NOTICIERO GENETICO SEGEHU Nº 41– Julio de 2011 Sección de Genética Humana, Sociedad Argentina de Genética. www.sag.org.ar Esta nueva entrega del Noticiero va dirigida a los amigos y colegas del área de Genética Humana, en Argentina, Uruguay y otros países latinoamericanos. Con este número 41 iniciamos el quinto año de este esfuerzo que esperamos siga siendo de utilidad para los destinatarios. En esta oportunidad incluimos comentarios sobre artículos sobre tres temas: - Asesoramiento genético: planteo sobre si debe ser siempre no directivo, con ejemplos ilustrativos de la genética del cáncer, en un país con población asiática - Factores genéticos y ambientales en labio leporino / paladar hendido Revisión amplia - Anencefalia en la Argentina – estudio epidemiológico basado en información obtenida a partir de certificados de nacimiento y de defunción, entre 1998 y 2007 Se encuentran disponibles, a pedido de los interesados, y sólo para uso personal, las fuentes de los artículos o documentos completos que no estén accesibles en forma directa. Se pueden solicitar a Martín Roubicek <meroubicek@gmail.com> o a José E Dipierri <dipierri@inbial.unju.edu.ar> Permitir demoras de hasta un mes. El Noticiero Nº 25 (Noviembre de 2009) se encuentra disponible en la página web de la SAG www.sag.org.ar/ bajo la página de Secciones, dentro de la Sección de G.Humana. El material publicado previamente al mes de Julio de 2009, continúa siendo accesible en el Portal ‘Genética y Salud Pública’ bajo el nombre http://geneticaysalud.wordpress.com/ entrando por sección NOTICIAS; allí seleccionar el Noticiero Nº 21 – Julio 2009; o bien los Noticieros anteriores, o directamente al http://geneticaysalud.wordpress.com/noticiero-genetico/ A pesar del tiempo transcurrido, estas direcciones siguen siendo accesibles hasta la fecha. Los dos índices (cronológico y temático) que abarcan todos los Noticieros (del 1 al 34) hasta Octubre de 2010, fueron enviados con el Noticiero 34. Está prevista su próxima actualización. Hemos añadido al listado de los destinatarios algunas direcciones nuevas que nos han sido referidas recientemente. Si alguno de los receptores prefiriera ser excluido de la lista, les agradeceremos nos lo hagan saber para satisfacer su pedido. Hemos eliminado direcciones que nos vuelven reiteradamente rebotadas, sea por dirección desconocida, o porque tienen bloqueada la recepción de mensajes. Lamentamos no poder evitar este proceder y al mismo tiempo solicitamos que nos sea comunicada toda falencia. Nuestro último envío volvió sin ser entregado, de por lo menos 10 direcciones electrónicas; en su mayoría se trata de motivos por “casilla o buzón lleno”. El listado actualizado a Octubre de las Pruebas diagnósticas en Genética Humana que se realizan en instituciones y laboratorios en Argentina, con datos que nos fueron remitidos por los respectivos directores, ha sido adjuntado en el Noticiero Nº36. Solicitamos a los respectivos institutos, tengan a bien comunicarnos posibles cambios que hayan sido realizados recientemente. Continuamos solicitando a todos los amigos del área de la Genética Humana, a enviarnos resúmenes de artículos que les han resultados de interés (incluso los suyos propios) para compartirlos con otros colegas de genética humana, y si posible adjuntar un pequeño comentario de la novedad, más el texto o resumen correspondiente en .pdf u otro sistema. Enfatizamos esta invitación, ya que deseamos evitar un posible sesgo en la selección de temas, que pueda depender de nuestras preferencias personales. Genética del Cáncer: Asesoramiento genético directivo o no directivo? Los autores analizan el asesoramiento genético (AG) en el contexto de los cánceres hereditarios, presentando 4 casos. Entre el 5% y 15% de todos los cánceres son hereditarios debido a mutaciones germinales en los genes de predisposición. El desarrollo clínico y molecular en este campo es de tal magnitud que ha conducido al surgimiento de la Genética del Cáncer como una sub-especialidad de la Genética Médica y de la Oncología. Existen pruebas genéticas específicas para el diagnóstico molecular de unos cuantos cánceres (cáncer de ovario y de mamas por los genes BRCA1/2, síndrome de Lynch por mutaciones en los genes de reparación, Poliposis Familiar Adenomatosa por mutaciones en el gen APC, etc). Esta enorme cantidad de información especializada ha alcanzado estado público y ha sido puesta a disposición de los servicios de salud de modo tal que se están integrando programas de AG en la atención clínica de los pacientes con cáncer, para proporcionar una evaluación y gestión de las familias con alto riesgo respecto a esta patología. En este contexto y a partir de su experiencia local en Singapur los autores discuten y plantean cómo conducirse en estos casos con respecto al AG teniendo en cuenta que un AG no directivo constituye el carácter distintivo o el dogma central de la Genética Médica desde su desarrollo temprano en las décadas de los 50 y 60. Las 4 historias clínicas y genealogías que describen ilustran la dificultad de aplicar un único modelo de AG no directivo en todos los casos, y de cierta manera derriban el “mito” del AG no directivo. Los autores reflexionan sobre el costo de mantener este enfoque no intervencionista en función de la autonomía individual. La discrepancia entre la teoría del AG no directivo y la realidad de la complejidad médica y social a menudo encontrados en el asesoramiento genético del cáncer, destacan la preocupación de que limitarse a una única opción, directiva o no directiva, entrañaría una visión demasiado simplista y simplificada del problema. Mientras el respeto por la autonomía del paciente puede ser muy importante en las sociedades occidentales, de donde proviene la concepción de autonomía, en el contexto asiático el clamor por la autonomía puede no tener el mismo valor ya que la relación médico paciente puede ser diferente. Los autores señalan que puede existir una brecha del conocimiento entre los pacientes no occidentales y los proveedores de salud que puede actuar como una barrera para la ejecución efectiva del AG no directivo. Mientras que en occidente muchos pacientes pueden estar bien informados sobre el tema antes de la consulta con el genetista, la situación es muy diferente en otras sociedades en donde la mayoría de los pacientes, con un conocimiento médico limitado, aún confían en sus médicos para obtener la información pertinente relacionada a su salud. Es más; en el contexto asiático, la adopción de un enfoque no directivo riguroso puede ser percibido como poco profesional y poco útil para el paciente. Los autores se interrogan acerca de cómo realizar un AG teniendo cuenta simultáneamente el respeto a la autonomía del paciente y la profesionalidad de la atención médica. El genetista debe reconocer que por mucho que se esfuerce nunca podrá proporcionar al paciente una información neutral y objetiva. El proceso está influenciado por las características del sistema de salud, las normas económicas y socioculturales así como la personalidad del médico genetista. Teniendo esto en cuenta el asesoramiento debe ser entendido como un diálogo entre el médico, el paciente y su familia, ya que el diálogo es una plataforma común donde las personas naturalmente toman decisiones en las que participan al menos dos voces. El paciente puede beneficiarse más con el AG si éste se centra no sólo en el aspecto médico, en este caso el especifico de la genética del cáncer, sino también si se presta atención a los problemas psicológicos, sociales, culturales y familiares, muy importantes para el paciente en la toma de decisiones. Non-directive Genetic Counselling – Respect for Autonomy or Unprofessional Practice? Wei Shieng Chieng, Noreen Chan, Soo Chin Lee. Department of Haematology-Oncology, National University Health System, Singapore Ann Acad Med Singapore 2011; 40:36-42 Abstract. Historically, genetic counselling was developed in the West and in the field of neonatal medicine, and a non-directive approach has been its central ethos since the 1950s to 60s. In today’s changing world, the question of whether non-directive genetic counselling with its emphasis on patient autonomy may in some occasions be perceived as unprofessional practice. Through these 4 case studies in cancer genetic counselling, we seek to highlight the conundrums, dilemmas and various other considerations of patients and their families faced during the genetic counselling process. We also address the pitfalls of a ‘one-size fi ts all’ approach of non-directive counselling and how we could best practice cancer genetic counselling in the Singapore context, taking into consideration respect for patient autonomy and healthcare professionalism. ............................................................................................................................. . Todavía más sobre labio leporino Se recomienda la lectura de esta extensa y detallada revisión sobre las influencias genéticas y ambientales en la etiología del labio leporino y el paladar hendido, realizada por reconocidos expertos en este tema. La relativa contribución de genes de susceptibilidad puede variar entre poblaciones, lo que explica las diferencias interpoblacionales de la prevalencia de estas malformaciones estructurales. La frecuencia también puede variar por sexo (2 varones/1 mujer para hendidura de labio; al revés para hendidura de paladar) y lateralidad (2:1 izquierdo/derecho en el labio hendido unilateral). En la actualidad se incluyen la evaluación dismorfológica de una variedad de rasgos fenotípicos subclínicos observados en los afectados y sus parientes (impresiones labiales, anomalías dentales, defectos del músculo orbicularis oris, medidas de la imagen facial, variantes cerebrales evaluadas con RMN, diferencias en el habla y cognitivas tales como insuficiencia velofaringea, trastornos en la lectura, úvula bifida, etc). La identificación de estos subtipos clínicos podría mejorar la identificación de variantes genéticas específicas y eventualmente mejorar el asesoramiento de riesgo: Los autores realizan una exhaustiva revisión sobre los estudios genéticos en esta malformación que incluyen análisis de ligamiento utilizando familias grandes múltiples o familias pequeñas consanguíneas, análisis de asociación usando tríos casos/padres o casos/muestra control, identificación de anomalías cromosómicas o microdelecciones. Entre los genes con un rol confirmado en el labio leporino no síndrómico los autores mencionan el gen IRF6 identificado por primera vez como agente etiológico del Síndrome de Van der Woude, los genes situados en el locus 8q24 fuertemente asociados con labio leporino no sindrómico en una muestra de Americanos de origen Europeo y controles, y el gen VAX1 localizado en 10q25 identificado por el GENEVA Cleft Consortium. Se proporciona un extenso listado de síndromes con hendidura labial en la cual un gene mutado ha sido identificado. Los autores proporcionan ejemplos de como los estudios en modelos animales, particularmente en el ratón, han impactado el conocimiento sobre la patogénesis molecular del labio leporino no sindrómico en humanos. Cleft lip and palate: synthesizing genetic and environmental influences. Dixon MJ, Marazita ML, Beaty TH, Murray JC) Nat Rev Genet. 2011;12(3): 167–178 Abstract. Clefts of the lip and/or palate (CLP) are common birth defects of complex etiology. CLP can occur in isolation or as part of a broad range of chromosomal, Mendelian, or teratogenic syndromes. Although there has been marked progress in identifying genetic and environmental triggers for syndromic CLP, the etiology of the more common non-syndromic (isolated) forms remains poorly characterized. Recently, using a combination of epidemiology, careful phenotyping, genome-wide association studies and analysis of animal models, several distinct genetic and environmental risk factors have been identified and confirmed for non-syndromic CLP. These findings have advanced our understanding of developmental biology and created new opportunities for clinical translation research. Anencefalia en la Argentina – datos demográficos a partir de certificados de defunción En un estudio basado en la información obtenida de certificados de nacimiento y los de defunción disponibles en la Argentina, los autores, del Servicio de Neonatología del Hospital Ramos Mejía de Buenos Aires, del Instituto de Biología de la Altura de Jujuy, y del Laboratorio de Epidemiología Genética del CEMIC, presentan y analizan datos epidemiológicos de esta malformación congénita, correspondientes al período reciente de 10 años que incluye las diversas fases de la fortificación de alimentos con ácido fólico (pre-fortificación, fortificación parcial, y fortificación total). Los resultados, convenientemente presentados en las tablas, indican una clara tendencia hacia la disminución paulatina en las tasas de mortalidad atribuida a anencefalia a lo largo del período analizado, con una acentuación entre 2002 y 2005 que coincide con la implementación por ley de la fortificación de la harina. A nivel global del país, este descenso fue de un 50%; sin embargo, se observa una notoria diversidad entre las 7 áreas geográficas amplias, con los mayores descensos en la tasa en la región del Cuyo. Un área peculiar con alta tasa inicial y marcado descenso al final del período, comprende unos 30 partidos del norte bonaerense y uno de Entre Ríos. Una posible relación con la creciente industrialización ocurrida en esta zona se menciona en la Discusión pero es evidente que ello requeriría estudios más focalizados. Los autores reconocen las limitaciones del uso de certificados de defunción para tales estudios epidemiológicos pero aducen que su valor predictivo y su sensibilidad son elevados, y que son las únicas fuentes de información a nivel poblacional para esta malformación. Otras consideraciones del tipo socioeconómico, genético y poblacional complementan este estudio, único de su tipo de nuestro país y quizás en toda América Latina. Mortalidad infantil por anencefalia en la Argentina. Análisis espacial y temporal (19982007) Bronberg R, Alfaro E, Chaves E, Andrade A, Gili J, López Camelo J, Dipierri JE. Arch Argent Pediatr 2011;109(2):117-123 RESUMEN. Objetivo. Analizar la distribución espacial y temporal de la mortalidad infantil por anencefalia en la Argentina en relación a las fases del proceso de fortificación con ácido fólico. Población y métodos. Los datos provinieron de los certificados de recién nacidos vivos y de defunción de menores de 1 año, período 1998-2007 (Ministerio de Salud). Se calculó: a) la tasa de mortalidad infantil por anencefalia para la Argentina, regiones geográficas, provincias y departamentos de acuerdo a las distintas fases de fortificación obligatoria con ácido fólico; b) la tendencia secular de la tasa de mortalidad infantil por anencefalia y el riesgo de mortalidad por anencefalia; c) la distribución espacial por análisis de agrupamiento y de su correlación con la latitud y la longitud geográficas. Resultados. Se observó a nivel nacional una reducción del riesgo de mortalidad por anencefalia del 53%. A nivel regional el mayor descenso se observó en Cuyo (69%) y el menor en el Noreste argentino (35%). Se constató una gran heterogeneidad a nivel departamental y, en menor medida, en el provincial. Se identificó un agrupamiento integrado por 29 partidos del noreste de Buenos Aires con una tasa de mortalidad infantil por anencefalia de 5,15/10 000 nacidos vivos, significativamente mayor a la nacional, de 3,10/10 000 nacidos vivos. Conclusiones. Se observó una tendencia secular negativa estadísticamente significativa de la tasa de mortalidad infantil por anencefalia, pero persisten disparidades espaciales. La distribución geográfica de anencefalia permitiría orientar la búsqueda de factores de riesgo ambientales/ genéticos y reforzar estrategias de prevención primaria, por medio de la fortificación obligatoria, el consumo de folatos y la suplementación con ácido fólico.