FORMULARIO 9 SUSCRIPCIÓN DE ADENDA CONVENIO DE ESTABILIDAD JURIDICA POR FUSIÓN O ESCISIÓN1 I. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA: Nombre o Razón Social: RUC: Fecha de Constitución de la Empresa: Domicilio: Objeto Social: Teléfono: Web Site y correo electrónico: Casa matriz o Grupo Económico al que pertenece (de ser el caso): Domicilio de la Casa Matriz: Nombre o Razón Social del titular inicial del Convenio: Representante legal: Nombre: Dirección: Documento de Identidad: Teléfono: Correo electrónico2: Emisión de la boleta o factura por el derecho de trámite 3: Razón Social: Boleta X N° de identificación fiscal en el exterior (o su equivalente): _______________________________ Factura (solo empresas nacionales) X RUC: _______________________________ Pág. 1 de 2 II. INFORMACIÓN SOBRE LA FUSIÓN O ESCISIÓN: 2.1 Fecha de suscripción del Convenio: 2.2 Plazo para aportar la inversión comprometida: 2.3 Plazo para acreditar el cumplimiento de la realización de la inversión comprometida: 2.4 Monto de inversión efectuada a la fecha de la presente solicitud: Partida Registral y N° de Asiento Registral: 2.5 Fecha en que se efectuó el registro de la inversión extranjera comprometida ante ¡PROINVERSION (de corresponder): 2.6 Plazo de vigencia del Convenio: 2.7 Descripción del proyecto de fusión o escisión (de ser necesario, utilizar hojas ¡!adicionales): 2.8 Plazo previsto para efectuar la fusión o escisión: 2.9 Monto del capital de la empresa antes de la fusión o escisión: 2.10 Cantidad y valor nominal de las acciones antes de la fusión o escisión: 2.11 Monto del capital de la empresa después de la fusión o escisión: 2.12 Cantidad y valor nominal de las acciones luego de efectuarse la fusión o escisión: Nombre y Firma del Representante Legal 1 La información presentada tiene carácter de Declaración Jurada. De conformidad con el Numeral 20.1.2 del Artículo 20 de la Ley Nº 27444 y norma modificatoria, el llenado del espacio se entenderá como una autorización a efectuar las notificaciones por dicha vía. 3 En caso de no llenar este espacio, la boleta o factura se emitirá a nombre del solicitante. 2 Pág. 2 de 2