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Intoxicación con Plaguicidas
-------------------------------------------------------------------------------Dra. Marcela Evangelista - Médica Especialista en Toxicología Material utilizado en el Curso Precongreso de Toxicología Clínica de
Urgencia, Rosario, Argentina. 24/09/01.
Compuestos orqanofosforados anticolinesterasa (COFA)
Principales insecticidas orqanofosforados
Piretrinas-piretoides.
Warfarínicos
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-------------------------------------------------------------------------------Publicado en este sitio: 01/10/2001
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Como introducción mencionamos un estudio multicéntrico descriptivo
exploratorio, con recolección retrospectiva de datos de fuentes secundarias
en 7 Instituciones miembros de la Red Toxicológica Argentina, abarcando
todos los casos (N=290) de contactos personales (ambulatorios e
internados) que consultaron entre el 01/01/1998 y el 31/12/1999. El
objetivo fue obtener un perfil epidemiológico de los casos de
intoxicaciones por plaguicidas respecto a características demográficas,
grupos químicos involucrados y aspectos sobresalientes.
Se vio que los principales grupos químicos involucrados fueron:
organofosforados (35,5%), cumarínicos (32,4%) y piretroides (23,0%).
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Compuestos orqanofosforados anticolinesterasa (COFA)
Los COFA son plaguicidas utilizados con frecuencia en la industria, en la
agricultura y en el hogar como insecticidas, fungicidas, acaricidas,
herbicidas y nematomicidas.
La toxicidad es variable de unos a otros, por ejemplo, el parathión es muy
tóxico, el malathión lo es mucho menos.
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Principales insecticidas orqanofosforados
Toxicidad alta
Toxicidad moderada
Toxicidad baja
Carbofenotión
Clorfenvinfos
Disulfotón
Fonofos
Forato
Fosfamidón
Mecarbam
Metamidofos Metilparathión
Mevinfos
Ometoato
Parathión
Sulfotep
Acetato
Clorpirifos
Diazinon
Diclorvos
Dicrotofos
Dimetoato
Etión
Fentión
Metidatión
Merfos
Monocrotofos
Triclorfón
Fenitrotión
Malathión
Temefos
Son derivados del ácido fosfórico, y actúan inhibiendo las enzimas
colinesterasas (verdadera y pseudocolinesterasa) del organismo, lo que
determina la acumulación de grandes cantidades de acetilcolina en las
sinapsis nerviosas, y por lo tanto a nivel de los receptores nicotínicos y
muscarínicos, centrales y periféricas, dando lugar a un síndrome
colinérgico o parasimpáticomimético.
La reacción entre un ester organofosforado y el sitio activo de la
acetilcolinesterasa (un grupo de serina hidroxilada) determina la formación
de un complejo intermedio transitorio que se hidroliza parcialmente, dando
lugar a una enzima inhibida, estable, fosforilada y ampliamente no reactiva,
la que, bajo circunstancias normales, pueden ser reactivadas sólo a lenta
velocidad.
Con muchos COFA la enzima inhibida irreversiblemente determina que los
signos y síntomas de la intoxicación sean prolongados y resistentes,
requiriendo vigorosa intervención médica e incluyendo la reactivación de la
enzima con el antídoto químico especifico.
El cuadro clínico tarda en aparecer entre 5 minutos a horas, y se debe a la
acumulación de acetilcolina recién mencionada que determina síntomas
que pueden ser separados en tres categorías:
1- Potenciación de la actividad parasimpática postganglionar, con aparición
de miosis, broncoespasmo, salivación, sudoración, sialorrea, vómitos,
incontinencia de heces y orina, etc.
2- Despolarización persistente del músculo esquelético, con fasciculaciones
musculares iniciales seguidas del bloqueo neuromuscular y parálisis
3- Estimulación inicial de las células del SNC seguida por depresión de las
mismas, con inhibición del centro respiratorio y convulsiones
Este cuadro clásico de intoxicación con COFA ha resultado más
complicado por el reconocimiento de signos adicionales y persistentes de
neurotoxicidad no asociada previamente con estos compuestos. El llamado
"Síndrome intermedio" aparecería 1 a 4 días después de la fase aguda y se
caracterizaría por debilidad muscular recurrente, parálisis de los nervios
craneales, paro respiratorio, etc. También se han descripto cuadros tardíos
(3 semanas después de la intoxicación) o secuelas crónicas, como
neuropatía periférica (parestesias en extremidades inferiores, debilidad,
etc.) ataxia, parálisis fláccida simétrica, trastornos de la conducta, memoria
o estado de ánimo.
La historia clínica y la aparición de los síntomas característicos orientan al
diagnóstico, y serán el marcador de gravedad.
Se harán determinaciones de colinesterasa plasmática (valores normales
3.500-8,500 U/I) o seudocolinesterasa y colinesterasa eritrocitaria (valores
normales 26-43 U/g de hemoglobina)
El tratamiento se basa en:
1) Establecer vía aérea permeable y ventilación
2) Decontaminación del paciente (cutánea, LG, etc.)
3) Atropina: la atropina tiene afinidad por los receptores colinérgicos
muscarínicos compitiendo con la acetilcolina. La cantidad de atropina a
utilizar debe ser titulada de acuerdo a la observación cuidadosa del paciente
hasta revertir todos los síntomas muscarínicos e incluso producir síntomas
atropínicos. La administración puede ser subcutánea, intramuscular o
endovenosa según la gravedad del cuadro y la urgencia para revertir los
síntomas. Dosis de 0.01 mg/kg en casos leves hasta 0,02-0,5 mg/kg en
cuadros graves. Habitualmente se usa atropina o derivados hasta 48 horas
después de la intoxicación.
4) Reactivadores de colinesterasa: en nuestro medio el reactivador
accesible es el PAM (nombre comercial Contrathión®). Su utilidad es
mayor cuando más precozmente se administra. Se aconseja dosis de 1 a 2
grs. por vía endovenosa.
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Piretrinas-piretoides.
Son productos de origen vegetal que derivan de la maceración del
crisantemo (Crhrysanthemun cinerariae folium) y se los llama piretrinas
naturales,aunque en la actualidad la gran mayoría de estos productos se
obtienen por sintesís y se les da el nombre de piretroides.
Son compuestos poco tóxicos en forma aguda, con una LD50 para el
pyrethrum de 1 gr/kg. Los casos de mayor toxicidad fueron atribuidos a
reacciones alérgicas. Tienen gran uso en la agricultura, así como también
forman parte de los sprays para plantas del hogar, sprays "matamoscas y
mosquitos", o preparados para pulgas de mascotas.
Las piretrinas naturales, tienen un 30% del principio activo (piretrina) y son
más activas en intoxicaciones por contacto que por ingestión. Los
piretroides, muestran una particular toxicidad al ser ingeridas. Por su
estructura química podemos dividir éstas últimas en 2 grupos: Tipo I)
tetrametrina, permetrina, etc., que no contienen el grupo ciano, y que son
ésteres del ácido crisanténico y grupo Tipo II) deltametrina, cipermetrina,
etc., que contienen el grupo ciano, son ésteres del ácido piretrico.
Mecanismo de acción: Los piretroides prolongan la inactivación de los
canales de Na, por unirse a él en su estado abierto (efecto compartido con
el DDT).
Cinética: La absorción se produce por todas las vías, inhalatoria, digestiva,
y menos frecuentemente la vía cutánea. Se metabolizan rápidamente por
hidrólisis o por hidroxilación o por ambos mecanismos, a través del sistema
de las monooxigenasas microsomales. La eliminación es por orina
(mayormente metabolizado y una pequeña cantidad sin cambios), y por
materia fecal.
Tienen una escasa toxicidad crónica en animales o en humanos, esto se
debería a la poca acumulación en el organismo de estos agentes y la
detoxificación eficiente de estos químicos.
Cuadro clínico: La exposición a piretrinas naturales puede dar dermatitis de
contacto (desde eritema localizado a erupción vesicular).
Dada la naturaleza alergizante de estos productos naturales se han
observado crisis asmáticas, reacciones anafilácticas y colapso vascular
periférico. Hay poca evidencia de reacciones tipo alérgicas en humanos
expuestos a piretroides sintéticos. Una forma notable de toxicidad asociada
a piretroides sintéticos ha sido la parestesia cutánea observada en
trabajadores que utilizan rociadores y sustancias que llevan grupo ciano
(deltametrina, cipermetrina etc.) La parestesia se desarrolla varias horas
después de la exposición, y se describe como una sensación de pinchazo o
quemaz6n en la piel, que en algunos casos sigue con hormigueo y
adormecimiento que duran alrededor de 12 a 18 horas. El contacto en la
cara o a través de los ojos produce dolor, lacrimación, fotofobia, congestión
y edema de la conjuntiva y párpados. La ingestión de piretroides puede
causar dolor epigástrico, náuseas, vómitos, cefalea, vértigo, anorexia,
fatiga, opresión torácica, visión borrosa, parestesia y palpitaciones,
fasciculaciones en músculos de las extremidades, disturbios de la
conciencia. En intoxicaciones severas, las convulsiones pueden persistir
desde 30 a 120 segundos acompañados por flexión de miembros superiores
y extensión de los inferiores con opistótonos y pérdida de la conciencia.
Los signos y síntomas de la exposición aguda parecen ser reversibles.
Tratamiento: No hay protocolo para tratamiento específico.
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Warfarínicos
En Argentina, las sustancias alternativas empleadas como rodenticidas
luego de la prohibición del talio (1983), son los anticoagulantes. Los
rodenticidas anticoagulantes (RA) o warfarínicos, son de escasa toxicidad
aguda (DL 50:500-5000 mg/Kg), y actúan perturbando los mecanismos
normales de coagulación de la sangre.
Los RA se presentan en forma cristalina sólida o en polvo, y son
ligeramente solubles en agua. Se utilizan principalmente como
formulaciones para cebo. La mayoría de ellos son estables en condiciones
de almacenamiento normales. Dada su baja volatilidad, las concentraciones
en el aire son insignificantes.
De acuerdo con su estructura química, los RA pueden agruparse en dos
categorías, las hidroxicumarinas y las indandionas. Más útil resulta
clasificarlas por su duración de acción: de corta duración (warfarina, etc.) y
de larga duración (brodifacoum, difenacoum, fenoprocumon, etc.),
llamadas también de primera y segunda generación.
Con los RA de primera generación la toxicidad dependía de la exposición
repetida a pequeñas dosis, tanto en humanos como en los roedores. Aunque
esa propiedad determinaba que virtualmente no se observara toxicidad en
humanos después de exposiciones únicas, la incapacidad para asegurarse
que las ratas comerían repetidamente del veneno los hacia menos efectivos
como rodenticidas. Además un proceso de selección determinó la
prevalencia en algunas áreas de ratas resistentes a los anticoagulantes
("superratas"). Por ello fueron introducidos nuevos tipos de rodenticidas
anticoagulantes (de larga duración) que producen marcados defectos en la
coagulación con una única dosis hasta por 7 semanas. La vida media varia
entre 40 horas (warfarina) y 120-160 horas (fenoprocumon).
Las muertes y los síndromes clínicos graves se deben por lo general a
anticoagulantes de segunda generación. La diferencia principal entre la
warfarina y los demás anticoagulantes (tanto las indandonas como las
hidroxicumarinas de segunda generación) es que éstos tienen mayor tiempo
de retención en el organismo y por consiguiente un efecto más prolongado
que la warfarina. Por ello, en los casos de envenenamiento, el tratamiento
con el antídoto (vitamina K1, Konakion®) debe proseguir durante un
periodo más largo.
Los RA son antagonistas de la vitamina K. Su lugar principal de acción es
el hígado, donde varios de los precursores de la coagulación de la sangre
sufren un procesamiento post-traslación dependiente de la vitamina K antes
de convertirse en los zimógenos procoagulantes respectivos. Parece que el
mecanismo de acción es la inhibición de la reductasa epoxídica K1.
Los RA se absorben fácilmente por el tracto intestinal, y también pueden
absorberse por la piel y el sistema respiratorio. Hay un potencial de
exposición ocupacional a los rodenticidas anticoagulantes durante la
fabricación, formulación y aplicación del cebo, pero no se dispone de datos
sobre los niveles de exposición.
La concentración de protrombina plasmática orienta sobre la gravedad de la
intoxicación. Es una indicación más sensible que pruebas generales como
el tiempo de protrombina (TP), aunque la medición del TP ayuda a
determinar la eficacia y la duración de tratamiento necesaria.
Se han establecido normas de atención en pacientes con intoxicación con
rodenticidas anticoagulantes.
1) Primero discriminar si es accidente o TS; ya que la cantidad involucrada
es escasa en la primera motivación y abundante en la segunda
2) En ambos casos tratar de identificar el RA;
3) En caso de accidente, ya que la mayoría de los pacientes cursa en forma
asintomática la mayoría de los autores recomienda no intervención. No se
indica emesis o lavado gástrico (excepto si la ingestión referida fuese
abundante) y se puede indicar o no, carbón activado (CA) y/o purgante
salino (PS), tipo leche de magnesia. La producción de heces blandas
permite identificar indirectamente la cantidad ingerida ya que la mayoría de
los soportes de cebos no se digieren. Única determinación de control: TP a
las 48 horas. Si está normal se da el alta.
4) En caso de TS indicar siempre internación. (Nuestras normas de
atención de TS con sustancias tóxicas incluyen siempre internación basadas
en razones médicas, psicológicas e incluso legales). Insistir en identificar el
RA (mandar a los familiares a buscar envases, etc.) porque los controles
pueden modificarse. Si no se puede identificar se trata como si fuese de 2da
generación. Indicar medidas evacuatorias, especialmente con ingestiones
abundantes y recientes, (por el tipo de presentación del tóxico, gránulos)
estaría indicada la emesis con Jarabe de Ipeca, y luego administrar CA y/o
PS. Dosis repetidas de CA se consideran útiles.
5) Se puede pedir un TP basal (para descartar ingestiones previas) y control
a 48 horas
6) El tratamiento del envenenamiento con anticoagulantes se gradúa de
acuerdo con la gravedad de la intoxicación. El tratamiento farmacológico
específico consiste en la administración parenteral de vitamina K1,
Konakion®, con administración simultánea, en los casos graves, de
componentes sanguíneos. La medición del TP ayuda a determinar la
eficacia y la duración de tratamiento necesaria.