AYUNT TAMIENTO DE LOS NA AVALMORAL LES PROVIINCIA DE TOLEDO ESPAÑ ÑA U.E. Expte e. Nº: ____ _______ CEM01 SOLICITUD S D DE SERV RVICIOS EN N CEMENTERIO MU UNICIPAL Nº REGIS ISTRO DE SE ERVICIOS E EN CEMENT TERIO MUN NICIPAL _______________ _____ UBIICACIÓN DE ENTRO DEL EL CEMENT TERIO S Sector _________ Fila____ _______ Nú úm. ________ _____ Tipo 1 ____________________ ___ DATOS D DEL CONCE ESIONARIO O 1º APELLIIDO 2º APELL LIDO NOMBRE E DO OMICILIO C.P P PRO OVINCIA DATOS S DEL DIFU UNTO DOM MICILIO HA ABITUAL 1º APELL LIDO 2º APEL LLIDO NOMBR RE SEX EXO EDAD D DOMICIILIO FE ECHA HOR RA C.P. TELEFO ONO D.N.II. MUNIICIPIO PROVIN INCIA DATOS S DE LA DEF FUNCIÓN DOMIICILIO C.P P. MUNI NICIPIO PROVIN INCIA DATOS DEL FACU ULTATIVO NOMBRE Y APEL. Nº COLEG. DATOS S DEL DECL LARANTE 1º APELLIIDO 2º APELL LIDO NOMBRE E DOMICILIIO F FECHA M MUNICIPIO D.N.II. HORA C.P MUNICIPI PIO PR ROVINCIA DATO OS DEL SER RVICIO F FUNERARIA A D.N.II. TELEF FONO TIPO D DE SERVIC CIO 2 El soliicitante declarra estar autorrizado por el cconcesionario para el serviccio solicitado, en Los Navalmorales, a ______________ _____ El Solicitante. Fdo. _____________ _______ Sr. Alca alde del Ayuntamiento o de LOS NAVALMORALLES (TOLE EDO) 1 2 Sepultura en tierra, nicho o, panteón…. Enterramiento, exhumaciión. ayuntamie entolosnavalm morales.es Web: www w.ayuntamien ntolosnavalmo orales.es Telf. 9254 404181 Fax 92 25404151 Plaza del R Rollo, Nº 1 45140 Los Navalmorales s (Toledo) REL: 0145 1127 C.I.F.P4 4511300H