UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA FACTORES DE RIESGO Y PERFIL MICROBIOLOGICO EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE BRONQUIECTASIA EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO EN EL PERIODO 2013 - 2014 TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO GENERAL. AUTOR: Bermello Villegas Everth Jamil TUTOR: Dr. Manuel Ricardo Palacios Chacón GUAYAQUIL-ECUADOR 2015 1 FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: FACTORES DE RIESGO Y PERFIL MICROBIOLOGICO EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE BRONQUIECTASIA EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO EN EL PERIODO 2013 - 2014 AUTOR/ ES: Bermello Villegas REVISORES: Everth Jamil Dr. INSTITUCIÓN: Universidad de FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS Guayaquil CARRERA: Medicina FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: ÁREAS TEMÁTICAS: PALABRAS CLAVE: La bronquiectasia es una entidad progresiva e irreversible de los bronquios mayores y bronquíolos que lleva finalmente en el tiempo a la dilatación y destrucción de áreas de la vía aérea. Se desconocen los datos acerca de la prevalencia de esta enfermedad en EE.UU. y en el resto del mundo. Debido a la falta de datos en nuestro medio, no es posible saber que sucede en nuestro país con esta enfermedad, es decir si ha disminuido o no su aparición El determinar el perfil microbiológico de los pacientes con bronquiectasias, permitirá establecer un esquema de tratamiento antibiótico más específico en las reagudizaciones de la patología Nº DE REGISTRO (en base Nº DE CLASIFICACIÓN: de datos): DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: CONTACTO AUTOR/ES: SI X CON Teléfono: 0990629607 NO E-mail: dr.jamilbermellovillegas@hotmail.com CONTACTO EN LA Nombre: Universidad Estatal de Guayaquil – Facultad INSTITUCIÓN: de Ciencias Medicas Teléfono: 0422390311 E-mail: http://www.ug.edu.ec 2 CERTIFICADO DEL TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR EL SR. BERMELLO VILLEGAS EVERTH JAMIL CON C.I. #1204204000 CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES “FACTORES DE RIESGO Y PERFIL MICROBIOLOGICO EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE BRONQUIECTASIA EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO EN EL PERIODO 2013 - 2014” REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO: --------------------------------------------------------------DR. MANUEL RICARDO PALACIOS CHACON 3 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a BERMELLO VILLEGAS EVERTH JAMIL ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el título de MEDICO GENERAL PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA 4 DEDICATORIA Ha sido el creador de todas las cosas, el que me ha dado fortaleza para continuar cuando a punto de caer he estado, por ello, con toda la humildad que de mi corazón puede emanar, dedico primeramente mi trabajo a Dios. De igual forma, a mis padres, quienes han sabido formarme con buenos sentimientos, hábitos y valores, lo cual me ha ayudado a salir adelante buscando siempre el mejor camino. A mi esposa y mi hijo por la comprensión y motivación para seguir adelante en tan largo camino. A mi Ángel que nunca me abandono y que siempre estuvo a mi lado, aunque físicamente ya no estaba a mi lado su espíritu jamás me abandono, mi padre Ing, 5 AGRADECIMIENTO Primeramente doy infinitamente gracias a Dios, por haberme dado fuerza y valor para terminar con éxito esta investigación. Agradezco también la confianza y el apoyo de mis padres, hijo, esposa y hermanos, porque han contribuido positivamente para llevar a cabo esta difícil pero tan satisfactoria meta. Al Dr. Manuel Ricardo Palacios Chacón por su constante y valiosa motivación para que pueda culminar esta carrera. A todos nuestros compañeros y maestros de internado que nos distinguieron con su amistad y permitieron nutrirnos de sus ideas y conocimientos durante el periodo Rotativo. 6 RESUMEN La bronquiectasia es una entidad progresiva e irreversible de los bronquios mayores y bronquíolos que lleva finalmente en el tiempo a la dilatación y destrucción de áreas de la vía aérea. Los bronquios se observan dilatados y obstruidos por gran cantidad de secreciones que se infectan por diversos microorganismos. Si bien la bronquiectasia es una enfermedad rara, es una de las complicaciones más serias de una enfermedad bastante común como es la neumonía, o de enfermedades producidas por adenovirus, virus de la gripe 2 y de la tuberculosis tan vista en nuestro medio Se desconocen los datos acerca de la prevalencia de esta enfermedad en EE.UU. y en el resto del mundo. En los países desarrollados gracias a las terapias antituberculosas, o contra el coqueluche o el sarampión la aparición de la enfermedad ha disminuido. Debido a la falta de datos en nuestro medio, no es posible saber que sucede en nuestro país con esta enfermedad, es decir si ha disminuido o no su aparición. Pero si hemos de destacar una causa que de forma clara ha intervenido en el incremento del número de diagnósticos de bronquiectasias en la actualidad, ésta es sin duda la utilización, ya de rutina, de la tomografía computarizada de tórax, en especial de las formas de alta resolución (TACAR) El determinar el perfil microbiológico de los pacientes con bronquiectasias, permitirá establecer un esquema de tratamiento antibiótico más específico en las reagudizaciones de la patología 7 En esta investigación se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, epidemiológico y bibliográfico de casos de pacientes con diagnósticos de bronquiectasias que reciben tratamiento y control de esta patología en el hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2013-2014 de las cuales se realizó una revisión de su historia clínica. El estudio está basado en un universo de 209 pacientes que reciben atención medica por presentar antecedentes de bronquiectasia en el hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo comprendido del 2013-2014 de los cuales se tomó una muestra intencional de pacientes que tienen diagnóstico de bronquiectasias y que recibieron atención en el hospital Teodoro Maldonado Carbo en el área de emergencia y de hospitalización en el periodo 2013-2104 en total sumaron 153 casos. La investigación se realiza a través de las Historias clínicas de pacientes, previo a encuesta elaborada en fichas en las cuales se recogieron los datos de interés para esta investigación. 8 ABSTRACT Bronchiectasis is a progressive and irreversible of the major bronchi and bronchioles entity over time eventually leads to swelling and destruction of areas of the airway. The bronchi are seen dilated and obstructed by lots of secretions that are infected by various microorganisms. Although bronchiectasis is a rare disease is one of the most serious complications of a fairly common disease such as the pneumonia, or diseases caused by adenovirus, influenza virus 2 and tuberculosis as seen in our midst. Data is not known about the prevalence of this disease in the US and the rest of the world. In developed countries due to TB therapy, or against whooping cough or measles onset of the disease decreased. Due to the lack of data in our midst, it is not possible to know what happens in our country with this disease, that is, if not their appearance or decreased. But if we note a cause that clearly has intervened in the increased number of diagnoses of bronchiectasis today, it is undoubtedly use as routine computed tomography of the chest, especially forms High resolution (HRCT) To determine the microbiological profile of patients with bronchiectasis, it will establish a system of more specific antibiotic therapy in exacerbations of the disease 9 In this research, a retrospective, descriptive, epidemiological and literature review of cases diagnosed with bronchiectasis patients receiving treatment and control of this disease in the hospital Teodoro Maldonado Carbo in the period 2013-2014 for which a review was made as your medical history. The study is based on a universe of 209 patients receiving medical care have a history of bronchiectasis in the hospital Teodoro Maldonado Carbo in the period 2013-2014 of which a purposive sample of patients with diagnosis of bronchiectasis was taken and that They received care at the hospital Teodoro Maldonado Carbo in the area of emergency and hospitalization in the period 2013-2104 totaled 153 total cases Research is conducted through prior to survey conducted in chips where data of interest for this research were collected patient records. 10 Tabla de contenido CERTIFICADO DEL TUTOR ................................................................................................ 3 DEDICATORIA ....................................................................................................................... 5 AGRADECIMIENTO .............................................................................................................. 6 RESUMEN............................................................................................................................... 7 ABSTRACT ............................................................................................................................. 9 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 1 CAPÍTULO I ............................................................................................................................ 3 EL PROBLEMA ...................................................................................................................... 3 1.1 ANTECEDENTES ......................................................................................................... 3 1.2 PLANTEAMIENTO Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................... 5 1.3 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................... 6 1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................ 7 1.4.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................... 7 1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................ 7 1.5 HIPÓTESIS A DEFENDER ............................................................................................ 7 1.6 VARIABLES ................................................................................................................. 8 1.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE...................................................................... 8 1.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE................................................................................ 8 CAPÍTULO II ........................................................................................................................... 9 MARCO TEÓRICO ................................................................................................................ 9 FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS.......................................................................................... 9 2.1.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA PULMONAR......................................................................... 9 FUNDAMENTOS CLÍNICOS .............................................................................................. 12 2.2.1GENERALIDADES ......................................................................................................... 12 2.2.2 EPIDEMIOLOGÍA ......................................................................................................... 14 ANATOMÍA PATOLÓGICA................................................................................................. 16 11 2.3.1 DEFINICIÓN ................................................................................................................ 16 2.3.2 PRESENTACIÓN FOCAL Y DIFUSA ............................................................................... 17 2.3.3 CAUSAS DE LAS BRONQUIECTASIAS........................................................................... 20 CAPÍTULO III ........................................................................................................................ 38 MATERIALES Y MÉTODOS .............................................................................................. 38 3.1 CARACTERÍSTICAS GEOGRÁFICAS DEL SITIO DONDE SE REALIZO EL ESTUDIO. ............ 38 3.2 PROCEDIMIENTO........................................................................................................... 38 3.2.1 LOCALIZACION Y TEMPORALIZACION ...................................................... 38 3.2.2 UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................. 38 3.2.4 TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS................................................... 39 3.2.5 RECURSOS HUMANOS .................................................................................. 39 3.2.6 RECURSOS MATERIALES.............................................................................. 40 CAPÍTULO IV........................................................................................................................ 41 RESULTADOS Y DISCUSION .......................................................................................... 41 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................................. 47 RECOMENDACIONES ....................................................................................................... 48 Bibliografía .............................................................................................................................. 49 ANEXOS ................................................................................................................................ 50 12 13 INTRODUCCIÓN La bronquiectasia ha sido una patología no identificada por la ciencia hasta la década del 70 en el siglo pasado, debido tal vez al proceso silencioso de la sintomatología inicial que no era investigada de manera adecuada para su diagnóstico precoz, a lo que se acompañaba la inexistencia de exámenes de imagen. Una vez que la ciencia supera este último limitante y que dispone de tomógrafos, resonancia magnética, el proceso de diagnóstico oportuno para el tratamiento encuentra la barrera de los métodos diagnósticos mal utilizados, que igualmente impiden que esta enfermedad sea diagnosticada a tiempo que la población la conozca; obviamente por esta circunstancia las estadísticas de esta enfermedad no son reales y más bien pueden estar incrementando las estadísticas de tratamiento de la tuberculosis y otros procesos de obstrucción pulmonar. La bronquiectasia es una entidad progresiva e irreversible de los bronquios mayores y bronquíolos que lleva finalmente en el tiempo a la dilatación y destrucción de áreas de la vía aérea. Esta entidad ha resurgido a raíz de la presencia de la tuberculosis y la inmunodepresión a nivel mundial. Se produce en los pacientes una alteración de la depuración mucociliar y, por ende, acumulación de mucus en la vía aérea. Los bronquios se observan dilatados y obstruidos por gran cantidad de secreciones que se infectan por diversos microorganismos. Aunque últimamente parece resurgir el interés por esta enfermedad, existen todavía muchas cuestiones por resolver en relación a la sistemática 1 Del estudio etiológico y al manejo de estos pacientes. Hasta donde conocemos, no existe en el mundo un registro de bronquiectasia. La realización de este estudio permitirá conocer un poco más sobre la etiología, factores de riesgo para su desarrollo y los gérmenes más comunes asociado a las reagudizaciones. 2 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1.1 ANTECEDENTES La bronquiectasia es la dilatación permanente de los bronquios cartilaginosos segmentarios y subsegmentarios. Mayoritariamente localizados en el lóbulo inferior, en la língula y en el lóbulo medio. Si bien la bronquiectasia es una enfermedad rara, es una de las complicaciones más serias de una enfermedad bastante común como es la neumonía, o de enfermedades producidas por adenovirus, virus de la gripe 2 y de la tuberculosis tan vista en nuestro medio. Se desconocen los datos acerca de la prevalencia de esta enfermedad en EE.UU. y en el resto del mundo. En los países desarrollados gracias a las terapias antituberculosas, o contra el coqueluche o el sarampión la aparición de la enfermedad a disminuido. Debido a la falta de datos en nuestro medio, no es posible saberque sucede en nuestro país con esta enfermedad, es decir si a disminuido o no su aparición. Las bronquiectasias tienen una historia de casi dos siglos, desde que en 1819 RTH Laënnec, inventor del estetoscopio y el mismo que utilizó por primera vez términos como enfisema o neumotórax, describiera 3 con precisión la clínica de un paciente afectado por esta enfermedad. Según sus propias palabras, “Esta enfermedad de los bronquios es siempre producida por un catarro crónico y por otras enfermedades que cursan con largos, violentos y habitualmente repetidos accesos de tos”. Durante el siglo XIX y las primeras décadas del siglo XX (era preantibiótica) las bronquiectasias fueron una enfermedad con una enorme mortalidad. Perry y King analizaron en 1940 a 400 pacientes con bronquiectasias y observaron que la mayoría de los fallecimientos (un 30% de la muestra tras 2-12 años de seguimiento) se producía antes de la cuarta década de vida a pesar de la introducción a principios del siglo XX de algunas técnicas quirúrgicas como la lobectomía, el drenaje percutáneo o el neumotórax terapéutico. No es de extrañar, por lo tanto, que Cookson y Mason dos años antes pusieran por título a uno de sus trabajos:“Bronchiectasis - A fatal disease”. Las bronquiectasias por entonces presentaban habitualmente formas destructivas y quísticas evidentes, secundarias a procesos infecciosos epidémicos no tratados, que provocaban con rapidez la insuficiencia respiratoria y la muerte del paciente. Con la llegada de la terapia antibiótica, el control de las enfermedades infecciosas y la medicina preventiva, en especial las inmunizaciones en niños, la incidencia de esta enfermedad, en particular sus formas graves y mortales, fácilmente detectables por la clínica y los estudios radiográficos, disminuyeron de forma muy importante en el primer mundo. En las últimas dos décadas la situación ha cambiado nuevamente de forma importante. Barker et al en 1988 realizaron una excelente puesta al día del tema poniendo sobre aviso a la comunidad científica al etiquetar a las bronquiectasias como “la enfermedad huérfana”; 4 huérfana de estudios de investigación, especialmente terapéuticos, huérfana de datos epidemiológicos y huérfana de interés de la industria farmacéutica, a pesar de que todo hacía pensar que la prevalencia de esta enfermedad estaba aumentando de una forma clara. Aún hoy en día, 20 años después del famoso artículo de Barker, seguimos sin tener datos epidemiológicos sobre la enfermedad. Sin embargo, son varias las circunstancias que obligan a pensar que su prevalencia sigue en aumento: la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia humana, la era de los trasplantes y del tratamiento inmunosupresor, la eterno regreso de la tuberculosis, y sobre todo la mayor y progresiva longevidad de la población y con ello la cronicidad de las enfermedades respiratorias, que conforman un caldo de cultivo idóneo para la formación de bronquiectasias. Pero si hemos de destacar una causa que de forma clara ha intervenido en el incremento del número de diagnósticos de bronquiectasias en la actualidad, ésta es sin duda la utilización, ya de rutina, de la tomografía computarizada de tórax, en especial de las formas de alta resolución (TACAR) que ha sustituido de forma absoluta a la antigua e invasora broncografía y permiten ver el parénquima pulmonar con un detalle nunca antes conseguido sobre un negatoscopio. Lejos de las formas quísticas y mortales de antaño, la TACAR permite el diagnóstico de formas menos graves de esta enfermedad. 1.2 PLANTEAMIENTO Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Durante el año de internado rotativo en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil, al rotar por el área de medicina interna me llamo la atención el gran número de paciente con diagnóstico de BRONQUIECTASIAS que acuden a esta centro 5 hospitalario, una patología considerada de poca presentación e inclusive se puede decir que hasta olvidada, más sin embargo existe un gran número de pacientes con la misma. Ya que esta patología es el final de muchas afecciones respiratorias crónicas y en algunas ocasiones confundida o enmascarada por patologías como el ASMA o el EPOC, además de que su edad de presentación se da desde la 4° década de la vida en adelante provocando ausentismo laboral ya que afecta la capacidad vital debido a su signo-sintomatologia, además de las reagudizaciones de la misma me plantee la siguiente pregunta: ¿Cuáles son los factores de riesgo y el perfil microbiológico de los pacientes con bronquiectasias? 1.3 JUSTIFICACIÓN En vista de que los datos estadísticos a nivel mundial nos son claros y en algunos casos se puede pensar que no sean reales en lo que respecta a la prevalencia e incidencia de esta patología. Creo necesario la realización del estudio aquí mencionado, para conocer los factores de riesgo para desarrollar esta patología y así tratar de disminuir o evitar su presentación, así como el conocimiento de un perfil microbiológico que permita conocer cuál es el germen más implicado en las reagudizaciones y cuál sería el tratamiento idóneo para el mismo. De esta manera se evitaría el alto coste que significa esta patología ya que como se mención antes las edades afectadas van de la cuarta década de la vida en adelante en algunas ocasiones antes de esta, provocando ausentismo laboral, además del impacto social-familiar que implica tener un familiar con este tipo de patología crónica. 6 1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 1.4.1 OBJETIVO GENERAL Determinar los factores de riesgo que intervienen en la formación de bronquiectasias e identificar el perfil microbiológico de las bronquiectasias de los pacientes del Hospital Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil, para establecer el tratamiento antimicrobiano más adecuado a utilizar en las reagudizaciones. 1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinar los factores de riesgo que inciden en la formación de bronquiectasias en los pacientes atendidos en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2013-2014. Establecer los perfiles microbiológicos de los pacientes con bronquiectasias atendidos en el hospital Teodoro Maldonado Carbo periodo 2013-2014. con Elaborar un esquema de prescripción antibiótico en pacientes reagudizaciones de bronquiectasias de acuerdo al perfil microbiológico determinado en el estudio. 1.5 HIPÓTESIS A DEFENDER El determinar el perfil microbiológico de los pacientes con bronquiectasias, permitirá establecer un esquema de tratamiento antibiótico más específico en las reagudizaciones de la patología. 7 1.6 VARIABLES 1.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE Factores de riesgo para el desarrollo de bronquiectasias en pacientes del hospital Teodoro Maldonado Carbo periodo 2013-2014. 1.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE Perfil microbiológico de pacientes con bronquiectasias del hospital Teodoro Maldonado Carbo periodo 2013-2104. 8 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS 2.1.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA PULMONAR Anatomía El aparato respiratorio lo podemos dividir en vías aéreas o respiratorias y pulmones. Las vías respiratorias se pueden dividir en altas y bajas, respecto a la glotis. Entonces, las vías respiratorias superiores (VRS) corresponden a las fosas nasales, oronasofaringe y laringofaringe. Las vías respiratorias inferiores (VRI) son la laringe propiamente dicha y a 9 partir de la glotis, la traquea, los bronquios y bronquiolos en todas sus divisiones. La estructura del aparato bronquial se discute adelante en la sección de fisiología. Los pulmones son dos órganos de forma piramidal de vértice superior y base inferior. Presentan 4 caras: base, costal, mediastínica y apical. El pulmón izquierdo pesa 760 gr, cuenta con dos lóbulos, el superior y el inferior, una escotadura y una impresión cardiaca que morfológicamente determina la presencia de un pequeño apéndice llamado língula. Posee 10 segmentos broncopulmonares: apical, posterior, anterior, lingular superior, lingular inferior, superior, basolateral, basomedial, anterobasal, posterobasal. El pulmón derecho pesa 800 gr, es más ancho y corto que el derecho, tiene 20% más de capacidad que el izquierdo, posee dos cisuras que lo dividen en tres lóbulos: superior, medio e inferior. Posee 10 segmentos broncopulmonares: apical, posterior, anterior, lateral, medial, superior, laterobasal, mediobasal, anterobasal y posterobasal. La porción funcional del pulmón o parénquima corresponde a los alvéolos. Ofrecen una superficie interna de 70-80m2, 90% de estos 10 cubiertos de capilares y 60-70m2 participan en el intercambio gaseoso. Los neuomocitos tipo I (células de 0.1-0.3 μ de espesor y 50μm de diαmetro) recubren 93-97% de la superficie alveolar. Los neumocitos tipo II cubren 7% y sintetizan factor surfactante, fibronectina, complemento, expresan moléculas MHC II y son células de reserva capaces de replicarse rápidamente y diferenciarse hacia neumocitos tipo I. Circulación: Pulmonar y bronquial. La pulmonar es la encargada de llegar a los espacios capilares alveolares para participar en la hematosis. Su endotelio responde de manera inversa que la circulación sistémica a los mismos estímulos (por ejemplo, con el CO2vasoconstriñe, la circulación sistémica vasodilata), no posee sistema valvular, las vénulas poscapilares son estructuralmente idénticas a las arteriolas precapilares. Esta circulación termina en el atrio izquierdo con sangre arterial que va a la circulación sistémica. Inervación: Nervios vagos y tronco simpático (T1-8). Pleuras: son dos sacos membranosos que envuelven cada una a un pulmón dos veces, una lo hacen "pegado" al pulmón (pleura visceral) y a partir de dos reflexiones (una anterior y la otra posterior) lo envuelven de nuevo (pleura parietal). Dejan entre ellas un espacio llamado espacio pleural, normalmente ocupado por pequeñas cantidades de liquido (<50mL). Cada pleura está formada por una capa mesotelial delgada, fibroblastos, tejido colágeno fibroso, capilares y vénulas. Las reflexiones pleurales se unen debajo del hilio pulmonar y se continúan en sentido inferior formando el ligamento pulmonar. Posee 4 divisiones: pleura apical, pleura costal, pleura diafragmática y pleura mediastínica. 11 Fisiología La función del aparato respiratorio es proporcionar O 2 a la sangre arterial y eliminar CO2 de la sangre venosa (intercambio gaseoso). Esta función depende de: a) ventilación alveolar (VA): implica la renovación periódica del gas alveolar; un determinado volumen de aire (volumen corriente) debe alcanzar los alvéolos; b) difusión alveolocapilar: implica el movimiento de las moléculas de O2 y CO2 entre el alveolo y el capilar; c) perfusión capilar: flujo constante de determinado volumen minuto de sangre (GC) a través de la circulación capilar pulmonar, y d) relación ventilación/perfusión (VA/Q): la eficacia de la hematosis es máxima cuando esta relación es =1. (SAUL, 2008) FUNDAMENTOS CLÍNICOS 2.2.1GENERALIDADES Las bronquiectasias se definen como una dilatación bronquial anormal e irreversible, generalmente progresiva, que se produce como consecuencia de un círculo vicioso patogénico compuesto por la lesión de los mecanismos de defensa local, la infección y la inflamación de la vía respiratoria. Las bronquiectasias no son una enfermedad como tal, sino una lesión estructural de los bronquios que puede producirse por 12 diferentes causas y en diferentes enfermedades; con las particularidades de que sea cual sea la causa que las ha producido, todas son susceptibles de colonizarse a nivel bronquial y desarrollar una gran respuesta inflamatoria que se asocia a la progresión del daño pulmonar, y de que todas tienen aspectos de manejo comunes independientemente de la causa que las ha producido. Se caracterizan por una inflamación de predominio neutrofílico y mononuclear con decenas de mediadores celulares que modulan la respuesta inflamatoria tanto aguda como crónica y que perpetúan la lesión bronquial. Laennec describe por primera vez las bronquiectasias en 1819, la mayoría de las cuales se relacionaban con infecciones pulmonares en la infancia, neumonías necrotizantes y enfermedad pulmonar tuberculosa. Sin embargo, la mayor disponibilidad de antibióticos y su eficacia frente a la infección pulmonar, las campañas de lucha frente a la tuberculosis con diagnósticos y tratamientos más precoces y eficaces, las campañas de vacunación infantil, los mejores métodos de diagnóstico de enfermedades genéticas y los nuevos métodos de diagnóstico radiológicos de bronquiectasias, parecen haber cambiado las etiologías de las bronquiectasias disminuyendo unas causas y emergiendo otras, en las últimas décadas. La expectoración crónica purulenta, la afectación funcional habitual en forma de obstrucción al flujo aéreo, las múltiples agudizaciones de perfil infeccioso, en ocasiones por microorganismos poco habituales, y la aparición de disnea en estadios avanzados suelen dominar el cuadro clínico y provocar un deterioro progresivo de la calidad de vida en estos pacientes. 13 Aún hoy en día se desconoce la etiología de las bronquiectasias en la mitad de los casos. Las bronquiectasias en el adulto, tienen múltiples etiologías y manifestaciones clínicas muy diversas, con un amplio espectro en cuanto a la gravedad de sus síntomas. Dado que es una afección crónica y progresiva es importante establecer estrategias efectivas de manejo y aplicarlas precozmente. (PATIÑO, 2010) 2.2.2 EPIDEMIOLOGÍA La incidencia y prevalencia de las bronquiectasias no se conoce con exactitud. Las bronquiectasias han pasado por varias etapas desde el punto de vista epidemiológico. En la era pre antibiótica su prevalencia y mortalidad eran muy elevadas, falleciendo los pacientes antes de los 40 años de edad. Esta elevada prevalencia corría paralela a la existente para algunas enfermedades infecciosas generadoras de bronquiectasias como la tuberculosis o los procesos pulmonares necrosantes, más tarde, gracias al desarrollo de la medicina preventiva, especialmente de las inmunizaciones y del arsenal antibiótico, descendió de forma importante su incidencia, así, la incidencia de las bronquiectasias post-infección ha disminuido en los países desarrollados durante las últimas décadas gracias a los programas de vacunación infantil, a la eficacia del tratamiento antituberculoso y a la disponibilidad de un número mayor de antibióticos efectivos frente a la infección pulmonar. A finales de la década de 1980 Barker, en una puesta al día sobre el tema, alertó a la comunidad científica al definir las bronquiectasias como “una enfermedad huérfana”, recogiendo la definición establecida 14 por Brewer unos años antes para aquellas enfermedades que habían sufrido un olvido científico y una desidia comercial, fundamentalmente en lo referente a su actualización terapéutica, como consecuencia de una supuesta baja prevalencia. En la actualidad, si bien aún hoy no existen estudios que determinen la prevalencia real de las bronquiectasias de una forma fiable, parece más que probable que en el Tercer Mundo y en áreas deprimidas sanitariamente del Primer Mundo siguen siendo una causa importante de morbimortalidad. El mundo industrializado, la sustitución progresiva desde finales de la década de 1980 de la broncografía por la tomografía axial computarizada de alta resolución de tórax, el resurgimiento de viejas enfermedades, la aparición de nuevas situaciones médicas como la tuberculosis pulmonar, el establecimiento de la epidemia del sida en la década de 1980 o el advenimiento de la era de los trasplantes de órganos y del tratamiento inmunosupresor y, por último, la creciente longevidad de la población han propiciado que la prevalencia actual de las bronquiectasias sea probablemente mucho mayor de la esperada. Con la aparición de la tomografía axial computarizada de alta resolución (TCAR) con alta sensibilidad y especificada para el diagnóstico de bronquiectasias, se están identificando muchos más casos y probablemente la prevalencia global aumentará en los próximos años. La incidencia sigue siendo importante en países pobres y no es despreciable en los países ricos; así, en los Estados Unidos se ha calculado una prevalencia de 53 casos por / 100.000 adultos con un coste anual medio por paciente de 13.244 $. (PATIÑO, 2010) 15 ANATOMÍA PATOLÓGICA 2.3.1 DEFINICIÓN Las bronquiectasias afectan a los bronquios cartilaginosos segmentarios y subsegmentarios. Las lesiones estructurales suelen afectar la pared de los bronquios de calibre mediano con alteración del cartílago, el músculo y el tejido elástico. Mayoritariamente se localizan en el lóbulo inferior, en la língula y en el lóbulo medio. Las bronquiectasias afectan a los bronquios cartilaginosos segmentarios y subsegmentarios. Mayoritariamente se localizan en el lóbulo inferior, en la língula y en el lóbulo medio. MACROSCOPIA: Los bronquios aparecen dilatados con secreciones mucopurulentas y tapones de moco en su interior. MICROSCOPIA: La pared bronquial esta infiltrada con células inflamatorias, los elementos que la componen están destruidos y reemplazados por tejido fibroso y la superficie epitelial se encuentra ulcerada, con pérdida de las células ciliadas. Las áreas adyacentes se encuentran inflamadas y fibrosadas lo que puede llegar a destruir los tabiques alveolares y formar zonas enfisematosas. Las arterias bronquiales están dilatadas y se anastomosan con las arterias pulmonares, lo que predispone al sangrado. (PATIÑO, 2010) 16 2.3.2 PRESENTACIÓN FOCAL Y DIFUSA Las bronquiectasias pueden presentarse de dos formas: un proceso local o focal de obstrucción de un lóbulo o el segmento de un pulmón o un proceso difuso que implica zonas no limitadas de ambos pulmones, a menudo acompañado de otras enfermedades senopulmonares, tal como sinusitis y asma. Tres tipos diferentes de obstrucciones focales de las vías aéreas pueden llevar a bronquiectasias: El primer tipo es la obstrucción luminal por un cuerpo extraño, o por una bronquiolitis obliterante, o por el crecimiento lento de un tumor que generalmente es benigno. Un segundo tipo es por compresión extrínseca de las vías aéreas, por ejemplo adenopatías o aneurismas. Un tercer tipo de obstrucción se produce por la torsión o el desplazamiento de las vías aéreas después de una resección lobar (por ejemplo, el desplazamiento ocasional de un lóbulo inferior después de la resección del lóbulo superior). (Zabala, 2010) La clasificación más utilizada es la de Lynne Reid, quién en 1950 definió y clasificó las bronquiectasias en tres formas diferentes de presentación. Dicha clasificación, es realizada de acuerdo a los hallazgos broncográficos y anatomopatológicos. Según esta clasificación podemos decir que las bronquiectasias se dividen en tres tipos: a. Bronquiectasias cilíndricas o tubulares. Los bronquios tienen contornos regulares, diámetro distal algo dilatado y la luz bronquial se halla ocluida por tapones mucosos. Se caracterizan por la dilatación 17 aislada de las vías aéreas y es visto a veces como un efecto residual de la neumonía. b. Bronquiectasias varicosas. Se caracteriza por la presencia de vías aéreas más dilatadas y con contornos irregulares, por la presencia de constricciones fibrosas localizadas, irregular como un rosario. El nombre se debe a su apariencia similar al de las venas varicosas. c. Bronquiectasias quísticas o saculares. Estos sacos se encuentran llenos de moco. Se caracterizan por la dilatación progresiva hacia la periferia de las vías aéreas, que terminan en grandes quistes, sacos, o como racimos de uvas, este hallazgo es siempre indicativo de la forma más severa de bronquiectasia. Las bronquiectasias no deben considerarse una enfermedad en sí misma, sino que son el resultado final de una variedad heterogénea de procesos patológicos, los cuales tienen en común el favorecer la reacción inflamatoria local, la destrucción de los componentes estructurales de la pared bronquial y el retraso en la eliminación de las secreciones bronquiales. La patogenia se explica mediante la hipótesis del círculo vicioso propuesta por Cole19, que presupone que un evento inicial (ya sea una infección, la aspiración del contenido gástrico, una alteración en la motilidad ciliar, una alteración en la composición del moco,…) compromete el aclaramiento mucociliar, que es el mecanismo de defensa sinobronquial de primera línea. Una alteración en cualquier nivel del sistema mucociliar impide la adecuada eliminación del moco y permite el contacto prolongado de las bacterias con el epitelio bronquial. La presencia de bacterias en el epitelio bronquial provoca una respuesta inflamatoria local que, si no consigue eliminar estas bacterias, se amplia y se cronifica, con 18 liberación de proteasas que producen mayor daño del epitelio, que a su vez provoca una mayor alteración del aclaramiento mucociliar, cerrando un círculo vicioso que se perpetua sin poder eliminar la infección. La respuesta inflamatoria del huésped pasa de ser protectora a ser dañina y puede ser sólo local o también sistémica. A nivel local, las secreciones respiratorias presentan un incremento del número de neutrófilos, de elastasa, mieloperoxidasa, factor de necrosis tumoral α, interleucina 6 y 8, interleucina -1α, interleucina -1β, y factor estimulador de colonias de granulocitos. Estudios en muestras de biopsias bronquiales muestran un incremento del infiltrado celular con neutrófilos, linfocitos, principalmente de CD4, y macrófagos. En general, las bacterias que colonizan la mucosa respiratoria son menos virulentas que las que producen enfermedad invasiva, no se adhieren al epitelio, pero tienen capacidad de desarrollar mecanismos que facilitan su persistencia, entorpeciendo la acción de los mecanismos de defensa y de los antimicrobianos (formación de biopelículas, hipermutabilidad, formación de cápsula). (Zabala, 2010) 19 2.3.3 CAUSAS DE LAS BRONQUIECTASIAS Infecciones broncopulmonares Aspergilosis broncopulmonar alérgica Bacterianas:KlebsiellaPneumoniae, Staphilococcus aureus, Pseudomonas, Bordetella pertussis Víricas: adenovirus, sarampión. Tuberculosis (predominio en lóbulos superiores) No sorprende que las bronquiectasias se hayan descrito en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), dadas sus repetidas infecciones respiratorias y la respuesta inflamatoria dañada. La mayor parte de estos pacientes tienen conteo bajo de células CD4; 20 neumocistis, e infecciones por micobacterias; y si ellos son niños neumonía intersticial linfoidea. Obstrucción bronquial: Inhalación de cuerpo extraño. Tumores endobronquiales. Compresión extrínseca: adenopatías, aneurismas. Bronquitis crónica. Lesiones por inhalación o aspiración: Aspiración de contenido gástrico. Inhalación de tóxicos. Enfermedades hereditarias o congénitas: Fibrosis quística: todos los pacientes con fibrosis quística tienen mutaciones en ambos alelos de CFTR. Trastornos de la motilidad ciliar. Discinesia ciliar, Déficit de alfa 1 – antitripsina: esto trae como consecuencia el aumento de la elastasa que degrada las fibras elásticas del pulmón. Inmunodeficiencias humorales: Las personas con síndromes de inmunodeficiencia humoral de IgG, IgM, y IgA están en riesgo de padecer infecciones senopulmonares supurativas recurrentes y bronquiectasias. Existen estudios que sugieren la implicación del gene de CFTR en la bronquiectasia de etiología desconocida en pacientes adultos. Enfermedades autoinmunes: Colitis ulcerosa. Artritis reumatoide: En hospitales que se especializan en la artritis reumatoidea, las manifestaciones clínicas de las bronquiectasias se vieron en 1 al 3 por ciento de los pacientes. El uso de la tomografía 21 computada (TC) de alta resolución pudo revelar una frecuencia de bronquiectasias tan alta como el 30 por ciento. Durante un período de seguimiento de cinco años, los pacientes con artritis reumatoidea y bronquiectasias tenían cinco veces más probabilidades de morir que los pacientes con artritis reumatoidea y sin bronquiectasias. La mayoría de las muertes se debían a complicaciones respiratorias. Otras enfermedades: Taqueobroncomegalia. Secuestro pulmonar. Cuadro clínico: síntomas y hallazgos físicos. Anamnesis. Dado que las bronquiectasias pueden tener distintas etiologías, el inicio de la sintomatología es variable. El cuadro puede empezar con la persistencia de tos y expectoración tras una neumonía o bien como episodios neumónicos recurrentes en una misma localización. En otros pacientes la clínica corresponde a la de una bronquitis crónica, con tos y expectoración abundante, que se acompañan de episodios de bronquitis aguda frecuente. En algunos casos, la manifestación inicial es hemoptisis. Los síntomas más frecuentes son tos y expectoración. El volumen de esputo producido puede ser variable, pero en general es abundante. En ocasiones el esputo adquiere aspecto purulento o bien está mezclado con pequeñas cantidades de sangre. Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan, a lo largo de la evolución de la enfermedad, episodios de hemoptisis, que puede llegar a ser masiva. 22 Algunos pacientes refieren clínica de sinusitis, que suele asociarse a las bronquiectasias difusas. En las fases avanzadas, con alteración ventilatoria obstructiva grave, hay disnea de esfuerzo y puede desarrollarse corpulmonale. Las bronquiectasias en las mujeres pueden actuar de forma más virulenta. Las bronquiectasias no causadas por la fibrosis quística son más comunes en las mujeres. Los pacientes con bronquiectasias presentan niveles más altos de citoquinas inflamatorias en las vías aéreas que los pacientes con EPOC. La falla respiratoria es una causa frecuente de muerte entre los pacientes con bronquiectasia bilateral. Una admisión de UCI se requiere comúnmente. Los mayores de 65 años y con uso anterior de terapia de oxigeno durante un periodo largo fue asociado a una supervivencia reducida. Actualmente se está investigando el rol de la interleuquina - 6 en la perpetuación de la respuesta inflamatoria. Función pulmonar La espirometría muestra a menudo una limitación de la corriente de aire, con un volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) reducido en proporción a la capacidad (CVF) vital forzada, muestra también una CVF normal o levemente reducida, Una CVF reducida puede indicar que las vías aéreas están bloqueadas por moco, o que las vías colapsan con la exhalación forzada, o que existe neumonitis en el pulmón. El fumar cigarrillos puede empeorar la función pulmonar y acelerar el deterioro. En relación a la función respiratoria, la espirometría muestra que el VEF1 está disminuido en fumadores y no fumadores, siendo esta alteración de mayor significación en fumadores. 23 Igualmente la relación VEF1/CVF está disminuida tanto en hombres como mujeres, siendo mayor esta alteración en hombres fumadores. Los pacientes con bronquiectasias quísticas tienen las luces bronquiales más dilatadas según la TC y más baja capacidad vital forzada (CVF), el volumen espiratorio forzado en 1 seg. (FEV1) más disminuido, al igual que la relación FEV1/FVC que pacientes con bronquiectasias cilíndricas. Exploración física. En la auscultación pulmonar se detectan estertores en las regiones afectas, que son más sonoros durante la inspiración, aunque también son audibles durante la espiración. Cuando se asocia obstrucción al flujo aéreo pueden auscultarse roncus y sibilancias. La acropaquía digital es un hecho frecuente en los pacientes con bronquiectasias. Exploración de la función respiratoria. El grado de alteración de la función pulmonar es variable y depende de la evolución y gravedad del cuadro. Con frecuencia existe una alteración ventilatoria obstructiva, con disminución delFEV1 y del cociente FEV1/FVC. A diferencia de lo que ocurre en la EPOC, los volúmenes pulmonares tienden a estar disminuidos. En las fases avanzadas puede existir disminución de la DLCO, hipoxemia e hipercapnia. Radiología. La radiografía de tórax puede ser normal o mostrar imágenes sugestivas de bronquiectasias. Entre éstas, cabe mencionar la pérdida de definición de los márgenes bronquiales, la presencia de líneas paralelas que parten del hilio y las imágenes quísticas, a menudo formando grupos, con niveles hidroaéreos en su interior. La TC de tórax proporciona mayor sensibilidad y especificidad en la detección de las bronquiectasias y ha sustituido a la broncografía como principal medio 24 diagnóstico. En la TC las alteraciones bronquiales se distinguen más fácilmente, observándose con claridad los bronquios dilatados, las áreas quísticas y las alteraciones parenquimatosas peribronquiales. La realización de broncografías sólo está indicada cuando se considere la posibilidad de resección quirúrgica de las bronquiectasias, y su práctica requiere que la función pulmonar del paciente sea adecuada. (Zabala, 2010) Diagnóstico La sospecha diagnóstica de bronquiectasias se fundamenta en los datos de la anamnesis y de la exploración física. La confirmación del diagnóstico se obtiene por la presencia de imágenes compatibles en la radiografía de tórax o en la TC. En la actualidad no está indicado realizar una broncografía para confirmar la presencia de bronquiectasias. Una vez establecido el diagnóstico, es útil efectuar un estudio de la función pulmonar y exámenes hematológico y bioquímico básicos, con el fin de definir la gravedad del cuadro y detectar las complicaciones asociadas. Asimismo, deben iniciarse estudios dirigidos a determinar la posible etiología, que incluirán: determinación de electrólitos en el sudor, estudio genético de la fibrosis quística, dosificación de inmunoglobulinas y del complemento, dosificación de IgE y de precipitinas frente a Aspergillus, cuantificación de a1-antitripsina o prueba de sacarina para el estudio de la función mucociliar. La realización de una fibrobroncoscopia está indicada ante la presencia de hemoptisis franca o cuando exista la sospecha de bronquiectasias focales producidas por obstrucción endobronquial. La fibrobroncoscopía está indicada en las siguientes situaciones: hemoptisis, sospechas de bronquiectasias focales producidas por 25 obstrucción endobronquial, falta de respuesta al tratamiento antibiótico y sospecha de discinecia ciliar, con el objetivo de realizar una biopsia bronquial. La broncoscopía flexible se puede indicar para la localización del sitio del sangrado en pacientes con bronquiectasias complicadas con hemoptisis. Diagnóstico Las bronquiectasias deben ser sospechadas en pacientes con tos y expectoración persistente, infecciones respiratorias recurrentes, hemoptisis recidivantes, infiltrados pulmonares persistentes o con una radiología de tórax sugestiva. El diagnóstico se confirmará mediante tomografía computarizada (TC) de alta resolución que es la exploración con mayor sensibilidad (96%) y especificidad (93%) en la detección de bronquiectasias, y en la valoración de su evolución. Los criterios diagnósticos son: a) Signos directos: dilatación bronquial con una relación bronco-arterial >1-1,5 (signo de anillo de sello), falta de afilamiento de los bronquios, visualización de bronquios a 1 cm de la pleura, b) Signos indirectos: engrosamiento de la pared bronquial, pérdida de volumen lobular, patrón en mosaico, nódulos en árbol en brote, tapones de moco. Aunque existen lesiones en la radiografía de tórax que pueden hacernos sospechar la presencia de bronquiectasias (márgenes bronquiales indefinidos, imágenes en rail que parten del hilio pulmonar o imágenes quísticas con o sin niveles hidroaéreos en su interior), en más del 50% de los casos suele ser inespecífica. La broncografía ha quedado en desuso. Diagnóstico etiológico 26 Una vez establecido el diagnóstico, deberá ser investigada su etiología. En ocasiones puede sospecharse por la historia clínica y familiar del paciente (infecciones en la infancia, inhalación de drogas, tuberculosis, enfermedades hereditarias); o por las propias características de la TC de tórax. (Malformaciones congénitas, síndrome de Kartagener, síndrome de Mounier Kuhn). La distribución de las bronquiectasias en la TC pueden sugerir el diagnóstico: bronquiectasias centrales sugieren aspergilosis broncopulmonar alérgica, las de predominio en lóbulos superiores tuberculosis. La broncoscopia deberá valorarse en: bronquiectasias localizadas para descartar cuerpos extraños, tumores endobronquiales, estenosis inflamatorias, o estenosis secundarias a compresiones extrínsecas; hemoptisis para localización de zonas de sangrado; sospecha de discinesias ciliares para realizar biopsias bronquiales; o en la investigación bacteriológica de pacientes sin respuesta al tratamiento antibiótico. Las causas que siempre hay que descartar ante unas bronquiectasias de etiología no conocida son las tributarias de un tratamiento o manejo específico como son: las inmunodeficiencias con déficit de producción de anticuerpos (determinación de inmunoglobulinas, subclases de la IgG, respuesta a la producción específica de anticuerpos frente Streptococcus Pneumoniae y a Haemophilus Influenzae, reflujo gastroesofágico (manometría esofágica y pH metría gástrica), aspergilosis broncopulmonar alérgica, (cultivo de esputo, IgE sérica total, e IgG e IgE específicas frente Aspergillus) infección por micobacterias (baciloscopia y cultivo de Lowënstein), fibrosis quística (prueba del sudor, el estudio genético, potencial nasal 27 diferencial), discinesia ciliar primaria y déficit α-1antitripsina(niveles séricos y fenotipo). (PATIÑO, 2010) Diagnóstico de agudización La agudización la definimos como la presentación de forma aguda y mantenida de cambios en las características del esputo (incremento del volumen, la consistencia, la purulencia o hemoptisis), y/o aumento de la disnea no debidos a otras causas. Puede acompañarse de incremento de la tos, fiebre, astenia, mal estado general, anorexia, pérdida de peso, dolor torácico pleurítico, cambios en la exploración respiratoria, alteraciones en la radiografía de tórax indicativas de infección, deterioro de la función respiratoria o incremento de los marcadores sistémicos de inflamación. La agudización puede asociarse a cambios en la densidad bacteriana de la flora colonizadora o a la adquisición de un microorganismo nuevo. Se considera agudización grave cuando cursa con taquipnea, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia respiratoria crónica agudizada, deterioro significativo de la saturación de oxígeno o de la función respiratoria, hipercapnia, fiebre de más de 38 °C, hemoptisis, inestabilidad hemodinámica y/o deterioro del estado cognitivo. (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, 2010) Diagnóstico de colonización, infección e inflamación bronquial 28 Las bronquiectasias son un nicho ecológico ideal para la colonización por diferentes microorganismos, ya que la alteración del sistema mucociliar dificulta la eliminación de las secreciones y facilita el sobrecrecimiento bacteriano. En general, las bacterias que colonizan la mucosa respiratoria son menos virulentas que las que producen enfermedad invasiva y no se adhieren al epitelio bronquial, pero tienen la capacidad de desarrollar mecanismos que facilitan su persistencia al entorpecer la acción de los mecanismos de defensa y de los antimicrobianos (formación de biopelículas, hipermutabilidad, formación de cápsula,etc.). El desarrollo de las bacterias se produce en la superficie de la mucosa respiratoria sin invadir los tejidos adyacentes, lo que da lugar a un proceso de “patogenia pasiva”. El elevado inóculo bacteriano que normalmente se alcanza y el proceso crónico de colonización son capaces de provocar un efecto inflamatorio sin necesidad de que se produzca una agresión directa. La diferenciación entre colonización e infección es complicada, y es preferible referirse a la persistencia bacteriana como “colonización patógena”. Sin embargo, desde el punto de vista clínico se podrían diferenciar varias situaciones: a. Colonización bronquial: presencia de una población bacteriana que no induce una respuesta inflamatoria con repercusión clínica, a excepción de expectoración mucosa. Puede ser: - Inicial: primer cultivo positivo en fase estable de un microorganismo no aislado en cultivos periódicos previos. - Intermitente: cultivos positivos y negativos para un mismo microorganismo, con al menos un mes de diferencia, en pacientes que no están recibiendo antibiótico contra el mismo. En general refleja una colonización crónica con bajos valores cuantitativos, no siempre detectables en el cultivo de esputo. 29 - Crónica: tres o más cultivos consecutivos positivos para un mismo microorganismo en un período de 6 meses, en muestras separadas entre sí por al menos un mes. b. Infección bronquial crónica: presencia de población bacteriana que induce una respuesta inflamatoria que se manifiesta clínicamente con expectoración purulenta persistente. Puede acompañarse de infecciones respiratorias de repetición y afectación sistémica, con febrícula, astenia y/o pérdida de peso. El diagnóstico de colonización y de infección bronquial crónica se realiza con la clínica y el cultivo microbiológico de las secreciones respiratorias. La determinación de anticuerpos anti-Pseudomonas puede ayudar microorganismo, a detectar la especialmente colonización en pacientes crónica por este pediátricos con bronquiectasias en el contexto de fibrosis quística, pero no aporta ventajas sobre los cultivos bacteriológicos. c. Inflamación bronquial: reacción bronquial inespecífica frente a la infección bacteriana con el objetivo de eliminar el microorganismo. Cuando no se consigue su eliminación, la inflamación se cronifica, se produce una gran acumulación de leucocitos, que son los responsables de las secreciones purulentas, y se asocia con la progresión del daño pulmonar. La respuesta inflamatoria puede ser sólo local o también sistémica. La primera puede verificarse por el color del esputo: el blanco (mucoso) contiene escaso número de células inflamatorias; el verde pálido o amarillo (mucopurulento), una cantidad moderada, y el verde (purulento), una gran cantidad. La determinación de mediadores inflamatorios en las secreciones respiratorias no se realiza de forma sistemática. La inflamación sistémica puede medirse mediante el 30 recuento de leucocitos y neutrófilos, la velocidad de sedimentación globular, la proteína C reactiva y la inmunoglobulina A El diagnóstico diferencial de las bronquiectasias incluye la bronquitis crónica y las enfermedades que cursan con obstrucción al flujo aéreo. Entre el 15 y el 25% de los pacientes con EPOC pueden tener bronquiectasias, pero éstas son localizadas y a menudo asociadas a enfisema, por lo que no suele ser difícil distinguir entre ambas enfermedades. El diagnóstico de EPOC se reserva para los pacientes fumadores en los que las bronquiectasias no alcanzan gran relevancia. Por el contrario, el diagnóstico de bronquiectasias se establece en los pacientes no fumadores que presentan dilataciones bronquiales difusas y graves o bien cuando éstas se deban a una etiología definida. (Torres, 2012) SITUACIÓN BRONQUIAL DEFINICIÓN COLONIZACIÓN BRONQUIAL Primer aislamiento (cultivo positivo) INICIAL en una muestra respiratoria en fase estable COLONIZACIÓN INTERMITENTE BRONQUIAL Alternancia de cultivos positivos y negativos con al menos un mes de diferencia y sin recibir antibióticos COLONIZACIÓN CRÓNICA BRONQUIAL Tres o más cultivos consecutivos positivos con al menos 1 mes en un periodo de 6 meses INFECCIÓN BRONQUIAL CRÓNICA Colonización bronquial crónica con respuesta inflamatoria capaz de producir repercusión clínica (GARCÍA, 2010) Tratamiento 31 Todas las bronquiectasias tienen aspectos de manejo comunes sea cual sea la causa que las ha producido. El objetivo es mejorar la clínica y prevenir la progresión del daño pulmonar. Para ello hay que controlar la infección bronquial, la clínica de hiperreactividad bronquial, las complicaciones, facilitar la eliminación de secreciones y sobretodo, tratar la causa subyacente o enfermedades asociadas siempre que sea posible. Antibióticos. El objetivo del tratamiento antibiótico es tratar la agudización y la infección bronquial crónica. Se recomienda elegir antibióticos con alto grado de penetración en las secreciones respiratorias y a dosis elevadas. a. Tratamiento de la agudización: el tratamiento inicial es empírico y se modificará en función de los resultados del cultivo de esputo. Si existe una colonización o infección bronquial previa conocida, el antibiótico se administrará en función de los microorganismos previamente aislados en espera del cultivo. Debe tenerse en cuenta el riesgo de colonización por Pseudomonas aeruginosa (antibioticoterapia o hospitalización reciente, enfermedad grave, aislamientos previos). El tratamiento debe administrarse hasta que el esputo deje de ser purulento con un mínimo de 10 días, excepto en el caso de aislamiento de Pseudomonas que debe prolongarse 14-21 días. La vía intravenosa se recomienda en casos de: agudizaciones graves, infección bronquial crónica por microorganismos resistentes a los antibióticos por vía oral, falta de respuesta al antibiótico oral, y en agudizaciones por Pseudomonas en pacientes con fibrosis quística no aislada previamente. En casos de agudizaciones moderadas-graves por Pseudomonas se recomienda la utilización de dos antibióticos por vía intravenosa (aminoglucósido y betalactámico). (PATIÑO, 2010) 32 33 b. Tratamiento de la infección bronquial crónica: se basa en la administración prolongada de antibiótico para romper el círculo vicioso infección-inflamación, reduciendo la carga bacteriana y la respuesta inflamatoria, y con ello, el volumen y purulencia del esputo, el número y gravedad de las agudizaciones y el deterioro de la función pulmonar. La elección del antibiótico depende del microorganismo causante de la infección y de su antibiograma. La pauta y el tiempo de administración dependen del control de la infección, que se monitoriza con la obtención y mantenimiento de un esputo lo más mucoso posible y la disminución de las agudizaciones. La vía de administración puede ser oral o inhalada. La vía inhalada se recomienda en casos de no respuesta clínica o de efectos secundarios con el antibiótico oral, en la infección por Pseudomonas o en la infección por microorganismos resistentes a los antibióticos por vía oral. Rehabilitación respiratoria. El objetivo es facilitar la eliminación de secreciones y mejorar la calidad de vida. Deben incluirse en programas de rehabilitación respiratoria para indicar la técnica más efectiva en cada paciente (fisioterapia convencional, drenaje autógeno, dispositivos de oscilación de la vía aérea, maniobras de espiración forzada,…). Es aconsejable realizar de 1 a 3 sesiones de 15 a 30 minutos al día. Mucolíticos. La fluidificación de secreciones puede facilitarse mediante la hidratación adecuada del paciente o suero salino hipertónico nebulizado. Mucolíticos como la DNasa sólo está indicada en algunos pacientes con fibrosis quística. Broncodilatadores. Indicados si presentan clínica de hiperreactividad bronquial. 34 Antinflamatorios: Los macrólidos tienen una probable acción moduladora de la respuesta inflamatoria y capacidad de interferir en la formación de biopelículas, un mecanismo de defensa de las bacterias que causan infección bronquial crónica. Se recomienda la azitromicina oral 3 dias por semana en pacientes con infección bronquial crónica por Pseudomonas o por otros microorganismos, con control clínico difícil a pesar de un tratamiento adecuado. Los corticoesteroides inhalados están indicados en pacientes con clínica de hiperreactividad bronquial; también pueden ser eficaces en pacientes con mayor volumen de esputo; sin embargo, no está recomendado su uso rutinario sin que se objetive un beneficio a nivel individual. Vacunas. Es aconsejable la vacunación antigripal y antineumocócica en todos los casos. Cirugía. Está indicada en casos muy restrictivos como la extracción de tumor o cuerpo extraño, bronquiectasias localizadas con infecciones recurrentes frecuentes que no responden al tratamiento médico; áreas de bronquiectasias responsables de hemoptisis graves en las que la embolización de arterias bronquiales ha sido inefectiva; zonas abscedificadas sin respuesta al tratamiento médico, zonas de bronquiectasias sospechosas de albergar microorganismos resistentes como Mycobacterium avium o Mycobacterium tuberculosis multirresistente. (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, 2010) Tratamiento de las complicaciones. a. Insuficiencia respiratoria crónica.oxígenoterapia domiciliaria; ventilación mecánica no invasiva en casos de hipercapnia; valorar posibilidad de trasplante pulmonar bilateral en casos de FEV1 <30% o pérdida rápida de la función pulmonar en pacientes con afectación 35 grave, insuficiencia respiratoria crónica, hipercapnia, hipertensión pulmonar, agudizaciones o complicaciones graves frecuentes. b. Hemoptisis. Requiere además de las medidas habituales: antibiótico intravenoso, evitar fármacos inhalados y la fisioterapia. La embolización de las arterias bronquiales patológicas de la zona del sangrado es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos; sin embargo, en la hemoptisis masiva la cirugía debe valorarse siempre que sea posible. c. Malnutrición. El IMC mínimo recomendado alcanzar y mantener es de ≥ 22 en mujeres y ≥ 23 Kg/m2 en hombres Un IMC < 18,5 kg/m2 y/o pérdidas superiores al 5% en 2 meses o al 10% en 6 meses, deben considerarse criterio absoluto de desnutrición y se recomienda valoración en una Unidad de Nutrición y Dietética. d. Amiloidosis secundaria. Aparece en el 6% de los casos (tipo AA); el tratamiento es el del órgano afecto y de la infección-inflamación crónica. (PATIÑO, 2010) 36 37 CAPÍTULO III MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 CARACTERÍSTICAS GEOGRÁFICAS DEL SITIO DONDE SE REALIZO EL ESTUDIO. El Hospital Regional del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” de la ciudad de Guayaquil se encuentra Ubicado al sur de la ciudad en la parroquia Ximena. Sus límites son: al este la Avenida 25 de Julio, al oeste la calle García Moreno, al noreste la calle Ernesto Alban, y al sur calle SN. 3.2 PROCEDIMIENTO 3.2.1 LOCALIZACION Y TEMPORALIZACION En esta investigación se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, epidemiológico y bibliográfico de casos de pacientes con diagnósticos de bronquiectasias que reciben tratamiento y control de esta patología en el hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2013-2014 de las cuales se realizó una revisión de su historia clínica. 3.2.2 UNIVERSO Y MUESTRA UNIVERSO.- Está constituido por 209 pacientes que reciben atención medica por presentar antecedentes de bronquiectasia en el hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo comprendido del 2013-2014. 38 MUESTRA.-Se tomó una muestra intencional de pacientes que tienen diagnóstico de bronquiectasias y que recibieron atención en el hospital Teodoro Maldonado Carbo en el área de emergencia y de hospitalización en el periodo 2013-2104 en total sumaron 153 casos. CRITERIOS DE INCLUSION.-Se incluyen todos aquellos pacientes con diagnóstico de bronquiectasias que recibieran atención en el área de emergencia y hospitalización del hospital Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2013-2014. CRITERIOS DE EXCLUSION.-Se excluye a todos los pacientes con diagnóstico de bronquiectasias que recibieran atención en el área de consulta externa y de tratamiento ambulatorio. 3.2.4 TECNICA DE RECOLECCION DE DATOS La metodología empleada fue el método estadístico, se recolectaron los datos por un cuestionario previamente elaborado para obtener datos exactos de las historias clínicas. Estos datos fueron extraídos y analizados con Microsoft Excel 2010 para obtener análisis porcentual de los datos solicitados, y así exponerlos mediante gráficos tipo pastel y barras comparativas, para realizar una mejor descripción de la investigación. 3.2.5 RECURSOS HUMANOS Personal del área de neumología, salas de hospitalización y emergencia del hospital Teodoro Maldonado Carbo. Personal del área de estadística del hospital Teodoro Maldonado Carbo. 39 3.2.6 RECURSOS MATERIALES Historias clínicas de pacientes. Encuesta previamente elaborada en fichas en las cuales se recogieron los datos de interés para esta investigación. 40 CAPÍTULO IV RESULTADOS Y DISCUSION GRÁFICO #1 DISTRIBUCION DE EDADES DE LOS PACIENTES ATENDIDOS. GRUPOS ETARIOS. 20-40° 41-64° >65° 20% 32% 48% GRUPOS ETARIO 20-40 años 40-64 años 65 años 30 72 47 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO. Bermello Villegas Jamil 2015. 41 Según lo mostrado en el grafico vemos que la gran mayoría de pacientes afectados pertenecen a los grupos etarios productivos de la sociedad, y que esto causa una merma en la economía del país. Además de los pacientes aquí citados debemos sumar 4 pacientes más incluidos en el estudio pero con edades inferiores a los 20 años. GRÁFICO #2 DISTRIBUCION POR BRONQUIECTASIA. SEXO DE LOS PACIENTES CON DISTRIBUCION POR SEXO 77.2 77 76.8 77 76.6 76.4 DISTRIBUCION POR SEXO 76.2 76 76 75.8 75.6 75.4 HOMBRE MUJERES DISTRIBUCION POR SEXO. HOMBRE 77 MUJER 76 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO. Bermello Villegas Jamil 2015. Esta grafica nos muestra claramente como este tipo de patologia no tiene gran distinción entre un sexo y otro. Tanto hombre como mujeres han 42 desarrollado la patología, y más aun no existe gran distinción o cambios en las reagudizaciones de la patología. GRÁFICO #3 PERFIL MICROBIOLOGICO DE PACIENTES CON BRONQUIECTASIAS, MONOINFECCION. perfil microbiologico-monoinfeccion. 30 Título del eje 25 20 15 10 5 0 perfil microbiologicomonoinfeccion. ps. stp. klb. ser. st. mor. ent. prote act. ham. Aeru Pneu Pneu Marc Aere Catha Cloac us Baum Influe otros ginos moni moni escen us rralis ae spp anii nzae a ae ae s 24 13 12 11 11 8 8 8 8 6 23 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO. Bermello Villegas Jamil 2015. La grafica anterior nos muestra que el patógeno que mayormente coloniza el tracto bronquial en lo que a infecciones monopatogenas se refiere en estos pacientes es la pseudomona aeuruginosa, seguida por el estafiloco aureus. Este tipo de estudio nos permite a nosotros saber que el 15 % de pacientes que acuden con una reagudización de bronquiectasia son provocados por la pseudomona aeuruginosa y que dado que el porcentaje no es muy categórico no es recomendable iniciar una terapéutica encaminada a este tipo de patógeno. 43 GRÁFICO #4 PERFIL MICROBIOLOGICO POR INFECCIONES COMBINADAS EN PACIENTES CON BRONQUIECTASIAS. PERFIL MICROBIOLOGICO EN INFECCIONES POR MAS DE UN PATOGENO. 12 Título del eje 10 8 6 4 2 0 PERFIL MICROBIOLOGICO EN INFECCIONES POR MAS DE UN PATOGENO. est. Aereuscandida alb. pse.aerugino sa-candida alb. haem.influen zaepse.aerugino sa kleb. Pneumoniaecandida alb. 10 8 1 1 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO. Bermello Villegas Jamil 2015 En esta grafica cabe recalcar que en todas las infecciones el agente que se encuentra con más frecuencia es la candida albicans, dado el comportamiento oportunista de este hongo se cree que se sobre añadió a la infección bacteriana presente previamente. 44 GRÁFICO #5 FACTORES DE RIESGO BRONQUIECTASIAS. PARA EL DESARROLLO DE FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE BRONQUIECTASIAS. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE BRONQUIECTASIAS. 25 25 24 20 19 8 5 9 4 FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADISTICA DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO. Bermello Villegas Jamil 2015 Este grafico nos permite conocer que las etiologías que hemos conocido de las bronquiectasias aún siguen estando presente como los son fibrosis quística, EPOC, asma entre otros. Pero lo más relevante de este grafico que nos muestra etiologías totalmente diferentes a las que nos podríamos imaginar, se muestra un componente socio-económico y yo le agregaría cultural también como la primera causa de bronquiectasias en nuestro pacientes. Además de que si bien es cierto gracias al descubrimiento de los antibióticos esta patología dejo de ser tan mortal como en sus inicios e incluso se la considero desaparecida, pues esta misma situación que años atrás hizo que no le temamos a esta patología, hoy en día aparece como la tercera causa de bronquiectasia en estos pacientes, y eso se debe a lo que ya es 45 conocidopor todo el uso indiscriminado, si cabe el termino, de los antibióticos en especial de los de amplio espectro. 46 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Notamos que la etiología de las bronquiectasias ha tomado un gran giro en la actualidad, aunque las etiologías conocidas por todos como los EPOC, asma, infecciones recurrentes, fibrosis quística aún se presentan en gran porcentaje, una de las cosas que estudio entrega es que tenemos otras causales en este casos los factores sociales han tomado una gran injerencia en el desarrollo de esta patologíaocupando el primer lugar como etiología, además de recalcar el uso de antibióticos como una de los factores con un gran porcentaje. En lo que respecta al perfil microbiológico tenemos que recalcar que las infecciones bacterianas siguen ocupando el primer lugar dentro de las causas de las reagudizaciones, y que muy al contrario de lo que se podría pensar los patógenos son más heterogéneo, tanto así que la pseudomona aeruginosa que es la bacteria que está en el puesto número uno de la lista solo lo está con el 15 % de prevalencia seguido por estafilococo aereus con el 8% de prevalencia. Dada la gran variabilidad de agentes patógenos, no es posible determinar que esquema antibiótico sería recomendable administrar de primera línea en estos pacientes durante sus reagudizaciones, además de que como se mención anteriormente tenemos que tratar de reducir el uso empírico de antibióticos, los de amplio espectro sobretodo, ya que se ha demostrado que esa práctica podría causar la generación de más bronquiectasias o de nuevas en caso de que se trate de una patología pulmonar bronquiectasica. 47 no RECOMENDACIONES En primer lugar se deberían realizar campañas para concientizar al personal de salud sobre la existencia de esta patología, para que se le tenga en cuenta en el diagnóstico diferencial de problemas broncopulmonares, y así disminuir su presentación, desarrollo y complicaciones. Que se desarrolle una política en pos de mejorar esos factores sociales que hoy se muestran como la primera causa de bronquiectasias, para asi disminuir la afectación en los grupos etarios aquí mostrado, y así no tenga impacto en la clase trabajadoray por ende en la economía del país. Evitar dentro de lo que se pueda el uso de antibióticos de forma empírica, ya que se ha demostrado que los patógenos en las reagudizaciones son muy heterogéneos. 48 Bibliografía GARCÍA, M. Á. (2010). Bronquiectasias:no todo es EPOC y asma. Medicina respiratoria , 10. PATIÑO, M. L. (Septiembre de 2010). ESTUDIO DE LOS PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE BRONQUIECTASIAS, QUE SIGUEN CONTROL EN EL SERVICIO DE NEUMOLOGIA DEL HOSPITAL SON LLÁTZER. Trabajo de investigación , 40. SAUL, L. L. (20 de 05 de 2010). Neumología. Recuperado el 14 de Abril de 2015, de monografías: http://www.monografias.com/trabajos14/neumologia/neumologia.shtml Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. (11 de Noviembre de 2010). Archivos de bronconeumología. Recuperado el 10 de Febrero de 2015, de http://www.archbronconeumol.org/es/diagnostico-tratamiento-lasbronquiectasias/articulo/13128330/ Torres, D. P. (2012). ESTUDIO PROSPECTIVO DE BRONQUIECTASIAS, ETIOLOGÍA YDIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN PACIENTES ADMITIDOS EN EL HOSPITAL ISIDRO AYORA. Loja. Zabala, D. O. (2010). BRONQUIECTASIAS: REVISION BIBLIOGRAFICA. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. , 4. 49 ANEXOS Estudiante: Everth Jamil Bermello Villegas Preguntas para realizar la obtención de datos necesarios para realizar trabajo investigativo mediante revisión de las Historias Clinicas del Hospital Teodoro Maldonado carbo. ¿Lugar de atención del paciente? EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION ¿Edad del paciente que es ingresado a hospitalización o emergencia por infección de las bronquiectasias? 20 A 40 41 A 64 >65 ¿Sexo del paciente que es ingresado a hospitalización o emergencia por infección de las bronquiectasias? MASCULINO FEMENINO ¿Cuál es el patógeno único que se encuentra colonizando las bronquiectasias? ¿ Qué patógenos se encuentran en asociación en el cultivo de bronquiectasias? ¿ Cual es el factor de riesgo que mayormente se asocia a Bronquiectasias? 50 DATOS ESTADISTICOS DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO 51 52 53