INFORME DE CAMBIO DE SOBREPAGO/SOBREEMISIÓN Nombre del caso: Dirección: (Choose one) N° del caso: Ciudad: Tel.: Estado: C.P.: INFORMACIÓN ORIGINAL DEL SOBREPAGO (según el 284 original y OPDS) Programa: (Elija uno) Tipo de incidente: (Elija uno) Fecha del sobrepago: Número del sobrepago: Cantidad original: $ 0.00 Motivo del informe de cambio (marque todo lo que corresponda) a. Cambio de programa / N° de caso: Programa anterior / N° de caso: b. Cambio o adición de beneficiario o jefe de familia Nombre del nuevo beneficiario o jefe de familia: N de Seguro Social del nuevo beneficiario o jefe de familia: c. Cambio de la cantidad original d. Reembolso debido a audiencia o investigación/conferencia previa a la audiencia e. Reembolso de cobro erróneo f. Aumento o reducción de saldo debido a audiencia o investigación/conferencia previa a la audiencia g. Reducción de beneficios/acción (explicar) [Ej: Cheque cancelado para recuperar sobrepago; reducción de cuenta EBT para devolver un sobrepago – adjuntar copia del 457D] h. Otros [Ejemplos: bancarrota, AR fallecido, benef. médico agregado al saldo, etc.]: Describa en qué manera el cambio afecta el saldo o la cobranza. Incluya el cálculo si el saldo aumentó o se redujo, o adjunte el formulario AFS 284G o la planilla 221. Adjunte el aviso apropiado a menos que el caso se haya derivado a investigaciones. ___________________________________________________________________________________ Firma del cliente (Obligatoria sólo si se reduce la cuenta EBT por sobrepago y no se adjunta copia del 457D) Saldo: (Llenar si el saldo aumenta o se reduce) a. Monto del sobrepago original b. Cantidad aumentada por este informe (+) c. Cantidad reducida por este informe (-) d. Cantidad de cobranzas o ajustes previos (-) e. Cantidad del balance actual Trabajador(a) / Persona que lo preparó OVERPAYMENT/OVERISSUANCECHANGE REPORT Fecha Supervisor(a) $ 0.00 $ 0.00 $ 0.00 $ 0.00 $ 0.00 Fecha Spanish DHS 284A (9/07)