solicitud licencia ambiental

A YUNTAMIENTO DE
ZARATAN
(Valladolid)
SOLICITUD DE LICENCIA
AMBIENTAL
Plaza de las Herrerías, 1. C.P. 47610.
Tfno. : 983 343 399 – 983 344 100. Fax : 983 341 075.
e-mail : ayto.zaratan@dip-valladolid.es
Datos Personales- Domicilio de Notificación
D./ Dña:
Domicilio:
Población:
Nº:
Piso:
D.N.I.:
Teléfono fijo:
Tfno. movil:
Provincia:
C.P.
EN REPRESENTACIÓN DE, (CUYO PODER ACREDITO) ..............................................................................
................................................................................................................................................................................................
CON CIF: ...............................................................
EXPONE:
Que pretendiendo obtener LICENCIA AMBIENTAL para instalar
establecimiento con las siguientes características y ubicación:
Situación:
Planta Nº
Nº:
Superficie
un
Bajo/Planta:
Superficie Total
m2
Potencia Mecánica:
Kw.
Dedicación:
Y estimando que la Licencia ha de tramitarse de acuerdo con la Ley 11/2003, de 8
de Abril de Prevención Ambiental de Castilla y León y el Reglamento de aplicación de la
Ley de Actividades Clasificadas, aprobado por Decreto 159/1994, de 14 de Julio y el
Reglamento de Evaluación del Impacto Ambiental, aprobado por Decreto 209/1995, de 5
de Octubre, se adjunta a esta solicitud

Tres ejemplares del Proyecto Técnico, redactados por técnico competente y visados por
Colegio Profesional Correspondiente, con suficiente información sobre:
 Descripción de la actividad, con indicación de las fuentes de emisiones y el tipo y
magnitud de las mismas.
 Incidencia de la actividad o instalación en el medio potencialmente afectado.
 Justificación de la normativa sectorial vigente.
 Las técnicas de prevención y reducción de emisiones.
 Las medidas de gestión de residuos generados.
 Los sistemas de control de las emisiones.
 Otras medidas correctoras propuestas.
Autorizaciones previas exigibles, declaración de datos que deban gozar de confidencialidad,
cualquier otra que se determine reglamentariamente.
Resumen o Memoria de la documentación señalada en párrafo anterior.
En supuesto de cambio o modificación sustancial de actividad, indicar aspectos afectados.

Relación de vecinos colindantes al emplazamiento en el que se pretende instalar la
actividad.
POR CUANTO ANTECEDE SOLICITO QUE:
Teniendo por presentada esta instancia, con la documentación adjunta, y previa
tramitación correspondiente, se sirva conceder la licencia interesada.
En Zaratan, a .................................... de ........................................................ de 200.....................
EL/LA SOLICITANTE
SR.. ALCALDE – PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE ZARATAN
RELACION DE VECINOS COLINDANTES
Con referencia a la solicitud presentada para la obtención de Licencia Ambiental dedicada
a .................................................................................................................................. sita en
.......................................................................................... se detalla a continuación la relación de
vecinos colindantes.
NOMBRE Y APELLIDOS
DIRECCIÓN
En Zaratán, a .................................. de ...................................... de 200...................
EL/LA SOLICITANTE
LIQUIDACION PROVISIONAL DE LA TASA POR LICENCIA DE APERTURA
AUTOLIQUIDACIÓN
Datos personales – Domicilio de Notificación
N.I.F.:
D./Dña.:
En representación de:
Con C.I.F.:
Domicilio de notificación:
Nº:
Población:
Piso:
Teléfono:
Provincia:
C.P.
ACTIVIDAD: ................................................................................................................................................
DOMICILIO DE LA ACTIVIDAD:..........................................................................................................
(A rellenar por la Administración)
ACTIVIDAD SOMETIDA A LICENCIA AMBIENTAL:
SI
NO
ACTIVIDAD EXENTA DE CALIFICACIÓN E INFORME DE LA COMISION DE
PREVENCIÓN AMBIENTAL:
SI
NO
TARIFA LICENCIA DE APERTURA EN FUNCIÓN DE LA SUPERFICIE DEL LOCAL
(Señalar la que corresponda)
189,67 €
..........De 401 a 500 metros
636,11 €
253,29 €
..........De 501 a 750 metros
773,50 €
263,06 €
...........De 751 de 1000 metros
897,75 €
326,25 €
...........De 1001 a 1500 metros
1.146,67 €
361,50 €
...........De 1501 a 2000 metros
1.388,60 €
392,15 €
...........De 2001 a 2500 metros
1.633,01 €
438,70 €
...........De 2501 a 3000 metros
1.898,26 €
496,33 €
...........De 3001 a 4000 metros
2.452,82 €
603,26 €
...........De 4001 a 5000 metros
2.983,33 €
..........De más de 5001 metros
0,6 € x metro cuadrado
............De 0 a 50 metros
............De 51 a 75 metros
............De 76 a 10 metros
............De 101 a 125 metros
............De 126 a 150 metros
............De 151 a 175 metros
............De 176 a 200 metros
............De 201 a 300 metros
............De 301 a 400 metros
SUPERFICIE DEL LOCAL
m2.
TARIFA APLICABLE:
€
COEFICIENTE CORRECTOR:
TOTAL CUOTA:
€
En Zaratán a ........................... de ............................... de ........................
Fdo.: ____________________________________
La presente autoliquidación puede hacerse efectiva en los siguientes números de cuenta del
Ayuntamiento:
CAJA ESPAÑA :
2096-0171-70-2052308704
CAJA RURAL: 3083-2270-83-1082251321
CAJA DUERO: 2104-0258-13-9139337063