Examen y Ficha Clínica

Examen y Ficha Clínica
 Examen:
Es la parte dinámica, es lo que hacemos y que luego consignamos en un
documento  ficha.
 Ficha:
Es estática y es un medio de memoria, por si se nos olvida algo, recordarlo.
*Consideraciones previas:
Si nuestro objetivo como profesionales es brindar al niño un servicio
de salud y aceptamos que esto significa procurar su bienestar físico,
emocional y social; si nos sentimos agentes de salud , estamos obligados a
considerar algo más que sus dientes. No debemos eludir al niño como
persona, como totalidad. Porque como persona total enfrenta la situación
odontológica.
“El examen y la ficha clínica son fundamentales en el éxito de nuestro
tratamiento”.
*Un buen y acucioso examen nos permitirá elaborar:
-Un diagnóstico acertado.
-Un buen plan de tratamiento.
-Un adecuado pronóstico.
*Características de una historia clínica:
-Debe ser una cosa viva, integrada, no un interrogatorio tipo burocrático.
Hay que interactuar muy bien con el niño y con el acompañante. Nuestro
examen comienza desde el momento en que el niño entra al consultorio (por
ejemplo si entra llorando, cojeando, etc).
Hay que escuchar mucho y observar más.
La primera visita es fundamental. El futuro odontológico del niño, para bien
o para mal, dependerá de la forma en que el profesional conduce la
“consulta”.
-El niño no llega solo a la consulta; lo traen.
*Recepción del paciente:
-Presentación, saludos.
-Actitud tranquila, segura , sonriente.
 Ficha clínica
*Pasos:
1) Antecedentes personales.
2) Historia médica.
3) Antecedentes odontológicos.
4) Examen Clínico Extraoral.
5) Examen Intraoral.
6) Exámenes complementarios.
7) Interconsultas.
8) Diagnóstico.
9) Pronóstico.
10) Plan de tratamiento.
1.-Antecedentes personales:
-Nombre, edad, fecha de nacimiento  permite calcular meses.
-Nombre madre-padre-acompañante.
-¿Quién lo envió?.
-Motivo de la consulta  control, molestia, etc.
-Primera consulta  si es urgencia o control, el cual puede ser mío o de otro
colega.
*Primer paso al entrar a la clínica:
-Niño muy pequeño  lo traen en brazos.
-No presenta objeciones.
-Desafiante.
-Se resiste al examen  pataleta.
-No quiere entrar.
-Niño impedido  requieren mucho cuidado y atención.
-Horario – puntualidad  nosotros debemos ser puntuales para exigir
puntualidad.
-Posición en el sillón  acostado, relajado.
-Como empieza el examen 
-Explicar que se va a hacer.
-Tocar-palpar  tocar los hombros cuando muevo el sillón.
-Manos tibias, nunca húmedas  si las tenemos heladas el niño puede
sentir cosquillas, lo que dificulta nuestro examen.
2.-Historia médica (anamnesis):
-Historia médica  quien lo atiende normalmente.
-Enfermedades presentes.
-Pestes infantiles.
-Alergias  ojalá NUNCA demos aspirina, por las alteraciones de la
coagulación.
-Alteraciones neurológicas  como déficit atencional.
-Problemas endocrinos.
-Problemas de oído.
-Problemas de piel.
-Hepatitis - mononucleosis.
-Antecedentes materno-infantiles  como fue el embarazo, el parto,
cuanto pesó, cuanto midió.
-Antecedentes familiares.
-En caso que el niño esté con tratamiento sistémico  que medicamentos
toma y sus dosis.
3.-Antecedentes odontológicos:
-Primera visita Odontológica.
-Control.
-Urgencia.
4.-Examen Clínico Extraoral:
*Apreciación general:
-Estatura y peso.
-Estado nutricional.
-Modo andar.
-Modo hablar  como por ejemplo las dislalias.
-Fascies.
-Manos  detectar onicofagia, color de las manos y uñas y si éstas están
sucias o limpias, para detectar si juega o no.
-Comportamiento.
-Actitud acompañante  madres aprensivas.
*Examen de la Cabeza:
-Tamaño y forma cráneo.
-Textura piel.
-Palpación cuello  para detectar adenopatías. Se pueden palpar la cadena
submaxilar, región posterior del cuello.
-ATM.
-Examen frente-perfil  desviaciones, aumentos de volumen, etc.
-Fascies.
-Cicatrices  los niños hiperquinéticos suelen tener más.
-Dermatitis-surcomentobial  típico de respiradores bucales, porque se les
cae la saliva y recorre el surco mentolabial. Puede estar rojo o seco.
-Asimetrías- aumentos de volumen.
-Labios  quelitis.
-Desarrollo tercio medio  los respiradores bucales suelen tener menos
desarrollada la zona malar.
5.-Examen intraoral:
a)Examen de tejidos blandos:
-Hay que examinarlos todos, (lengua, paladar, etc). Puyede hacerse sin
instrumentos, observando los cambios de color, hipertrofias, etc.
b)Examen de oclusión:
-Forma -tamaño maxilares.
-Relación molar  neutro, mesio o distooclusión.
-Relación canina  neutro, mesio o distooclusión.
-Overbite- Overjet  también vemos la línea media.
c)Hábitos:
-Succión del dedo o chupete.
d)Disfunciones:
-Respiradores bucales.
-Interposición lingual.
e)Examen piezas dentarias:
-Número.
-Tamaño  es subjetivo. Además también depende del tamaño de los
maxilares.
-Diastemas fisiológicos.
-Color,textura  pueden revelar traumatismos antiguos.
-Tipo de dentición.
-Caries  la sonda asusta mucho a los niños.
-Comentario y explicación del examen practicado.
-Luego anotamos los hallazgos  se puede resumir de la siguiente manera:
5.5 Obt. 5.3cariado
7.4ausente
Comportamiento  bueno, regular, malo.
Respirador bucal  amígdalas hipertróficas  interconsulta con el otorrino.
Higiene mala.
-Análisis crítico del examen clínico.
6.-Examenes complementarios:
-Radiográfico.
-Interconsultas  pediatra, otorrino, neurólogo etc..
-Exámenes de laboratorio.
-Modelos de estudio de las piezas dentarias  para analizar.
7.-Diágnóstico.
8.-Pronóstico.
9.-Plan de tratamiento:
-Elaboración plan de tratamiento  análisis de exámenes complementarios
e interconsultas.
-Necesita condicionamiento?
-Hay alguna urgencia en especial?
-Discusión del tratamiento con  madre-padre-acompañante.
-Duración del tratamiento.
-Costos del tratamiento.
-Escuchar preguntas.
Siempre hay que agradecerle al niño porque se portó bien.