año
2000.
9
A. Alfaro en Presentación de Dengue 2010. En en
www.msp.gub.uy
Luego de la emergencia
Si las personas se encuentran en un
lugar aislado, enseñar el uso restringido de las reservas de agua potable y
alimentos. No retornar a los hogares,
lugares de trabajo, centros educativos,
hasta que las autoridades calificadas lo
autoricen. Estos lugares podrían no estar en buenas condiciones sanitarias y
edilicias.
Desinfectar la vivienda en el reingreso. Si la vivienda se ha vuelto
inhabitable, es importante enseñar a la
búsqueda de ayuda para ubicar a la fa-
35
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
Enfermedad febril exantémica: riesgo de brote de sarampión | Dres. Soledad Frola, Lola Vozza, Ángel Minguez
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–60
Enfermedad febril exantémica:
riesgo de brote de sarampión
Dres. Soledad Frola1, Lola Vozza2, Ángel Minguez3
1. Residente de Infectología. Hospital Nuestra Señora de la Misericordia. Ex Pasante Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Universidad de la República
2. Infectóloga Pediatra, Servicio de Infectología. Hospital Nuestra Señora de la Misericordia
3. Jefe de Servicio de Infectología. Hospital Nuestra Señora de la Misericordia. Córdoba, Argentina
El sarampión es una antigua enfermedad viral, enantemo–exantémica de alta
contagiosidad, referida en la literatura
médica desde el siglo VII DC.
Aún en nuestros tiempos existe
una falsa imagen de benignidad de esta enfermedad en la cultura popular
y a pesar de que hace más de 40 años
que se cuenta con una vacuna segura,
eficaz y de relativo bajo costo, el sarampión sigue siendo la principal causa de
mortalidad en la niñez por enfermedad
inmunoprevenible.1, 2
Actualmente la región de América
Latina se encuentra en alerta sanitaria
a partir de la importación de casos recientes de sarampión, provenientes del
continente africano y documentados en
los meses de julio–agosto de 2010.
Antecedentes
En el mundo
El sarampión es una enfermedad de
alta prevalencia mundial, con riesgo potencial de producir discapacidad
permanente y óbito, así como también
agravar cuadros de neumonía, diarrea y
desnutrición en lactantes y niños de los
países en vías de desarrollo.2
En el año 2008 se registraron
164.000 muertes por sarampión en todo
el mundo, es decir cerca de 450 muertes
por día y 18 muertes por hora.
Desde le introducción de la vacuna
contra el sarampión se logró una reducción de 78% en la mortalidad mundial
por esta causa entre 2000 y 2008, con
beneficios evidentes en las Regiones de
África y el Mediterráneo Oriental. 3, 4
Región de las Américas
En el curso de la implementación de estrategias de eliminación del sarampión
en las Américas, se han logrado mejorías
36
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
en las coberturas vacunales, lo que ha
llevado a una dramática disminución en
el número de casos reportados, y finalmente a la interrupción de la circulación
endémica del virus en el año 2002.5, 6 Figura 1.
A partir de 2003, se han registrado
cifras históricamente bajas de casos de
sarampión importados y asociados a la
importación en las Américas.7
África
El sarampión sigue siendo frecuente
en muchos países en desarrollo, sobre
todo en África, Asia y el Mediterráneo
Oriental. Cada año hay más de 20 millones de personas afectadas. La mayoría
de las muertes se registran en países
con bajos ingresos Per cápita e infraestructura sanitaria deficiente. 3
África está experimentando brotes
importantes en los últimos años y más
de 1.400 personas, en su mayoría niños,
murieron en lo que va de 2010. Los expertos en salud señalan que el elevado
éxito de las campañas de vacunación
en la última década y la reducción en
las tasas de muerte, generaron niveles
peligrosos de autocomplacencia en algunos países, lo que provocó desvíos
en las políticas de salud y por ende en
los fondos para combatir el sarampión.
La reducción de la vigilancia y de la cobertura vacunal, no se limita solamente
a África, ya que han reaparecido brotes en Estados Unidos, Gran Bretaña y
otras naciones desarrolladas, relacionados también a las sospechas infundadas
de posibles efectos adversos de las vacunas.8
Desde enero de 2009, Sudáfrica
reportó 9101 casos confirmados de sarampión, por lo cual la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) difundió una nota de prensa el 9 de julio de
2010, solicitando a los países de la Región de las Américas permanecer en
alerta para detectar cuadros compatibles con sarampión y rubéola en los
viajeros que retornaran a sus países luego de haber ido a la Copa Mundial de
Fútbol Sudáfrica 2010.9
Las sedes oficiales del evento, se
encontraban localizadas en Ciudad del
Cabo, Johannesburgo, Port Elizabeth
y Pretoria, entre otras; todas ciudades
próximas a las regiones más afectadas
por el brote de sarampión como Gauteng (n= 4,570), KwaZulu–Natal (n=
1,092) y Cabo Occidental (n= 878). Los
ocho equipos que representaron a las
Américas jugaron en al menos dos de
las ciudades mencionadas, y se estima
que cerca de 30.000 argentinos viajaron
a Sudáfrica en junio del corriente año.10
Argentina
El virus del sarampión circuló libremente en Argentina hasta 1971 (etapa
prevacunal), provocando epidemias
que afectaban a unas 70.000 personas
por año. En ese año se introdujo la vacuna antisarampionosa (etapa vacunal)
lográndose un cierto control de la enfermedad con una reducción importante
en el número de casos y mayor tiempo,
de 5 a 7 años, entre las epidemias (etapa de control). La última epidemia en
la comunidad se registró en 1997–1998
y desde el año 2000 a la fecha no se habían registrado casos confirmados de
sarampión autóctonos (etapa de eliminación/erradicación. 2,11
El 6 de agosto de 2010, el Ministerio
de Salud de la Nación recibió la notificación de tres casos sospechosos. El 18 de
agosto, los laboratorios nacionales de
referencia confirmaron el diagnóstico
de sarampión en los casos mencionados. Se trataba de un adulto, residente
en provincia de Buenos Aires, su hijo de
15 meses sin adecuada cobertura vacunal y un adolescente de 16 años.11
Caso 1: paciente de sexo masculino, de
31 años de edad, que regresa de Sudáfrica el día 14 de julio de 2010. El 19 de
julio comienza con fiebre y síntomas
gripales, por lo que consulta en centro
de atención privado, donde se le indica tratamiento antiviral (oseltamivir)
y antibióticos. El 22 de julio se agrega
exantema, malestar general y vómitos,
consultando nuevamente y quedando internado por deshidratación. Se
le realizan estudios complementarios, resultando el hisopado de fauces y
pruebas serológicas IgM e IgG positivas
para sarampión. Es dado de alta el 25
de julio, con evolución favorable. Cursó
internación en habitación individual, recibiendo visita de familiares durante la
misma, y habiendo permanecido en su
casa desde 4 días antes hasta 4 días después del exantema.
Caso 2: niño de 15 meses de edad (hijo del Caso 1), sin vacunación triple viral
(parotiditis/rubéola/sarampión) correspondiente al año de vida, no asistente
a guardería; que comienza el 31 de julio de 2010, con fiebre y decaimiento.
A las 24 horas se agrega conjuntivitis y
cuadro catarral de vía aérea superior,
apareciendo el exantema característico 3 días más tarde. Consulta en centro
privado donde se le solicita serología (Ig
M) que resulta positiva para sarampión.
Se investigaron todos los contactos familiares que visitaron al niño y su padre
en el período mencionado.
Caso 3: adolescente de 16 años de edad,
que regresa de Sudáfrica el 22 de julio de 2010. El 31 de julio comienza con
malestar general, agregándose fiebre
y rash 4 días después. Según referencia
verbal poseía 2 dosis de vacuna antisarampionosa a lo largo de su vida, dato
que no pudo constatarse en carnet vacunal; mientras que sus convivientes (2
adultos y una niña de 4 años) se encontraban inmunizados adecuadamente.
De la investigación epidemiológica
surge un nuevo caso sospechoso, una
niña de 10 años de edad, familiar directo de uno de los casos índice, en la cual
posteriormente, también se confirma
sarampión.
Tras la aparición de los primeros casos en Buenos Aires relacionados a la
importación, las autoridades emitieron
los alertas epidemiológicos correspondientes y se continuaron estudiando
posibles casos sospechosos en las provincias de San Juan, La Rioja, Entre Ríos,
Santa Fe y La Pampa.11,12 Según datos
recientes de la OPS, hasta la Semana
Epidemiológica 36 (18/09/10) Argentina
reportó 17 casos confirmados por los laboratorios nacionales de referencia.13
Enfermedad febril exantémica: riesgo de brote de sarampión | Dres. Soledad Frola, Lola Vozza, Ángel Minguez
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–60
Brasil
Un escenario similar se observó en Brasil, el 28 de julio de 2010, la Agencia
Nacional de Vigilancia Sanitaria fue
notificada de tres casos sospechosos
de sarampión en la ciudad de Belén,
estado de Para. Dos de los 3 casos sospechosos fueron confirmados por el
Laboratorio Nacional de Referencia para Sarampión. El genotipo identificado
fue el D4, demostrando una compatibilidad de 99% en su secuencia molecular
con el genotipo que circula en Inglaterra, Francia, Holanda e Italia. Los dos
casos confirmados han sido clasifica-
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dos como asociados a la importación. El
tercer caso es probable que sea clasificado por nexo epidemiológico, debido
a que no se pudo obtener muestra para aislamiento viral.14 Actualmente y
según datos de la OPS, hasta la Semana
Epidemiológica 36 (18/09/10) Brasil ha
reportado 14 casos de sarampión confirmados por laboratorio.13 Ver figura 2.
Uruguay
El sarampión se presentó en Uruguay
desde 1963 a 1982 (etapa prevacunal)
en forma epidémica, observándose brotes importantes de acuerdo al número
de niños susceptibles. Al iniciarse la
vacunación obligatoria en 1982, cambia la presentación de la enfermedad,
registrándose el último brote de sarampión entre fines de 1998 y 1999 con un
total de 34 casos confirmados, correspondiendo el 85% a adultos jóvenes y
siendo un 29%, personal de salud. El
punto de partida de este último brote,
fueron también dos casos importados.
Actualmente, Uruguay se encuentra en
etapa de erradicación del sarampión y
en vigilancia sanitaria continua ante la
alerta de posibles brotes regionales.15
Según datos de la OPS, hasta la Semana
Epidemiológica 36 (18/09/10) se habían
reportado 8 casos sospechosos de sarampión en Uruguay, pero todos ellos
fueron descartados.13
Poblaciones en riesgo de
contraer sarampión
•
Los niños pequeños no vacunados
son quienes corren mayor riesgo
de sufrir el sarampión y sus complicaciones. Sin embargo, puede
infectarse cualquier persona que
no esté inmunizada. Se considera
que los niños menores de 6 meses
probablemente tengan anticuerpos
que han sido transferidos por sus
madres, estos anticuerpos disminuyen progresivamente, a partir del
séptimo mes.11
38
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
•
•
•
Pueden producirse brotes en áreas
con tasas de cobertura de vacunación elevadas. Los períodos de baja
incidencia (efecto de “luna de miel”)
pueden estar seguidos por ciclos de
epidemias periódicas de sarampión,
estos brotes suelen estar ocasionados por el aumento del número de
personas susceptibles al virus del
sarampión, ya sean personas no vacunadas o que se vacunaron pero
no presentan seroconversión (fallo
primario y secundario). En las grandes zonas urbanas, el número de
lactantes y niños susceptibles puede ser suficiente para mantener la
transmisión (alta tasa de natalidad,
hacinamiento y afluencia de niños
susceptibles procedentes de zonas
rurales). 3
Los brotes de sarampión pueden
ser especialmente mortales en países que estén sufriendo desastres
naturales o conflictos. Los servicios
de salud interrumpen la inmunización sistemática y al hacinamiento
de los refugiados y desplazados internos que aumenta el riesgo de
infección. 3
Dado que la vacuna antisaram-
pionosa presenta una efectividad
inferior a 100%, algunas personas
pueden contraer sarampión a pesar
de la vacunación. 3
Los recientes brotes epidémicos de
sarampión en Argentina y Brasil como consecuencia de la importación de
casos resaltan la importancia de implementar medidas de respuestas efectivas
y rápidas para mantener la eliminación
de la enfermedad en las Américas. Conociendo que el fallo primario de la
vacunación es hasta del 10% y el secundario hasta 5%, es esperable que, a pesar
de lograr cifras altas de cobertura vacunal, exista un número sustancial de
adultos y niños susceptibles de enfermarse y sufrir complicaciones por
sarampión, con la reintroducción de la
infección.11
El número de susceptibles al sarampión puede reducirse en un abordaje
integral con la sospecha temprana y la
vigilancia de las enfermedades exantemáticas febriles, que asegure el bloqueo
de los contactos y se realicen acciones
intensivas de vacunación, por lo cual es
importante revisar aspectos epidemiológicos, clínicos y de diagnósticos de
esta enfermedad reemergente.
Sarampión: descripción de
la enfermedad
Epidemiología
Enfermedad febril exantémica: riesgo de brote de sarampión | Dres. Soledad Frola, Lola Vozza, Ángel Minguez
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–60
• Agente infeccioso.
El virus del sarampión, es un virus
ARN que pertenece al género Morbillivirus de la familia Paramyxoviridae.
Se reconocen distintos genotipos
(denominados D3, D4, D6, B3, este
último asociado al brote en Argentina) correspondientes a distintos
virus salvajes, que circulan en el
mundo, por lo que la detección de
un genotipo vírico específico puede indicar el origen de un brote.
Existe un solo tipo antigénico, la vacunación protege contra todos los
genotipos salvajes.1,2,17 Es un virus
sensible a la luz ultravioleta, el calor y el secado. Sobrevive menos de
2 horas en el medio exterior. Normalmente crece en las células de
revestimiento de la faringe y los pulmones. Se trata de una enfermedad
humana que no afecta a los animales. El hombre enfermo es el único
reservorio.1,2,16
• Transmisión
El virus del sarampión es muy contagioso, se propaga por vía aérea
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Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
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(microgotas o macrogotas) o por
contacto directo con objetos recientemente contaminados con
secreciones infectadas, un individuo enfermo contagia desde 4 días
antes hasta 4 días después de la
aparición del exantema, prolongándose durante toda la enfermedad
en pacientes inmunodeprimidos.18
El virus presente en el aire del
medio ambiente interior o sobre superficies contaminadas permanece
infectante 2 a 3 horas. 2
En países donde el sarampión ha
sido prácticamente eliminado, los
casos importados son una importante fuente de infección. La tasa de
ataque secundario en convivientes
y contactos susceptibles es mayor al
90%.1,2,3
• Incubación
El período de incubación es aproximadamente de 10 a 12 días desde la
exposición hasta el inicio de la fiebre (más prolongado en adultos) y
de unos 14 días desde la exposición
hasta el inicio del exantema.1,2,17
• Inmunidad
Antes de que existiera la vacuna
antisarampionosa, la infección era
prácticamente universal. Se cree
que la inmunidad tras la infección
natural dura toda la vida. En la inmunidad adquirida por vacunación,
existen:
– Fallas primarias: la actual vacuna
antisarampionosa a virus vivos súper atenuados tiene una eficacia
del 90 al 95%. Este 5 a 10% de niños
vacunados pero “no inmunizados”
(no elevaron anticuerpos con el primer estímulo antigénico, aunque
cuentan con el antecedente de vacunación) constituye un reservorio
importante que favorece la circulación del virus y en la actualidad, se
considera el factor que más incide
en la aparición de un brote.
– Falla secundaria: pérdida de anticuerpos en alrededor del 10% luego
de 10 a 15 años posvacunación.1, 2, 16
Patogenia
Después de la inoculación, el virus del
sarampión establece una infección localizada en el epitelio respiratorio y
luego se extiende a la región linfática.
En 2 o 3 días, se produce una viremia
primaria, con replicación viral en el sitio
primario y los tejidos del sistema retículoendotelial. Luego, a través de una
viremia secundaria, 5 a 7 días después
del contagio el virus infecta y se replica en la piel, conjuntiva, las vías
respiratorias, y otros órganos distantes. El exantema típico del sarampión
se cree que es debido a la una reacción
de hipersensibilidad mediada por células.2, 16,18
Manifestaciones clínicas
Aunque el sarampión generalmente se
considera una enfermedad pediátrica,
afecta a personas de todas las edades.
Aproximadamente el 25% de los casos
notificados en EUA en el año 2008 fue
en personas mayores de 20 años.18 Se
puede dividir al cuadro clínico típico (Figura 5) en 4 períodos1,2,3,11,16,18:
• Período de incubación: asintomático, con una duración promedio de
10 días, en adultos puede ser más
prolongados. Ocurren en esta etapa
las viremias primarias y secundarias.
• Periodo de invasión o prodrómico o catarral: la duración es de
2 a 4 días. Se caracteriza por inicio brusco de fiebre rápidamente
progresiva alcanzando 39 – 41 ºC,
malestar general, anorexia, conjuntivitis, rinitis y tos seca con disfonía
(triple catarro) faringoamigdalitis
y laringo–traqueobronquitis que
40
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
•
•
se acentúan a lo largo de los días.
Hacia el final de este periodo la
temperatura sube a 40°C y aparecen manchas de Koplik, signo
patognomónico de sarampión, es
un enantema con pequeños grumos
de color gris azulado sobre base eritematosa, en la mucosa yugal a la
altura de los molares, presentes 1
a 2 días antes del inicio del rash y 1
a 2 días después de del mismo, por
lo tanto, no es raro que las manchas de Koplik hayan desaparecido
en el momento en que se sospecha el diagnóstico del sarampión.
En el examen físico se objetivaicropoliadenopatias cervicales o
generalizadas, semiología pulmonar normal o disminución global de
la entrada de aire con roncus dispersos. El compromiso del estado
general es más importante a mayor
edad.
Periodo de estado o exantemático: duración de 3 a 5 días.
Coincidiendo con un nuevo pico febril de 39-41ºC, aparición del
exantema eritemato–máculo–papular morbiliforme que comienza en
la zona retroauricular y en la unión
de la frente con el cuero cabelludo, se extiende a cara y cuello el
primer día, tronco y miembros en
el segundo, con cronología céfalocaudal incluidas palmas y plantas,
completándose en 3 días. Puede ser
confluente, suave al tacto y con vitropresión positiva. Se mantiene la
fiebre y se exacerba la sintomatología prodrómica, presentando una
facies característica «cara sucia»
del sarampionoso (conjuntivitis y rinitis mucopurulenta con exantema
morbiliforme). Por lo general, persiste durante 4 a 5 días. Luego de
generalizarse el exantema, la temperatura cae en lisis. Comienza la
mejoría subjetiva. La persistencia
de la fiebre es indicador de complicaciones.
Período de convalecencia: se prolonga 2 a 4 semanas, en especial en
adolescentes y adultos. La erupción
se desvanece en el orden de aparición y puede descamarse. Al octavo
día del exantema, se encuentran
las manchas ocre o café con leche patognomónicas, permitiendo
el diagnóstico retrospectivo de sa-
Tabla 11.
Métodos diagnósticos y tipos de muestras
Muestra clínica
Momento
Método
Primeros 5–7 días del comienzo
Cultivo
IgM
Sangre periférica tubo con
EDTA 1 ml **
RT-PCR
Sangre en tubo seco
De 7 hasta 30 días del exantema
Aspirado nasofaríngeo
Hasta 48 horas después del
Cultivo
exantema
RT-PCR
Orina
Hasta 7 días después del exantema
LCR
Manifestaciones de encefalitis
postviral
rampión. Puede persistir hiporexia
y astenia psicofísica, más frecuente
en adolescentes y adultos. El curso
de sarampión por lo general dura
7 a 10 días en pacientes sanos. La
tos es una manifestación de traqueobronquitis y suele ser el último
síntoma en resolver.
Formas clínicas atípicas
–
Sarampión modificado. Es una
forma muy leve de sarampión que
puede observarse en personas con
algún grado de inmunidad pasiva
al virus, incluyendo los previamente
vacunados. Se presenta principalmente en lactantes con persistencia
de anticuerpos maternos, pacientes
que recibieron transfusiones en los
últimos 3 meses o personas que han
recibido inmunoglobulinas como
profilaxis o tratamiento supletorio.
El período de incubación puede
ser más prolongado (12 a 15 días)
y los síntomas son variables, pueden estar ausentes manifestaciones
clásicas como periodo prodrómico,
conjuntivitis, manchas de Koplik y el
exantema.2,16,18
– Sarampión atípico. Entidad poco
frecuente, descripta en pacientes
adultos que han recibido la vacuna
de sarampión a virus muertos (1963
– 1965). Posible mecanismo hipersensibilidad al virus del sarampión
en un huésped parcialmente inmunizado.
La presentación del exantema esa
atípica, comenzando en las extremidades con compromiso de palmas y
plantas, progresa de forma ascen-
IgM / IgG por IFI o EIA
Cultivo
RT-PCR
RT-PCR
dente respetando la cara. Puede
ser una exantema hemorrágico, urticariano o vesicular. La afectación
pulmonar es constante y la enfermedad tiende a ser grave con curso
más prolongado que el sarampión
clásico.2,16,18
– Sarampión intra epidémico. Según las descripciones de las últimas
epidemias en Argentina (1984, 1991,
1998) las formas de presentación difieren del sarampión clásico en dos
tipos:
*Inicio brusco con hipertermia y simultáneamente triple catarro
(conjuntival, nasal y faringolaringotraqueobronquial) y las manchas de
Koplik. El exantema aparece en 1 a 2
días y se generaliza en horas.
* Fiebre persistente durante 4 a 7 días
sin foco, seguida de triple catarro,
manchas de Koplik y a las 24 – 48
horas exantema morbiliforme céfalo–caudal.2
– Sarampión en adultos. La incidencia de complicaciones es más
alta cuando el sarampión ocurre
en personas mayores a 20 años.
En una serie de 3.220 jóvenes se
describió que el 30 % desarrolló
sobre infección bacteriana del tracto respiratorio, el 31% hepatitis y
el 3% neumonía con necesidad de
internación.19,16
– Sarampión en el embarazo.
El sarampión durante el embarazo puede ser grave principalmente
debido a neumonía primaria viral,
también se ha asociado con riesgo de aborto espontáneo y parto
prematuro. Al contrario de lo que
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–
sucede con la rubéola, no parece causar anomalías en el feto. El
sarampión perinatal, que tiene su
inicio en los primeros 10 días de vida, se considera adquirido por vía
transplacentaria y tiene una alta
incidencia de neumonía, con la consiguiente letalidad.11,16
Sarampión en pacientes Inmunocomprometidos. El sarampión
en pacientes con deficiencias en
la inmunidad mediada por células presenta un curso prolongado,
severo y a menudo fatal. Los pacientes con infección por VIH,
immunodefciencias congénitas,
o aquellos en tratamiento quimioterapico son especialmente
susceptibles a encefalitis aguda
progresiva y a la neumonitis. Se
han reportado tasas de letalidad
del 70% en pacientes oncológicos y
40% en pacientes infectados por el
VIH. El diagnóstico puede ser difícil
en pacientes sin inmunidad mediada por células, ya que el 25% a 40%
de ellos no desarrollan el exantema
característico.16,18
Evolución
El sarampión suele ser leve o moderadamente grave. Los casos graves son
especialmente frecuentes en niños pequeños desnutridos. En menores de 5
años y adultos de más de 20 años existen más riesgo de sufrir complicaciones
como otitis media (7–9%), neumonía
viral primaria, sobre infección por agentes virales (virus sincicial respiratorio,
adenovirus), o neumonía bacteriana
secundaria (1–6%), ceguera (déficit de
vitamina A, queratitis), diarrea, púrpura trombocitopénico, encefalitis
(1/1.000–2.000 casos), entre otras. Como
complicación a largo plazo, panencefalitis esclerosante subaguda (1/100.000
casos) y muerte. La panencefalitis esclerosante subaguda puede presentarse
desde el primero, hasta el séptimo año
después de la infección, principalmente
cuando ésta afectó menores de 2 años
de edad. La neumonía es más común
en niños y jóvenes y la encefalitis, en los
adolescentes y adultos.1,10 En poblaciones con altos niveles de malnutrición y
falta de atención sanitaria adecuada, el
sarampión puede tener una mortalidad
del 10% de los casos.1,2,3,11
Diagnóstico
El diagnóstico del sarampión se basa en
criterios epidemiológicos, clínicos y serológicos.
Epidemiológico
Antecedente de vacunación (edad y número de dosis), viajes, contacto con caso
confirmado.
Clínico
Caso sospechoso: paciente con fiebre > 38 °C, exantema, o en la que el
profesional de la salud sospeche sarampión.
Caso confirmado: caso sospechoso
con confirmación de laboratorio o
nexo epidemiológico con otro caso
confirmado por laboratorio.
Caso importado: caso confirmado de
sarampión de una persona que viajó a otro país donde circulaba el
virus del sarampión durante el período de posible exposición (7–18
días antes de la aparición de la erupción cutánea).
Confirmación de laboratorio. La infección se puede confirmar si se
demuestra en el paciente una respuesta inmunológica específica
contra el sarampión, o mediante
cultivo y aislamiento del virus en
una muestra clínica. (Tabla 1).
El cultivo, el aislamiento y el análisis genético del virus del sarampión
obtenido durante los brotes pueden
proporcionar información importante
sobre la circulación del virus.
En pacientes con menos de 4 días
de evolución desde el comienzo del
exantema:
• Hisopado nasofaríngeo, faríngeo o
aspirado nasofaríngeo, para estudios virológicos.
• Suero, para estudios serológicos.
• Una muestra de orina (10 a 15 ml),
para estudios virológicos
• LCR, en el caso de manifestaciones
neurológicas.
En pacientes con 4 o más días de
evolución y hasta el día 30 desde el comienzo del exantema: Una muestra de
suero para estudios serológicos.1,2,3,11
Tratamiento
Las complicaciones graves del sarampión pueden evitarse con un
tratamiento de apoyo que garantice
una buena nutrición, una ingesta suficiente de líquidos y el tratamiento de
la deshidratación. Todos los niños de
los países en desarrollo diagnosticados
de sarampión deben recibir dos dosis de suplementos de vitamina A con
un intervalo de 24 horas entre ambas.
Esto puede ayudar a prevenir las lesiones oculares y la ceguera. Además, se
ha demostrado que los suplementos de
vitamina A reducen la mortalidad por
sarampión en un 50%. 3,1
Prevención
Las primeras vacunas antisarampionosas aprobadas en 1963 eran de virus
inactivados (muertos) o atenuados. Estas vacunas ya no se usan. Las vacunas
de virus vivos del sarampión hiperatenuadas se utilizan desde hace 40 años
son seguras, eficaces y de bajo costo
(inmunizar a un niño cuesta menos de
1 Dólar). 3,1 Los esquemas de vacunación deben recomendar que la primera
dosis de vacuna a partir de los 12 meses de edad. Sin embargo, si se produce
una importación o un brote y hay una
proporción importante de casos en
lactantes menores de 9 meses, puede
considerarse temporalmente adelantar
la vacunación regular a los 6 meses. No
obstante, todos los lactantes vacunados
antes de cumplir 1 año deben recibir
otra dosis a los 12 meses.1 La eficacia de
la vacunación administrada luego de los
12–15 meses es de más del 95%. El inicio del efecto se estima en 10–15 días.
El intervalo mínimo entre dosis es de 1
mes.3,15
Recomendaciones ante un
caso sospechoso
Las medidas preventivas se basan,
fundamentalmente en la vacunación
oportuna de la población susceptible.
Realizar acciones de bloqueo a toda
aquella persona de 12 meses a 50 años
que no acredite vacunación y a todo
aquel mayor de esta edad que manifieste no haber padecido la enfermedad.1,
2,11
Control de foco
La vacuna administrada dentro de las
72 horas postexposición brinda protección, ésta es la intervención de elección
para controlar los brotes. No se espera-
42
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
rán los resultados de laboratorio para
efectuar las acciones de bloqueo, que
deberán completarse dentro de las 48
horas.
• Aislamiento estricto del paciente.
• Toma de muestras.
• Iniciar la búsqueda activa y evaluar el estado de vacunación entre
contactos familiares e institucionales (escuelas, guarderías, hospitales,
comunidades cerradas, etcétera).
• Iniciar vacunación de bloqueo.
Los contactos que no presenten carnets se considerarán no vacunados.
Referencias
1.Guía Práctica para la eliminación del sarampión.
2.
Debe administrarse a personas que
tengan más riesgo de complicaciones o muerte dentro del sexto día
del contacto con caso sospechoso, idealmente dentro de las 48 horas.
(embarazadas, menores de 6 meses,
inmunosuprimidos).1,2,11
Debido a que esta patología se encuentra en etapa de eliminación en las
Américas, se requiere reforzar las medidas que permitan establecer posibles
fuentes de contagio y circulación viral.
Claro está que la acumulación de personas susceptibles es el mayor obstáculo
para la eliminación del sarampión, las
políticas en salud deben incrementar
la vigilancia intensificada y asegurar
coberturas vacunales que impidan la
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Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
Prevención de complicaciones vinculadas al papiloma virus humano en el sexo masculino... | Dra. Zaida Arteta
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–60
Prevención de complicaciones
vinculadas al papiloma virus
humano en el sexo masculino
¿Cuál es la evidencia actual?
Dra. Zaida Arteta1
1. Asistente de Cátedra de Enfermedades Infecciosas. UdelaR.
La infección por el virus de papiloma
humano (HPV) es una de las ITS más
comúnmente transmitidas a nivel mundial, por tanto de alta prevalencia y con
demostrada asociación con canceres
epiteliales anogenitales. La prevalencia
varía según sexo, factores de riesgo y región, distintos estudios han mostrado
frecuencias entre 10 a 90 %, teniendo en
cuanta estas variables.1
Existe un creciente interés en comprender y actuar sobre la infección por
HPV en personas de sexo masculino, lo
cual esta plenamente justificado por el
rol del hombre en la transmisión del virus, así como en el reconocimiento del
HPV como agente responsable de lesiones benignas y malignas en distintos
tejidos epiteliales.
En octubre de 2009 la FDA licenció a la vacuna cuatrivalente contra
HPV para ser administrada en personas de sexo masculino entre 9 y 26 años
de edad con el objetivo de prevenir lesiones anogenitales asociadas a HPV,
aunque no es aún recomendada por las
autoridades sanitarias para su uso rutinario. 2
En estudios recientes esta vacuna
mostró eficacia en disminuir la incidencia de HPV relacionada con lesiones
genitales externas en hombres de entre
16 y 26 años (HPV 6, 11, 16, 18). Particularmente la eficacia es clara en la población
de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) dado que la prevalencia de
lesiones pre malignas y malignas que se
observa en este grupo es mayor que en
la población general. Dicha eficacia no
se demuestra en pacientes ya infectados por HPV al momento que la vacuna
es administrada. 3-5
Modelos matemáticos muestran
que la vacunación contra HPV solo a
mujeres no es la más costo efectiva y sugieren que para reducir la incidencia a
nivel poblacional habría que vacunar a
más del 80% de la población. Como en
la población femenina la incidencia de
lesiones malignas es alta, la vacunación
tiene impacto a nivel individual aunque
no se realice de forma extensiva a toda
la población. 2
La vacunación de los adolescentes y
jóvenes varones para ser costo efectiva
a nivel poblacional también debería superar al 80% de la población, de esto se
desprende (una vez demostrada la eficacia) que tiene acción a nivel individual
o en grupos de elevado riesgo previo al
inicio de las relaciones sexuales o antes
de la infección por HPV6, esto conduce a
pensar que se deberá fomentar la vacunación a adolescentes HSH en quienes
tendrá mayor impacto por su beneficio
a largo plazo. 2
Manifestaciones clínicas y
complicaciones asociadas
al HPV
Lesiones benignas
Verrugas genitales, infección de transmisión sexual altamente frecuente, en
EUA se estima 1 millón de nuevos casos anuales. La mayor prevalencia
está en hombres con una edad entre
25 y 29 años, no están asociadas con
mortalidad pero generan molestias y
alteraciones sico-sociales vinculadas a
su presencia. La mayoría de las lesiones
aparecen alrededor de 1–3 meses de la
infección por HPV y entre un 20–30%
regresan espontáneamente. Son altamente contagiosas, calculándose una
probabilidad de 60% de transmisión a la
pareja sexual.7 Alrededor del 90% de las
verrugas son causadas por tipos no oncogénicos del HPV 6 y 11, sin embargo
una proporción puede presentar varios tipos incluyendo los oncogénicos,
si bien los datos publicados sobre los tipos y distribución son escasos.8
Papilomatosis respiratoria recurrente, es una condición poco frecuente que
consiste en la formación de lesiones tipo verrugas en el tracto respiratorio,
(frecuentemente en la laringe) que en
niños puede determinar la obstrucción
de la vía aérea.
Cáncer asociado a infección por
HPV
Cáncer de ano, los estudios de prevalencia de cáncer anal muestran que éste
se ha triplicado en los últimos 30 años
y es el cáncer vinculado a HPV mas frecuentemente diagnosticado en el sexo
masculino.9,10
El 85% de los canceres de ano están
vinculados al HPV dado que se encuentra ADN de los subtipos de alto grado
de riesgo para el desarrollo de neoplasia tanto en el sexo masculino como
femenino. La mayoría de los carcinomas
anales invasivos son de la variedad escamosa (65%).11
La incidencia es mayor entre HSH y
también en pacientes con VIH, existen
reportes de que la incidencia es de 30
a 100 veces mayor que en la población
general. Los factores de riesgo para la
adquisición de cáncer anal identificados
son: historia de verrugas anogenitales,
múltiples parejas sexuales, frecuencia
de relaciones sexuales, sexo anal y tabaquismo. Como factores protectores
44
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
Propuesta de algoritmo de diagnóstico en lesiones anales pre malignas y malignas. (Tomado de Curr Infect Dis Rep. 2010; 12:126–133).
NOTA: ASC-US: células atípicas escamosas de
significado indeterminado; L-SIL: lesión escamosa intraepitelial de bajo grado; H-SIL: lesión
escamosa intraepitelial de alto grado;
AIN I: displasia leve, AIN II: displasia moderada;
AINIII: displasia severa.
dado que se asocian con una baja frecuencia encontramos: la circuncisión y
la utilización de preservativo.12-16
La incidencia de cáncer anal vinculado a HPV está aumentada en la
población VIH positiva y esta relación
no esta explicada sólo por una mayor
prevalencia de infección por HPV sino relacionada a la inmunosupresión
provocada por el VIH, si bien no es
clasificada como una enfermedad marcadora de estadio SIDA.17 La incidencia
de lesiones pre malignas y cáncer anal
en pacientes HSH–VIH positivo no ha
disminuido en la era actual de tratamiento antirretroviral de alta eficacia,
lo cual podría explicarse por el aumento de la sobrevida que mantiene más
tiempo cepas de HPV oncogénico en el
epitelio.18
Cáncer de pene. Representa menos del
0,5% de los cánceres en el sexo masculino a nivel mundial; en las áreas que
hay mayor incidencia de cáncer de cuello uterino también hay más incidencia
de cáncer de pene. La presencia de HPV
varía según los subtipos histológicos
siendo 100% en los blastoides y sólo un
tercio en los queratinizados. Los subtipos oncogénicos son los mismos que
para otras localizaciones.
Otras neoplasias relacionadas con HPV:
existe evidencia de relación con canceres de boca, laringe y faringe, donde
se encuentran en distintas proporciones DNA del virus, más frecuentemente
HPV 16.19,20
Diagnóstico precoz como
medida de prevención
¿Cuál es el rol de la citología
(PAP) en el tamizaje de cáncer
anal en pacientes de sexo
masculino?
En pacientes HSH tanto VIH positivo
como VIH negativo se recomienda la
búsqueda activa de lesiones pre malignas y malignas con el objetivo de
reducir la morbilidad y la mortalidad del
cáncer anal.
Está claramente demostrada la eficacia del tamizaje con PAP para cáncer
de cuello uterino; esto inicialmente conduce a pensar que podría extrapolarse
el método para la búsqueda de lesiones
pre–malignas y malignas a nivel anal
con el PAP anal, si bien algunos estudios
muestran datos controversiales en este sentido, dado que podría sub estimar
la presencia de lesiones pre malignas
y recomiendan anoscopia como método de tamizaje en pacientes con riesgo
de cáncer anal, lo que podría estar relacionada con la variabilidad de calidad
de las muestras para citología.21 A pesar
de estos datos controversiales es fuertemente recomendable implementar el
tamizaje de las lesiones anales pre malignas y malignas en hombres con alto
riesgo para su desarrollo.
El objetivo del tamizaje es identificar y tratar lesiones de alto grado
intraepiteliales previas al desarrollo de
cáncer invasor. La citología es la herramienta primaria en este sentido,
con fácil implementación dado que la
muestra la pueden tomar tanto por el
personal de salud como el propio paciente. La muestra se debe tomar con
un cepillo de poliéster diseñado a tales
efectos; se transporta en líquido para
citología y se realizan técnicas convencionales.
El resultado de la citología se
clasifica según los criterios de Bethesda para cáncer cervical: normal,
células atípicas escamosas de significado indeterminado (ASC–US), lesión
escamosa intraepitelial de bajo grado
(L–SIL), lesión escamosa intraepitelial
de alto grado (H–SIL), quienes tengan
estas anormalidades deberán ser evaluados con anoscopia y biopsia de las
lesiones.22–25 En el cuadro 1 se propone
un algoritmo para el diagnóstico precoz
de estas lesiones.
El diagnóstico definitivo de neoplasias intraepiteliales debe realizarse
mediante biopsia con anoscopia de alta
resolución similar a la colposcopia.
El tratamiento de las lesiones pre
malignas y carcinoma in situ no está
estandarizado no existen estudios comparativos entre técnicas que definan
cual es el mejor tratamiento, por lo que
la decisión depende de cada caso, la extensión de la lesión y la experiencia del
equipo tratante.
Las herramientas disponibles para
el tratamiento de lesiones no extensas
son: tópicas con ácido tricloracético, nitrógeno líquido o imiquimod, cuando
las lesiones son más extensas se requieren tratamientos ablativos con electro
cauterización, láser o cirugía.25
Prevención de complicaciones vinculadas al papiloma virus humano en el sexo masculino... | Dra. Zaida Arteta
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–60
45
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
Prevención de complicaciones vinculadas al papiloma virus humano en el sexo masculino... | Dra. Zaida Arteta
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46
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
Dra. Daniela Paciel1, Dr. Julio Medina2
1 Asistente de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas, UdelaR
2 Profesor Adjunto de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas, UdelaR
Cuando los enfermos con tuberculosis
se asisten en servicios de salud se corre
el riesgo de que contagien al personal
que los atiende, a otros enfermos y a los
visitantes. Este riesgo, que es poco tenido en cuenta por los sistemas de salud
y por sus trabajadores, es real, es elevado y es causa de brotes de tuberculosis
nosocomial tanto en países subdesarrollados como en países desarrollados.
En Uruguay no se conoce la real incidencia de la tuberculosis nosocomial,
particularmente en los trabajadores de
la salud.
Organismos internacionales como
la OMS han elaborado pautas de prevención para evitar el contagio, que no
son aplicadas en forma completa dada
la existencia de dificultades económicas
en su implementación.
Problema sanitario
La tuberculosis (TB) es una enfermedad
re-emergente, con al menos un tercio
de la población mundial, más de 1.500
millones de individuos, infectados actualmente. Cada año se diagnostican
9 millones de nuevos casos de enfermedad y 2 millones de muertes están
relacionadas a la tuberculosis enfermedad anualmente.1
En EUA un total de 12.904 casos (4.2
casos por 100.000 personas) fueron reportados en 2008. En Uruguay en el año
2009 se registró un total de 712 casos de
TB (21,29 casos por 100.000 habitantes),
667 casos nuevos (tasa 19,94 x 105), los
cuales representan el 93,7 % de la incidencia y 45 casos previamente tratados
(1,3 x 105) en todas las localizaciones,
confirmadas y no confirmadas.2
No hay datos publicados sobre la
prevalencia o incidencia de la TB en trabajadores de la salud en nuestro país,
sin embargo el mismo está expuesto
a múltiples enfermedades infecciosas
que padecen los pacientes a los que
atienden y que han sido reconocidas
como enfermedades infecciosas ocupacionales.
A nivel mundial las declaradas con
más frecuencia son las adquiridas por
vía hematógena, en especial la hepatitis
por virus B. Existen múltiples enfermedades infecciosas trasmitidas por vía
aérea, desde la gripe hasta la TB. En la
era antibiotica se ha logrado disminuir
la morbimortalidad de numerosas enfermedad infecciosas. Esto ha creado
una falsa sensación de seguridad no invirtiéndose en medidas de prevención
y de educación del personal de salud
en cuanto al riesgo de transmisión en
el ambiente nosocomial. Por otra parte, el riesgo de infección por TB ha
aumentado exponencialmente desde la
reemergencia de la misma en relación a
la pandemia de VIH/SIDA, aunado al uso
insuficiente de equipamiento de protección y de las condiciones de trabajo
sin adecuadas áreas y medidas ambientales.
Transmisión
La tuberculosis se trasmite persona a
persona, por el aire por partículas aerosolizadas (menores de 5 micras de
diámetro) que se generan en personas que tienen la presentación de la
enfermedad pulmonar o laríngea que
hablan, tosen, estornudan, gritan o
cantan. El microorganismo en estas partículas permanece en suspensión por
largos períodos en el aire y las corrientes las pueden diseminar a lo largo de
las habitaciones. Una vez en el huésped éste puede no infectarse o si es
susceptible puede desarrollar la enfermedad o permanecer como portador
asintomático (y como tal ser un reser-
vorio) por largos años con lo que se
conoce como infección latente (TB latente). Aproximadamente entre un 5
– 10% de las personas que se infectan
y no son tratadas por la infección latente desarrollarán la enfermedad en algún
momento de sus vidas. 3, 4
Definiciones
Tuberculosis nosocomial: adquisición de enfermedad latente o activa en
establecimientos de salud (hospitales,
psiquiátricos, cuidados crónicos, casa
de salud).
Tuberculosis en los trabajadores de la salud | Dra. Daniela Paciel y Dr. Julio Medina
Tuberculosis en los trabajadores
de la salud
PPD (derivado proteico purificado) o
test de tuberculina: método utilizado
para el diagnóstico de TB. Consiste en
la administración por vía intradérmica
de 0.1 ml, determinándose el diámetro
de induración medido en milímetros
a las 48 horas de realizada la inoculación. Una reacción negativa (ausencia
de induración) puede significar que no
hay infección o ser anérgica por otras
causas (inmunosupresión). La interpretación dependerá del diámetro medido,
de la población a la que pertenece el
paciente y sus factores de riesgo, a la vacunación con BCG y a la presencia de
síntomas que sugieran TB activa.
Test de tuberculosis en sangre: determinación/cuantificación de la liberación
de Interferón–gamma o IGRAs, miden
la liberación de esta sustancia por parte
de los linfocitos expuestos al bacilo. Actualmente se comercializan varios tipos
a nivel mundial, no disponibles en Uruguay. No distinguen entre tuberculosis
latente y activa en principio.
Infección latente (TB latente): personas infectadas asintomáticas, que tienen
un PPD positivo o un test de sangre po-
47
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
Tuberculosis en los trabajadores de la salud | Dra. Daniela Paciel y Dr. Julio Medina
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–60
Cuadro 1.
*Traducido de http://www.cdc.gov/tb/topic/basics/default.htm
TB latente
No síntomas
TB activa
Tiene síntomas: tos de > 3 semanas, dolor torácico, hemoptisis, repercusión general, fiebre, sudoración nocturna, etc.
No contagia
Contagia
Usualmente tiene un PPD o una prueba de san-
Usualmente tiene un PPD o una prueba de
gre positiva
sangre positiva
Radiografía de tórax normal y baciloscopías
Puede tener una radiografía alterada y /o ba-
negativas
ciloscopías positivas
Necesita tratamiento para prevenir la TB activa.
Necesita tratamiento para Tb activa
sitivo. No infectan a otros mientras no
desarrollen la enfermedad. Esta situación puede durar años y tal vez nunca
desarrollar la enfermedad.
Tuberculosis enfermedad activa (TB
activa): la enfermedad en cualquiera de
sus presentaciones, con riesgo de transmisión a otros.
Tuberculosis nosocomial: adquisición de enfermedad latente o activa en
establecimientos de salud (hospitales,
psiquiátricos, cuidados crónicos, casa
de salud).
Diferencia entre TB latente
vs. TB activa
Ver el cuadro 1.
Riesgo de infección, riesgo
de progresión
Excepto por la inmunodepresión
determinada por fármacos o por enfermedades no están bien delimitados
qué factores son determinantes para
un mayor riesgo de infectarse. Sin duda
que la probabilidad depende primariamente del inóculo, de la exposición
reiterada, del tiempo de exposición y
la proximidad. Es así que se consideran
en alto riesgo los contactos cercanos al
caso (los que comparten la vivienda o
ambientes cerrados por períodos prolongados de días o semanas), como los
familiares, los maestros, los compañeros
de trabajo o estudio pero también los
cuidadores y el personal de salud. Es así
que están más expuestos los residentes y empleados de centros de reclusión
o de institucionalización o refugios, el
personal de salud que asiste pacientes
con alto riesgo y el personal de salud sin
medidas de protección expuestos a pacientes con la enfermedad antes de su
identificación y correcta implementación de medidas de aislamiento.
Por otra parte dentro de las personas con alto riesgo de progresión
de infección latente a enfermedad por
TB están las personas infectadas con
VIH, las infectadas en los dos años previos, niños menos de 4 años, personas
con inmunocompromiso (silicosis, diabetes mellitus, insuficiencia renal
crónica y enfermedad renal terminal,
enfermedades hematoncológicas, otras
neoplasias, desnutridos, uso prolongado de corticoides, otros tratamientos
inmunosupresores, trasplantados, by
pass gástrico o gastrectomía) y aquellos que han sido insuficientemente o
inadecuadamente tratados incluyendo
las personas que tienen hallazgos radiológicos consistentes con enfermedad
TB previa. El uso de tabaco u otras drogas inhaladas o intravenosas también se
ha identificado como factor de riesgo
probable. 3 Cabe destacar que los trabajadores de la salud pueden, además
de tener el riesgo de infectarse inherente a las tareas desempeñadas por la
exposición que estas conllevan, asociar
algunos de los factores de riesgo antes
expuestos.
Es así que la TB representa un riesgo ocupacional, para trabajadores de
la salud y estudiantes de la salud. En un
estudio realizado en países con bajos
y medianos ingresos5 la prevalencia de
TB latente entre trabajadores de la salud fue en promedio de 54% (entre 33%
y 79%), con un riesgo anual estimado de
infección latente de 0.5% a 14.3%, y una
incidencia anual de TB enfermedad de
69 a 5780 por 100.000. El riesgo atribuible por TB enfermedad en trabajadores
de la salud comparado con la población
general, fue de 25 a 5361 por 100.000
por año. Un mayor riesgo fue identificado en determinadas locaciones de
trabajo (centros para pacientes con TB,
personal de laboratorio, medicina interna y departamento de emergencia)
y categorías ocupacionales (técnicos radiólogos, clínicos, nurses, médicos de
guardia, paramédicos).
En otro estudio de los mismos autores comparando países con bajos y
medianos recursos versus países de altos recursos en el año 2007 encontraron
que la mediana de prevalencia de infección latente en trabajadores de la
salud fue de 24% (4-46%) en los de altos recursos versus 63% en los de bajos
y medianos recursos. Sin embargo en
los primeros el riesgo se asoció principalmente a factores no ocupacionales a
diferencia de países con bajos y medianos recursos. Por otra parte la mediana
anual de incidencia de infección por TB
en trabajadores de la salud fue de 5.8%
(0-11%) en países de bajos y medianos
recursos versus 1.1% (0.2-12%) en los
de altos recursos. Las tasas de TB activa
en trabajadores de la salud fue consistentemente mayor que en la población
general en todos los países.6
También se han realizado estudios
donde se compara el PPD a estudiantes
de Medicina y a estudiantes de Ingeniería y se vio que más cantidad de
estudiantes de Medicina tenían PPD positivo que los estudiantes de ingeniería
y esto era cada vez más significativo a
medida que los estudiantes tenían mayor contacto con los pacientes. Un 16%
de los estudiantes de Medicina que aún
no habían comenzado la práctica clínica
en los hospitales y un 23% de los que ya
estaban asistiendo pacientes tenían un
PPD positivo contra tan sólo un 6 a un
9% de los estudiantes de ingeniería.7
Hay más de treinta reportes de brotes de TB en hospitales de EUA (no hay
datos nacionales, aunque seguramente ha habido brotes). Por ejemplo, en
48
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
Florida (EUA) en los años sesenta un
paciente enfermo de tuberculosis contagió a 25 de los 100 trabajadores de la
salud que lo asistieron, 23 se infectaron
y dos enfermaron. El mayor brote reportado sucedió en Nueva York en los años
noventa donde hubo 256 pacientes y 15
trabajadores con tuberculosis activa. 7
En poblaciones en las que no se
contempla la vacuna BCG es posible
efectuar estudios anuales de conversión tuberculínica para evaluar la tasa
de nuevos funcionarios infectados por
M. tuberculosis.
En países con alta cobertura de vacuna BCG como el nuestro, la población
con una prueba inicial positiva es muy
alta, lo que limita el contar con un grupo inicial negativo para el seguimiento.
En estos casos se podría implementar el
uso de test de sangre para el diagnóstico de enfermedad activa y/o latente.8, 9
En Chile, con vacunación masiva como el Uruguay, Valenzuela y col,
describieron hacia mitad de la década
anterior, un riesgo aproximadamente
seis veces mayor respecto a la población
general, de TBC clínica en el personal de
salud de algunos hospitales escogidos
en Santiago.10
En otro estudio chileno realizado
de 2001 a 2006 que el 93% de los afectados trabajaba en el área clínica, con
una presentación predominantemente pulmonar (78,6%) y más de la mitad
tenía frotis o cultivo de expectoración
positivo (57,2%). La tasa entre el personal de salud varió entre 0 y 79 casos
por 100.000 y el año 2004 fue significativamente superior al valor registrado
previo (razón de riesgo 4,56; IC95: 1,83
- 10,62).11
Sin dudas la TB nosocomial, particularmente en los trabajadores de la salud
depende de la incidencia de TB que
atiende un centro determinado, el grado de hacinamiento, la efectividad del
programa de TB del Hospital para aislar
y tratar a una TB activa, la infraestructura particular del Hospital, y del flujo
unidireccional para prevenir la diseminación de la TB por el aire, y sin dudas
esto enmarcado en los recursos de cada centro y del país en el que el mismo
se encuentra, como lo hemos expuesto.
Por ello lo fundamental es no sólo conocer en que situación se encuentran
nuestros trabajadores, sino además la
implementación de un programa ade-
cuado de prevención de la transmisión
de la tuberculosis.
Mitos en la transmisión de
la tuberculosis
– Una baciloscopia negativa no descarta la posibilidad de contagio,
sólo los esputos negativos en los
cultivos no son infecciosos.
–La bacilosocpía positiva en el esputo aún bajo tratamiento es capaz de
transmitir la enfermedad.
–Es incorrecto creer que un paciente
no contagia después de dos semanas de tratamiento efectivo, en
algunos casos se prolonga el período de contagio.
–Es cierto que un paciente que convierte sus esputos directos positivos
a negativos tiene menos capacidad
infectante, pero en condiciones ambientales adecuadas mantiene su
potencial contagiosidad.
–Es cierto que un paciente que no tose contagia menos que el tosedor.
– Una partícula infectante de poco
volumen puede flotar indefinidamente y una partícula infectante
puede mantener su capacidad patogénica durante años en el medio
ambiente si no es sometida a la luz
solar o radiación ultravioleta.
¿Cómo se previene la
tuberculosis?12–15
Tanto los CDC como la OMS han determinado la importancia de que exista
un programa de prevención basado en
las medidas de seguridad determinadas por estos mismos organismos. Es
necesario que cada centro cuente en
primer lugar con un equipo de profesionales que se dedique a implementar
y controlar las medidas de prevención
(Comités de infecciones). Si este punto
falla las siguientes medidas resultan insuficientes.
Otra medida fundamental es determinar el riesgo de tuberculosis de cada
centro. Es decir en cada centro de salud
debería realizarse una primera etapa de
evaluación del riesgo de transmisión de
M. tuberculosis, independientemente de
si se confirmó la enfermedad en los pacientes, es decir tomando en cuenta los
pacientes asistidos con TB enfermedad
sospechada o confirmada.
Este riesgo determina el tipo de
control administrativo, ambiental y de
protección respiratoria que debe implementarse y sirve como medida para
evaluar la calidad del control de infección que se realiza.
Por otra parte la infraestructura del
centro de asistencia es esencial. Como la
tuberculosis se adquiere por vía inhalatoria el aislamiento de los pacientes en
habitaciones bien aireadas es la medida
básica. Este es uno de los puntos álgidos
ya que es el que requeriría mayores recursos económicos para modificar una
infraestructura que no estuvo planeada
en tal sentido.
El paciente que se sospecha que
tiene tuberculosis debe ser aislado
rápidamente en habitaciones con determinadas características. Los pacientes
inmunodeprimidos, particularmente los
que tienen VIH con signología respiratoria, se deben aislar independientemente
de su imagen radiológica.
Idealmente las habitaciones deberían tener filtros HEPA, que depuren el
aire de las partículas infecciosas, lo que
es muy costoso. La OMS creó entonces
pautas de prevención mínimas para países subdesarrollados y plantea distintas
formas de aireación: con extractores en
las ventanas que expulsen el aire contaminado hacia el exterior y no hacia
los pasillos del hospital o al menos habitaciones con puerta, que permanezca
cerrada, y con dos ventanas que permitan una adecuada remoción del aire. Las
habitaciones de la mayoría de nuestros
centros tienen una sola ventana, que
impulsa el aire hacia los corredores en el
momento de abrir la puerta.
Otro punto de las medidas de prevención es la protección respiratoria de
los trabajadores de la Salud. Para ello
existen máscaras especiales, llamadas
“respiradores”, las únicas eficaces que
se adhieren bien a la cara y de uso personal. Las recomendadas son las FFP3
(que presentan alta resistencia para partículas sólidas y líquidas de media y alta
toxicidad; uso contra polvo de metales
y nieblas, industria farmacéutica, fabricación de baterías y pilas, protección
frente a riesgos biológicos).
Hay varios tipos de filtros diferentes utilizados en las máscaras con
distintos grados de eficiencia del filtro y distinto grado de degradación con
certificación a través del CRF 84, y son
Tuberculosis en los trabajadores de la salud | Dra. Daniela Paciel y Dr. Julio Medina
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–60
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Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
Tuberculosis en los trabajadores de la salud | Dra. Daniela Paciel y Dr. Julio Medina
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–60
clasificadas según sea: no resistente al
aceite, resistente al aceite y probadamente resistente al aceite. La eficiencia
va del 96% al 100%. Por ejemplo un filtro
etiquetado como N95 significa no resistente al aceite y 95% de eficacia. Los 9
tipos de filtros cumplen para la protección de la TB según el CDC. Debe ser
usada si una persona entra a un área
de pacientes con sospecha de TB o TB
confirmada y en las personas que están
presentes durante procedimiento que
generan aerosoles.
Los filtros etiquetados como N95
son los que en nuestro medio se pueden conseguir y los que se deberían
usar siempre para prevenir el contacto con el bacilo. Las máscaras llamadas
“quirúrgicas” no protegen de la exposición y no deberían ser usadas.
Finalmente debería determinarse
el riesgo profesional de adquirir la TB
activa, es decir despistar en los trabajadores la TB latente. Para ello es necesario
según el riesgo del trabajador, la realización de PPD en forma periódica.
• Trabajadores de alto riesgo
(deben ser testeados cada 6 meses). El centro presenta una de las
siguientes condiciones:
Una alta tasa de conversión de la
•
•
•
•
PPD entre sus empleados mayor que
en otras áreas. Dos o más conversiones de la PPD en los ùltimos 3 meses.
Evidencia de TBC entre pacientes.
Trabajadores de riesgo intermedio (deben ser testeados cada
6-12 meses): los que tuvieron más
de 12 casos de TBC en los pacientes en los 12 meses previos, pero no
presentan una conversión de la PPD
mayor que la esperada en el personal (no mayor que los empleados
con escaso o nulo contacto con pacientes con TBC).
Trabajadores de bajo riesgo (deben ser testeados cada 12 meses):
personas que trabajan en áreas (unidad de enfermería) o personal que
ve pacientes de diferentes áreas del
hospital (p. ej. radiología) que registraron menos de 6 casos de TBC en
los pacientes que asisten durante
los 12 meses previos.
Trabajadores de muy bajo riesgo (no necesitan testeo periódico
luego del realizado al ingreso):
trabajadores de áreas que no brindan atención a pacientes internados
con TBC pero que pueden evaluar o
diagnosticar a pacientes ambulatorios. Serán evaluados en alguna de
las categorías anteriores, excepto
que no hubieran diagnosticado algún caso en el último año.
Trabajadores con mínimo riesgo
(no necesitan testeo periódico
luego del realizado en el ingreso):
trabajadores que se desempeñan
en instituciones que no admiten pacientes con TBC en la internación ni
en los consultorios externos y están
localizados en países en los cuales
no se reportó ningún caso el año
previo.
Bibliografía
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2.
Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa
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12 .Granich R, Binkin NJ, Jarvis WR, et al. Guidelines
Conclusiones
La tuberculosis es un importante y mayor problema sanitario, en particular en
los trabajadores de la salud, del cual no
conocemos su real magnitud, particularmente en nuestro país. Sin embargo
la evidencia actual sugiere y refuerza la
necesidad de implementar un programa simple y efectivo para el control
de esta infección en los centros de
salud de países de bajos y medianos
recursos como el nuestro.
for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resource-limited settings. World
Health Organization 1999. WHO/CDS/TB/99.269
13 .Guidelines for Preventing the Transmission
of Mycobacterium tuberculosisin Health-Care Settings, 2005. MMWR 2005; 54 (No. RR-17, 1-141)
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14-17
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Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
Dr. Julio César Medina1
1. Prof. Adj. de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas (UdelaR).
El viernes 30 de julio de 2010, se realizó
la 9ª Jornada de Antimicrobianos organizada por la Cátedra de Enfermedades
Infecciosas de la Facultad de Medicina
(Prof. Dr. Eduardo Savio Larriera) y con
el auspicio de la Asociación Panamericana de Infectología (API), la sociedad de
infectología clínica del Uruguay (SICU)
y de la Sociedad Uruguaya de Medicina
Intensiva (SUMI).
La misma nucleó a infectólogos y
a especialistas de diferentes disciplinas, con lo cual se logró un alto nivel
académico, distendido e interactivo. El
modelo de trabajo consistió en el envío de material previo a la jornada para
estudio, discusión de casos clínicos y
participación interactiva con el público
en diferentes instancias a través de votación.
La coordinación de las Jornadas estuvo a cargo de quien suscribe,
Julio Medina, Prof. Adjunto de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas y
contó con la participación de los siguientes docentes: Dra. Verónica Seija,
Microbióloga; Dr. Rafael Vignoli, Prof.
Agregado Cátedra de Bacteriología;
Dra. Susana Cabrera, Prof. Adj. Medicina Interna, Infectóloga, Docente
Colaborador Calificado de la Cátedra de
Enfermedades Infecciosas; Dra. Graciela
Pérez–Sartori, Prof. Adj. Medicina Interna, Infectóloga; Dra. Zaida Arteta, Prof.
Adj. Parasitología y Micología, Asistente
de la Cátedra de Enfermedades Infec-
9na Jornada de Antimicrobianos, 2010 | Dr. Julio Medina
9na Jornada de Antimicrobianos, 2010
Informe de la actividad
ciosas; Dra. Daniela Paciel, Asistente de
la Cátedra de Enfermedades Infecciosas; Dra. Mariela Breijo, Prof. Adjunta de
la Cátedra de Enfermedades Infecciosas;
Dra. Cristina Bazet, Prof. Agregada Depto. Microbiología, Hospital de Clínicas;
y del Dr. Marcelo Galas, Jefe del Departamento de Bacteriología del Instituto
Nacional de Enfermedades Infecciosas
ANLIS “Dr. C. Malbrán” (ARG)
Tuvo 120 asistentes procedentes de
Montevideo y de distintas regiones del
país (35% del interior). La concurrencia
de infectólogos fue muy buena, lo mismo sucedió con las nuevas generaciones
en formación; también participaron
médicos generalistas, intensivistas, microbiólogos, bioquímicos, etc.
51
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
9na Jornada de Antimicrobianos, 2010 | Dr. Julio Medina
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–60
amplia y reciente diseminación de betalactamasas de espectro extendido,
de diversos sub–grupos de CTX–M las
cuales se acompañan de mecanismos
de resistencia transferibles a quinolonas y aminoglucósidos. Así mismo, es
importante resaltar que las primeras
carbapenemasas ya han sido detectadas
en Pseudomonas aeruginosa al menos
en dos hospitales de Uruguay.
Epidemiología y perfil de
sensibilidad de los bacilos
Gram negativos multi–
resistentes y pan–resistentes
aislados de muestras clínicas
Gráfico 1.
Número de participantes según especialidad: viernes 30 de julio de 2010,
9a Jornada de Antimicrobianos. (N=120)
Destacamos algunos
tópicos que se resaltaron
en las Jornadas (Breve resumen
aportado por los colegas expositores de
la Jornada).
Mecanismos de resistencia en
bacilos Gram negativos multi–
resistentes y pan–resistentes
La resistencia a antibióticos de amplio
espectro como oxiiminocefalosporinas,
aminoglucósidos y fluoroquinolonas en
bacilos gramnegativos es un fenómeno alarmante no solo por su rápida
expansión sino también porque han
surgido mecanismos de resistencia de
difícil detección en el laboratorio. Es
necesario alertar a la comunidad médica que en Uruguay se asiste a una
Los bacilos Gram negativos no fementadores son un grupo heterogéneo de
microorganismos de los cuales, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter
baumanii son los más frecuentemente aislados de procesos infecciosos en
Uruguay.
En el Hospital Pasteur P. aeruginosa
es principalmente aislado de heridas y
secreciones respiratorias y A. baumanii
es aislado en un 75% de los casos en secreciones respiratorias.
P. aeruginosa presenta resistencia
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Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
natural a numerosos antibióticos y dentro de los mecanismos de resistencia
adquirida se destaca la resistencia a
carbapenems, que puede estar mediada por alteraciones de permeabilidad,
bombas de eflujo y/o producción de
carbapenemasas. Las enzimas más frecuentemente encontradas, en otros
países, son las metalo betalactamasas:
éstas otorgan resistencia a todos los
betalactámicos, excepto aztreonam. Para su detección se deben utilizar test
especiales (discos con EDTA–SMA) ya
que algunas cepas productoras de estas enzimas pueden mostrarse sensibles
a imipenem in vitro y luego comportarse
como resistentes in vivo.
A. baumanii es unos de los principales agentes de NAV en Uruguay,
también posee numerosos mecanismos
de resistencia natural y se está observando un número creciente de cepas
con resistencia a los carbapenems debido a la producción de carbapenemasas
de tipo oxacilinasas. En Uruguay se ha
encontrado OXA–23 y OXA–58. Este tipo
de cepas generalmente son pan–resistentes y mantienen sólo sensibilidad a
colistin. Para determinar la sensibilidad
a colistin se debe realizar determinación
de la CIM ya que los discos de polimixina
B o colisitin no diferencian cepas sensibles de resistentes.
Imipenem – meropenem.
¿Cuándo utilizarlos en forma
empírica?
Los carbapenems son antibióticos beta–
lactámicos derivados de la tienamicina,
producto de Streptomyces catlleya. Atraviesan la membrana externa de las
bacterias gramnegativas a través de una
proteína de superficie (OprD), presentando una fuerte unión a las PBPs. Las
características más relevantes de este grupo de antibióticos son su amplio
espectro de acción antibacteriana y su
excelente penetración en los tejidos.
Si tenemos en cuenta un nuevo modelo de utilización de antimicrobianos
donde el objetivo es mejorar los resultados de mortalidad en infecciones
graves, es necesario indicar antibióticos de amplio espectro y de alta eficacia
precozmente, utilizar fuertemente los
recursos diagnósticos de la microbiología, para luego des–escalar cuando
sea posible; ese rol de inicio lo pueden
cumplir en variadas circunstancias los
carbapenems como imipenem o meropenem.
Las variables a tener en cuenta en
el momento de la elección de un carbapenem empírico son: la gravedad del
paciente, la co–morbilidad (ej. inmunodepresión), los antibióticos que ha
recibido en el último mes, el perfil de
resistencia local y los factores de riesgo
para BGN multirresistentes.
En este sentido está indicado utilizarlos en las siguientes circunstancias:
en pacientes graves, inmunodeprimidos, con alta probabilidad de presentar
BGN multirresistentes.
dad al ertapenem en el antibiograma
cuando se plantea usarlo y no deducir la
sensibilidad del microorganismo al ertapenem desde la sensibilidad a otros
carbapenemes; dado que podrían haber
diferencias.
¿Cuál es el lugar entonces del
ertapenem?
•
•
Ertapenem
Dentro del grupo de los carbapenemes,
tanto meropenem, imipenem como ertapenem están disponibles para su uso
en Uruguay. Otros carbapemes como
el panipenem y biapenem se comercializan fundamentalmente en países
asiáticos. El carbapenem aprobado más
recientemente para su uso por la FDA
fue el doripenem, en el año 2007.
El ertapenem es un carbapenem
que tiene como características particulares su vida media prolongada que
permite su administración cada 24 horas
y su perfil más estrecho de acción. Tiene
actividad frente a todos los anaerobios,
enterobacterias, incluso K. pneumoniae
y E. coli productoras de betalactamasas
de espectro expandido (BLEE) y Gram
positivos. La diferencia respecto a meropenem e imipenem es que carece de
actividad frente a Pseudomonas y Acinetobacter. Tampoco es activo frente a
Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, S. epidermidis, SAMR, por lo que no
se debe usar en forma empírica cuando
P. aeruginosa y/o Acinetobacter son posibles.
La absorción del ertapenem es del
90% luego de administración intramuscular lo que permite su administración
una vez al día intravenosa o intramuscular y lo vuelve útil para tratamientos
prolongados. Sin embargo, los perfiles
farmacocinéticos de posología diaria están basados en voluntarios sanos y hay
datos insuficientes acerca de la farmacocinética del ertapenem en pacientes
sépticos o críticamente enfermos. Por
lo que no es aconsejable usarlo en este grupo de pacientes, prefiriéndose en
estos casos usar otros carbapenemes.
Es ideal que se testee la sensibili-
•
•
Indicación
principal:
tratamiento dirigido, de continuación
en infecciones enterobacterias
multirresistentes sensibles a carbapenemes.
Tratamiento ambulatorio de infecciones causadas por enterobacterias
multirresistentes dada su fácil posología.
Tratamientos prolongados dada su
fácil posología.
Alternativa a imipenem o meropenem en el tratamiento dirigido de
pacientes no críticos.
9na Jornada de Antimicrobianos, 2010 | Dr. Julio Medina
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–60
Tratamiento para BGN
resistentes a colistin: ¿tenemos
opciones?
La emergencia de BGN multirresistentes e incluso panrresistentes
determina un desafío al clínico en
cuanto a la antibioticoterapia a utilizar, dado el reducido arsenal con el que
contamos en la actualidad. Es así que
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii complex, Klebsiella pneumoniae productora de BLEES e incluso de
metalo betalactamasas, así como otras
enterobacterias son los principales microorganismos causales de infecciones
nosocomiales, particularemente en
nuestro medio. Y si bien la resistencia a
colistin (polimixina E) es menos del 1%
a nivel mundial, los efectos adversos
de esta droga limitan en varias oportuindades su uso. Es así que además del
uso de polimixinas, otras estrategias para combatir la multirresistencia se han
implementado en los últimos años: tratamientos combinados, desarrollo de
nuevos antimicrobianos y el resurgimiento de otras viejas drogas.
Se ha profundizado en los modelos
farmacocinéticos y farmacodinámicos
de cada una de estas drogas, y se plantea
que el uso de las mismas combinadas,
incluso frente a microorganismos resistentes a alguna de ellas o a todas,
implicaría un efecto aditivo o al menos subaditivo cuando no sinérgico, por
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Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
9na Jornada de Antimicrobianos, 2010 | Dr. Julio Medina
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–60
ejemplo empleando colistina junto a
imipenem, o asociando colistina a rifampicina y eventualmente sulbactam.
Dos nuevos antimicrobianos aparecieron en los últimos años, aún no
disponibles en Uruguay, el doripenem
(un carbapenem) y la tigeciclina (una
nueva clase) con buenos resultados a
nivel mundial pero frente a los que ya
se ha detectado resistencia. Finalmente, se ha reciclado a la fosfomicina dado
su actividad particularmente asociada
a betalactámicos frente a Pseudomonas
aeruginosa multirresistente.
¿Por qué el PK/PD?
El PK/PD nos ayuda a utilizar mejor los
antimicrobianos que tenemos. La farmacocinética y la farmacodinamia nos
dice cómo usar mejor esas drogas para que podamos tratar las infecciones
intratables y para que no pierdan la actividad. Los parámetros PK/PD tienen
el objetivo de salvar lo poco que queda en armamento antimicrobiano sobre
todo para bacilos gramnegativos. Los
principios farmacocinéticos son muy
sencillos: es lo que mide la relación entre la droga y el paciente. O sea lo que el
paciente le hace a la droga que le están
dando, es lo que se conoce como PK. La
farmacodinamia sin embargo es lo que
el antibiótico le hace a la bacteria, y es
lo que se conoce como PD.
Conclusiones
Estos son solo algunos aspectos de
los analizados durante la 9na Jornada
de Antimicrobianos. El uso y abuso de
antimicrobianos con la consiguiente
emergencia de microorganismos multirresitentes nos ha colocado en un lugar
donde sólo podemos “comprar tiempo”.
Por lo que en primera y última instancia
debemos apuntar a racionalizar la anti-
bioticoterapia, con estrictos protocolos
para el control de infecciones, profundizar en el PK/PD de los antimicrobianos
y comprometer a la industria en el desarrollo de nuevas moléculas en esta
nueva era de multirresistencia.
En todas las instancias se reforzó la necesidad del trabajo conjunto
de infectólogos microbiólogos, bacteriólogos y bioquímicos dedicados a la
investigación en multiresistencia para
realizar una óptima interpretación de
los distintos mecanismos de resistencia
emergentes en nuestro país.
Las Jornadas sirvieron también
como marco para la difusión del XV
Congreso Panamericano de Infectología que, presidido por el Prof. Savio, se
efectuará en Punta del Este del 7 al 11
de abril de 2011. Finalizada la Jornada,
se ofreció a los asistentes a la misma un
brindis en celebración del Día del Infectólogo.
Cátedra de Enfermedades Infecciosas
Departamento Clínico de Medicina.
Facultad de Medicina, UdelaR
Carta Infectológica en la web:
Edición: Daniel Pereira
Impresión: Iconoprint. Montevideo, Uruguay
Comisión del Papel
Depósito legal: 350.414/10
www.gramonbago.com.uy
www.dcmedicina.edu.uy
Se permite la reproducción parcial siempre que lo autoricen los autores,
se envíe copia de lo publicado a la Cátedra de Enfermedades Infecciosas
y se cite la fuente.
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Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–28
Caso Clínico 1. Comentario
Coordinador: Dr. Julio Medina
Prof. Adj. de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas.
Responsable: Dra. Jimena Prieto
Asistente de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas
Histoplasmosis
En un paciente portador de VIH con un estatus inmunológico que asumimos derrumbado dada la presencia de una linfocitosis total de 300 (se estima que un tercio de los
mismos equivaldrían al valor de CD4); que se presenta con un cuadro infeccioso de
un mes de evolución, con la única expresión clínica dada por las lesiones de piel con
las características analizadas en el número anterior, nuestro primer planteo es el de
histoplasmosis, planteando como diagnóstico diferencial otra micosis sistémica como la criptococosis.
El agente responsable es Histoplasma capsulatum var. capsulatum, es un hongo dimorfo, cosmopolita, que se adquiere por via inhalatoria y su hábitat es en excretas de
aves y guano de murciélagos.1,2
Los pilares diagnósticos son el clínico–inmunológico, el epidemiológico, el micológico y el serológico.3,4
Para el diagnóstico es fundamental la presencia del microorganismo en los estudios directos y el aislamiento del mismo en los medios de cultivo. El método
diagnóstico de mayor rendimiento en un paciente con signología a nivel de piel es el
examen micológico directo con tinción de Giemsa, que en este paciente fue positivo
en las biopsias de las lesiones cutáneas.
La detección de antígeno en sangre, orina, LCR, o lavado broncoalveolar de los
pacientes infectados proporciona un método rápido de diagnóstico de la histoplasmosis diseminada o aguda extensa. En nuestro medio no se realiza.
Un título de 1:8 se considera positivo y > 1:32 muy sugestivo de enfermedad activa.
En cuanto al tratamiento, la IDSA estableció un consenso en el año 2000 que se
actualizó en el año 2007, en el que básicamente se recomienda la anfotericina B seguida de itraconazol. En los casos moderados puede usarse sólo itraconazol.5
Bibliografía
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55
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–28
Caso Clínico 2. Resumen
Coordinador: Dr. Julio Medina
Prof. Adj. de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas.
Responsable: Dra. Zaida Arteta
Asistente de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas
Resolución del caso clínico en el próximo número de la Carta Infectológica.
Paciente de 5 años, sexo masculino, sindrome de Down, procedente de Rivera, mal medio socioeconómico, consulta por lesiones
de piel que aparecen 2–3 meses antes del momento en que es visto por nuestro equipo. Las lesiones son muy pruriginosas diseminadas en ambos muslos, piernas y glúteos.
56
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–28
CONVOCATORIA
Un evento que será un hito en la Medicina Nacional: contará con la presencia de la
Directora de OPS, Dra. Mirta Roses, quien dará, en la Ceremonia de Apertura,
su discurso anual ante todos los Ministros de Salud de las Américas y el Caribe.
XV CONGRESO
Panamericano de Infectología | 2011
La infectología nacional avanza hacia el momento en que nuestro país, por primera vez, se constituirá
como sede de un Congreso Panamericano de Infectología, el decimoquinto. Reunirá un importante grupo
de infectólogos, microbiólogos y múltiples disciplinas afines, en un espacio para discutir los más relevantes
avances en el conocimiento de la especialidad en todas sus áreas. Asistirán referentes y líderes de opinión de
las Américas, España, Portugal, Italia, Suiza y miembros de varias sociedades científicas europeas y americanas. Este congreso será de gran interés para los infectólogos de la región y para otras especialidades médicas.
Estarán presentes: Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH–SIDA (ONUSIDA), la Alliance for
the Prudent Use of Antibiotics (APUA), Sociedad Argentina de Infectología (SADI), la International Society of Chemotherapy, Infectology and Cancer ( ISC), Sociedad Española de Infectología y Microbiología Clínica (SEIMC), European
Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), International Society for Infectious Diseases
(ISID), Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE), Sociedad Iberoamericana de Infectología (SIAI).
Se contará con una presencia muy importante de técnicos de la Oficina Sanitaria Panamericana (OPS) en varios simposios de la misma y en interacción OPS–API.
Conjuntamente se realizará el II Congreso Uruguayo de Infectología, presidido por el Dr. Jorge Lorenzo y
con participación de los especialistas nacionales en enfermedades infecciosas y de otras especialidades en su
curso precongreso (Infecciones en el embarazo: ¿cuál es su mejor manejo?) y durante todo el evento. También
se celebrará el III Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Infectologia (SIAI) con participación de especialistas españoles y portugueses en múltiples actividades.
Durante el Congreso se desarrollarán un total de 67 actividades diferentes entre conferencias, simposios, mesa de expertos, controversias, actividades sociales, etc. Ya está disponible el programa preliminar en
www.apiuruguay.com, donde podrá planificar su concurrencia a las actividades, que se realizarán en hasta 4 a
5 salas en simultáneo, según sus intereses particulares.
De gran interés serán las actividades referidas al Control de Infecciones Intrahospitalarias e Infecciones en
la embarazada, durante los cursos precongreso del 7 de abril, no sólo para infectólogos sino también para
médicos internistas, ginecólogos, generalistas y médicos y nurses que participan de comités de Control de Infecciones Hospitalarias. Un curso precongreso estará dedicado a las Infecciones en receptores de trasplante y
neutropénico febril. La inscripción al congreso habilita a participar de los cursos precongreso, pero si está interesado exclusivamente en esta actividad puede inscribirse sólo a los cursos precongreso.
Expertos nacionales e invitados extranjeros presentarán en múltiples mesas, simposios y sesiones interactivas el estado del arte en la prevención, diagnóstico y tratamiento del VIH–SIDA: tratamiento, manejo de
la resistencia, comorbilidades no infecciosas asociadas al VIH, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular en SIDA, neurosida, infecciones oportunistas, coinfecciones con virus de hepatitis B, hepatitis C,
tuberculosis, etc. Se destacan, entre otras, las mesas de expertos y simposios dedicadas a la neumonía comunitaria y nosocomial, con la participación de expertos como el Dr. Jordi Rello. En total tenemos confirmados
hasta el momento 119 expertos internacionales de muy diversas nacionalidades (Reino Unido, España, Portugal, Italia, Suecia, Alemania, Grecia, EUA, México, Colombia, República Dominicana, Cuba, Venezuela,
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Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Noviembre, 2010
CARTA INFECTOL. 2010; 9(2): 29–28
Brasil, Chile, Argentina, Bolivia,
Honduras, Trinidad y Tobago,
Costa Rica, Paraguay, Puerto Rico, Ecuador, Perú) y 47 nacionales.
Habrá una marcada presencia de
temas que interesan tanto al clínico como al microbiólogo, donde
la participación interdisciplinaria
en mesas respecto a multirresistencia en bacilos gramnegativos,
S. aureus meticilinorresistente y
S. pneumoniae, permitirá abarcar
globalmente la problemática de la
resistencia a los antimicrobianos
y el uso racional de los antibióticos.
También queremos destacar
las mesas que se referirán a vacunación en niños y adultos, con
la participación de la Sociedad
Latinoamericana de Infectología
Pediátrica (SLIPE) y API.
El 7 de abril se celebra el Día
Mundial de la Salud. En el mismo, la Directora de OPS celebra
la ceremonia en Washington y
transmite, frente a todos los Ministros de Salud de las Américas
y el Caribe, su mensaje respecto
a la línea temática de ese año. En
2011, la Dra. Mirta Roses desde
Punta del Este, en la Ceremonia
Puede consultar por las inscripciones al congreso en www.
apiuruguay.com.
La recepción de trabajos de
investigación a presentar bajo la
modalidad de temas libres o posters ya está abierta, hasta el día 7
de diciembre de 2010.
El Comité Organizador otorgará becas de inscripción a
médicos jóvenes que participen
con trabajos científicos.
de Apertura del XV Congreso
Panamericano de Infectología,
transmitirá su mensaje por estar estrechamente vinculado a la
infectología, lo cual honra a Uruguay y al Congreso.
Los esperamos para compartir con
nosotros este importante evento en
abril de 2011.
Organiza:
Asociación Panamericana de Infectología en asociación con Sociedad Iberoamericana de Infectología (SIAI)
y Sociedad de Infectología Clínica del Uruguay (SICU)
Conrad Resort & Casino. Punta del Este, 7 a 11 de abril de 2011
Información, inscripciones: www.apiuruguay.com
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