Sarampión

Principado deA st urias
Dirección General de
Salud Pública
consejeria desalud y serviciossanit arios
ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE SARAMPIÓN
DATOS DEL ENFERMO
CÓDIGO
SAR [
]
Apellidos y nombre ________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento ____/____/______
Edad: _____ (años)
_____ (meses)
Sexo:
[ ] Varón
[ ] Mujer
Domicilio ______________________________________________________________ Teléfono _________________
Localidad _________________________________ Municipio ____________________ ______
Ocupación ____________________________________
Área Sanitaria ___
Centro de Estudio/Trabajo _________________________
DATOS CLÍNICOS
Síntomas:
Exantema máculo-papular
[ ] NO [ ] SI -> Fecha de inicio ____/____/______
[ ] No consta
Fiebre
[ ] NO [ ] SI -> Fecha de inicio ____/____/______
[ ] No consta
Tos
[ ] NO [ ] SI
Coriza
[ ] NO [ ] SI
Conjuntivitis
[ ] NO [ ] SI
Linfadenopatía
[ ] NO [ ] SI
Complicaciones:
[ ] NO [ ] SI -> ¿Cuáles? ____________________________________________________
Ingreso en hospital:
[ ] NO [ ] SI -> Fecha de ingreso ____/____/______
Nº Hª Clínica ______________
Centro/Servicio ____________________________________________________________________________
Defunción:
[ ] NO [ ] SI -> Fecha ____/____/______ Causa _________________________________________
DATOS DE LABORATORIO
Muestras


Fecha toma muestras
Resultado
Fecha resultado
[ ] Sangre venosa
____/____/______
____________________
____/____/______
[ ] Lavado nasal
____/____/______
____________________
____/____/______
[ ] Exudado nasal
____/____/______
____________________
____/____/______
[ ] Exudado farínfeo
____/____/______
____________________
____/____/______
[ ] Orina
____/____/______
____________________
____/____/______
[ ] 1ª muestra sangre
____/____/______
____________________
____/____/______
[ ] 2ª muestra sangre
____/____/______
____________________
____/____/______
Aislamiento de virus
Serología
Protocolo de Sarampión - Enero 2001
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Principado deA st urias
consejeria desalud y serviciossanit arios
Dirección General de
Salud Pública
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
¿Contacto con algún caso confirmado de sarampión 7-18 días antes del inicio del exantema?
[ ] NC [ ] NO [ ] SI ->
¿Dónde? ________________________________________________
Fecha último contacto ____/____/______
¿Quién? _______________________________________________________________________________________
¿Viajó fuera de Asturias en los 7-18 días antes del inicio del exantema?
¿Lugar? ________________________________________________________
[ ] NC [ ] NO [ ] SI ->
Fecha regreso ____/____/______
¿Vacunación con vacuna triple vírica (SRP) o monovalente de sarampión?
Nº dosis recibidas _____ Fecha última dosis ____/____/______
[ ] NC
¿Documento vacunal?
[ ] NO
[ ] NO
[ ] SI ->
[ ] SI
Clasificación del caso:
[ ] Confirmado ->
[ ] Por laboratorio
[ ] Vínculo epidemiológico
[ ] Caso clínico (compatible)
[ ] Autóctono
[ ] Extracomunitario -> ¿de dónde?
[ ] Importado -> ¿de donde? ______________________
[ ] Descartado ->
Diagnóstico definitivo _________________________________________________________
Identificación de contactos y medidas de control tomadas (citar):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
DATOS DEL DECLARANTE
Fecha de notificación ____/____/______
Vía notificación(teléfono, fax, correo-e, notificación semanal,etc.) _____________________
Médico que declara _______________________________________________________________________________
Centro de trabajo ________________________________________________ Teléfono ________________________
Fecha inicio investigación ____/____/______
Responsable investigación _______________________________
Se comunicará a:
Se enviará copia a:
 MEDICINA PREVENTIVA DÍAS LABORABLES:


: 37923
Correo electrónico: medicinapreventiva1.gae4@sespa.princast.es
 DÍAS FESTIVOS A:

medicinapreventiva1.gae4@sespa.princast.es y a  112
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