Proyecto Servicio Comunitario

Unidad
d de Servicio
o Comunitaario del Estu
udiante de Educación
E
S
Superior
Insscripción del
d Proyeccto de Servvicio Com
munitario Derecho
D
a Distanciaa
I. DAT
TOS PERSON
NALES DEL ESTUDIANTE
APELLIDOS:
A
Foto del
udiante
estu
(oblig
gatorio)
NOM
MBRES:
CÉDULA
C
DE IDENTIDAD:
DIRE
ECCIÓN DE HABITACIÓN
H
:
TELÉFONO
T
R
RESIDENCIA
AL:
TELÉ
ÉFONO MOVIL:
II. NOMBRE DEL PROYECTO:
P
MUJER
R FAMILIA Y SOCIEDAD ACTUAL:
A
III. DA
ATOS INSTITUCIONALES
S DE LA COM
MUNIDAD, CO
ONSEJO COMUNAL O IN
NSTITUCIÓN
DONDE REALIZAR
RÁN EL SERV
VICIO COMU
UNITARIO:
RIF:
NOMB
BRE DE LA IN
NSTITUCIÓN
CIUDA
AD DONDE REALIZARÁ
R
E SERVICIO COMUNITARIO:
EL
UBICA
ACIÓN GEOG
GRÁFICA:
APELL
LIDOS Y NOM
MBRES A QU
UIEN VA DIRIGIDA LA CARTA DE ACE
EPTACIÓN:
¿QUÉ CARGO OCU
UPA DICHA PERSONA
P
EN EL CONSE
EJO COMUNA
AL O EN LA
INSTIT
TUCIÓN?
NÚMEROS DE CON
NTACTO:
IV. DA
ATOS ADICIO
ONALES:
EN CA
ASO DE EMERGENCIA PU
UEDEN LLAM
MAR A MI FAMILIA A LOS
S SIGUIENTE
ES NÚMEROS
S:
TELÉF
FONO:
NOMB
BRE Y APELL
LIDO
PARENT
TESCO:
EN MÉ
ÉRIDA, A LOS
S ________ DÍAS
D
DEL ME
ES DE ______
____________
_______ DEL
L AÑO 20___
__.
A DEL ESTUDIANTE: ___
___________
_______
FIRMA
REVISA
ADO POR: __
___________
___
NOTA:: Todos los campos deben ser llenad
dos, de lo contrario
c
no se
s procesará
á la inscripció
ón.
Aven
nida Las Américas, Conjunto La Liria. Facultad de Cienccias Jurídicas y Polííticas, Edificio Adm
ministrativo, tercer piso,
p
Coordinación
Sectorial del Servicio Comu
unitario Telf. (0274)) 2402070. Correo electrónico sc.dere
echo.eidis@ula.ve Código
C
Postal 5101, Mérida - Venezu
uela