cristalmina abril 20131

Comunicación de incidencias a los profesionales del SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD Incidencia: 03/2013 Fecha comunicación: abril de 2013
MEDICAMENTO IMPLICADO CRISTALMINA® y Suero fisiológico monodosis
CARACTERÍSTICAS DEL ERROR Hemos tenido conocimiento, a través de una de las Unidades Funcionales para la
Gestión de Riesgos de Atención Primaria de un error que ha tenido lugar en la etapa
de administración por el paciente y que ha provocado la atención hospitalaria
urgente en una niña de 15 días por presentar pausas de apnea.
Por confusión entre los envases, para el lavado nasal del bebé, en lugar de utilizar
suero fisiológico (Solución Fisiológica Cinfa) se empleó Cristalmina® (clorhexidina)
en su presentación en unidosis.
El error se produce porque los padres tenían en su botiquín dos preparados con gran
similitud en el formato unidosis una vez extraídos del envase que los contiene
(como se muestra a continuación)
La clorhexidina para uso cutáneo es un desinfectante que se aplica sobre la piel y
que NO debe ser utilizado en ojos, oídos, ni en el interior de la boca u otras
mucosas debiendo lavar inmediatamente con abundante agua en caso de contacto
accidental con ojos u oídos.
RECOMENDACIONES A PROFESIONALES
Advertir a los padres de la importante diferencia entre los usos de estos envases a pesar que tengan
una presentación similar, teniendo en cuenta que además el suero fisiológico en unidosis para
lavados nasales suele ser utilizado en niños de corta edad.
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