DEPARTAMENTO MÉDICO INSTITUTO TOMÁS DEVOTO FICHA MÉDICA -2016 Esta encuesta de actualización de datos, será incorporada a la Historia Clínica que su hijo/a posee en este departamento. DEBE ENTREGARSE COMPLETA ANTES DEL 11 DE MARZO DE 2016. - Apellido y Nombre: - Sala/ Grado/Año: - DNI Nº: Sección: A / B. - Fecha de Nacimiento: - Dirección: / - Teléfono: -En caso de URGENCIA llamar a: Apellido y Nombre (aclarar relación con el niño/a) Teléfono -¿Está asociado a algún Servicio de Medicina Prepaga u Obra Social? - Nombre Institución: - ¿Tiene su hijo/a pediatra de cabecera? SI NO Nº Afiliado: SI NO - Nombre: Teléfono: Para el departamento médico es de gran importancia que se completen los ítems requeridos, sin obviar ningún dato positivo: - ¿Tuvo o tiene su hijo/a alguna de las siguientes enfermedades o signos clínicos? Enfermedad o Signos Si No ¿Cuándo? Soplos Cardíacos Presión Alta Anginas a repetición Otitis a repetición Epistaxis a repetición Asma o Broncoespasmos Alergia Alteraciones de la Visión Problemas Auditivos Pérdida de Peso Infecciones Urinarias Enfermedades Renales Convulsiones Escoliosis Diabetes Operaciones ( aclarar qué se operó) Enfermedades Infectocontagiosas * * Varicela, Rubeola, Paperas, Sarampión, Mononucleosis, Quinta, Hepatitis A, B, etc. - ¿Se encuentra actualmente bajo algún tratamiento? - De ser SI NO SI ¿Cuál/es y por qué? - ¿Tiene CONTRAINDICADA alguna medicación? SI NO - De ser SI ¿Cuál/es y por qué? - Algún comentario que desee realizar en relación a la salud de su hijo/a: / Constancia de Apto Médico realizado por médico de cabecera (para todos los niveles): Se deja constancia que------------------------------------------------------- DNI N°-------------------------- de -------- años de edad, luego de haber sido examinado clínicamente en el día de la fecha, se encuentra en condiciones de realizar actividades físicas de tipo recreativas, incluidas las propias de la educación física escolar curricular, que correspondan a su edad, sexo, grado de maduración y desarrollo. Firma y sello del médico. Fecha: Constancia de Apto Cardiológico (Sólo para nivel primario y secundario) Examen Cardiovascular: ECG: Otros estudios realizados: Firma y sello del médico Fecha: Para completar los padres: - Dejo constancia que los datos consignados son veraces y completos. - Autorizo SI / NO (tachar lo que no corresponda) al Equipo Médico del Instituto Tomás Devoto a efectuar a mi hijo/a el control de salud escolar correspondiente. Firma del padre/madre o tutor-Aclaración.