Apto pediátrico - Instituto Tomas Devoto

DEPARTAMENTO MÉDICO INSTITUTO TOMÁS DEVOTO
FICHA MÉDICA 2016
Esta encuesta de actualización de datos, será incorporada a la Historia Clínica que su hijo/a posee en este
departamento.
DEBE ENTREGARSE COMPLETA ANTES DEL 11 DE MARZO DE 2016.
- Apellido y Nombre:
- Sala/ Grado/Año:
- DNI Nº:
Sección: A / B.
- Fecha de Nacimiento:
- Dirección:
/
- Teléfono:
-En caso de URGENCIA llamar a:
Apellido y Nombre (aclarar relación con el niño/a)
Teléfono
-¿Está asociado a algún Servicio de Medicina Prepaga u Obra Social?
- Nombre Institución:
- ¿Tiene su hijo/a pediatra de cabecera?
SI
NO
Nº Afiliado:
SI
NO
- Nombre:
Teléfono:
Para el departamento médico es de gran importancia que se completen los ítems requeridos, sin
obviar ningún dato positivo:
- ¿Tuvo o tiene su hijo/a alguna de las siguientes enfermedades o signos clínicos?
Enfermedad o Signos
Si
No
¿Cuándo?
Soplos Cardíacos
Presión Alta
Anginas a repetición
Otitis a repetición
Epistaxis a repetición
Asma o Broncoespasmos
Alergia
Alteraciones de la Visión
Problemas Auditivos
Pérdida de Peso
Infecciones Urinarias
Enfermedades Renales
Convulsiones
Escoliosis
Diabetes
Operaciones ( aclarar qué se operó)
Enfermedades Infectocontagiosas *
* Varicela, Rubeola, Paperas, Sarampión, Mononucleosis, Quinta, Hepatitis A, B, etc.
- ¿Se encuentra actualmente bajo algún tratamiento?
- De ser
SI
NO
SI ¿Cuál/es y por qué?
- ¿Tiene CONTRAINDICADA alguna medicación?
SI
NO
- De ser SI ¿Cuál/es y por qué?
- Algún comentario que desee realizar en relación a la salud de su hijo/a:
/
Constancia de Apto Médico realizado por médico de cabecera (para todos los
niveles):
Se deja constancia que------------------------------------------------------- DNI N°-------------------------- de -------- años
de edad, luego de haber sido examinado clínicamente en el día de la fecha, se encuentra en condiciones de realizar
actividades físicas de tipo recreativas, incluidas las propias de la educación física escolar curricular, que
correspondan a su edad, sexo, grado de maduración y desarrollo.
Firma y sello del médico.
Fecha:
Para completar los padres:
- Dejo constancia que los datos consignados son veraces y completos.
- Autorizo SI / NO (tachar lo que no corresponda) al Equipo Médico del Instituto Tomás Devoto a
efectuar a mi hijo/a el control de salud escolar correspondiente.
Firma del padre/madre o tutor-Aclaración.