27 oct. 2015 EPIDEMIOLOGIA i PREVENCIÓ DE LES MALALTIES TRANSMESES PER VECTORS. PALUDISME 1. Malalties transmeses per vectors 2. Paludisme A. Aspectes generals B. Distribució mundial C. Impacte de la malaltia D. Característiques de les 4 formes de Paludisme. Casos a Europa E. Agent i cicle evolutiu F. Métodes de control G. Educació sanitària H. Quimioprofilaxi I. Vacunes Dr. Josep Vaqué Hospital Universitari Vall d’Hebron. Facultat de Medicina. UAB 1. Malalties transmeses per vectors • • • Un vector és un organisme viu que transmet un agent patògen des d’individus o animals infectats a altres que encara no porten aquest agent. Són un eficaç mecanisme de transmissió Poden produir malalties greus en el ser humà que són més freqüents en zones tropicals i subtropicals, i en llocs amb problemes d’accés a l’aigua potable i al sanejament Representen un 17% de la càrrega mundial estimada de les malalties transmissibles La que ocasiona més mortalitat és el Paludisme: 627.000 morts el 2012. La malaltia vectorial amb major creixement és el Dengue; la seva incidència s’ha multiplicat per 30 en els darrers 50 anys • La major part dels vectors són insectes hematòfags, ja que els virus i bacteris poden arribar fàcilment al torrent sanguini després del contacte del vector amb la superfície corporal humana Conceptes a diferenciar • Agent patògen • Vector • Reservori natural de l’agent • Reservori ocasional • Persona receptora • Infecció/Malaltia produida Transmissió per vector Origen: Reservori / Persona o animal infectat o malalt Agent Vector Agent Receptor: Ser humà Mosquit (pe, Anopheles) Reservori natural: ser humà o animal/vector portador de l’agent Rservori ocasional: Persona o animal amb la infecció/malaltia Puça (pe, Xenopsylla cheopis) Paparra (pe, Ixodes ricinus) ricinus) .... Agent transmés: paràsit, bacteri, virus Persona que adquireix la infecció Reservori natural de l’agent (lloc on es produeix la reproducciò sexual). Depén de la malaltia. Pot ser el propi vector (paludisme), l’home (tifus exantemàtic), o ambdòs (febre groga) Mecanismes de transmissió Transmissió biológica • L’agent patògen es desenvolupa i/o multiplica en el vector • Cal un periode d’incubació extrínsec en el vector: interval de temps des de que el vector adquireix el patògen –p.e., quan el mosquit s’alimenta en un infectat- fins el moment en que el transmet –pica a una altra persona per alimentar-se-) • És la transmissió per vector propiament dita Transmissió mecànica • Per part d’un organisme viu es produeix el transport purament físic d’un agent patògen des d’un entorn/persona o animal a una persona • El patògen no es desenvolupa ni multiplica dins el vector • Es una transmissió fortuita del patògen • Per exemple, el possible transport i transmissió de Salmonella per una mosca domèstica des d’un entorn brut a un aliment que es ingerit per una persona Malalties transmeses per vectors (1) Paludisme. Produit per paràsits del gènere Plasmodium que es transmeten mitjançant la picada de mosquits Anopheles. En l’organisme humà els paràsits es multipliquen al fetge i després infecten els eritròcits Dengue. Infecció produida per 4 serotipus de Flavivus i transmesa per mosquits Aedes aegypti. Produeix símptomes gripals i a vegades evoluciona a un quadre greu Malaltia de Chagas (tripanosomiasi americana). Malaltia que pot arribar a ser greu i mortal causada pel protozoo Trypanosoma cruzi. Es troba sobre tot a Amèrica Llatina Pesta. Malaltia rellevant en la història de la humanitat. Hi ha hagut 3 grans pandèmies. Produida pel bacteri Yersinia pestis, transmés per la puça Xenopsylla cheopis. El reservori natural són rosegadors silvestres (esquirols, marmotes i altres) Malalties transmeses per vectors (2) Febre groga. Malaltia vírica aguda, hemorràgica, que es transmet per mosquits Aedes aegypti. El terme “groga" es refereix a la ictericia que presenten alguns afectats. El virus és endèmic en les zones tropicals d’África i Amèrica Llatina Tripanosomiasi africana humana. També anomenada malaltia de la son, és una parasitosi transmesa per la mosca Tsetsé Esquistosomiasi. Malaltia parasitària crònica causada per cucs platelmints del gènere Schistosoma. Tenen risc d’adquirir la infecció les persones que realitzen activitats agrícoles, domèsticas o recreatives que les exposen a aigues infestades Filariasi limfática. Coneguda com Elefantiasi, pot alterar el sistema limfàtic i produir una hipertrofia anormal d’algunes parts del cos, amb dolor i discapacitat elevada Algunes malalties transmeses per Artròpodes* MALALTIA Paludisme Tifus exantemàtic Tifus endèmic AGENT Plasmodium falciparum Rickettsia provazekii Rickettsia typhi Febre botonosa Febre recurrent Rickettsia conori Borrelia recurrentis M. Lyme Pesta Borellia bugdorferi Yersinia pestis Febre Groga Flavivirus VECTOR RESERVORI VACUNA Anopheles Mosquit Pediculus humanus Home Si Xenopsylla cheopis Rates Tenocephalides felis Rhipicephalus sanguineus Paparres Pediculus humanus Home Ornithodoros hispanica Rosegadors Ixodes ricinus Ixodes selvatges Si Xenopsylla cheopis Rosegadors Si Pulex irritans Conills Aedes aegypti Home Si Aedes aegypti VI: Vigilància internacional per l’OMS DI: Declaració internacional *Animals invertebrats dotats d’un esquelet extern i apèndixs articulats, inclou, entre altres: insectes, aràcnids, crustàcis i miriàpodes. OMS VI VI DI DI Vector/s de diverses malalties (1) Transmissió per Mosquits • Paludisme: Anopheles • Febre groga: Aedes aegypti • Dengue: Ae. aegypti, Ae. albopictus, Ae. scutellaris, Ae. nivaeus • Febre de Chikungunya: Ae. aegypti, Ae. albopictus • Malaltia de West Nile Virus: Culex modestus (França), C. tarsalis i Ae. albopictus (EEUU), C. pipiens • Encefalitis japonesa: Culex tritaeniorhynchus, C. vishniu, C. gelidus • Febre de la Vall del Rift: C. pipiens, Ae. mcintoshi Transmissió per Mosques • Tripanosomiasi africana: Gènere Glossina (mosca Tsetsé) • Leishmaniasi cutània i visceral: Phlebotomus (dipters xupadors de sang venosa) • Oncocercosi: Simulidae (mosques negres) Vector/s de diverses malalties (2) Transmissió per Paparres • Encefalitis centroeuropea: Ixodes ricinus • Malaltia de Lyme: Ixodes ricinus • Febre botonosa mediterrània: Rhipicephalus sanguineus (paparra del gos) • Febre recurrent transmesa per paparres: Ornithodoros hispanica, O. erraticus • Malaltia de Crimea-Congo: Hyalomma marginatum Altres insectes vectors • Pesta: Xenopsylla cheopis (puça de la rata negre) • Tifus exantemàtic: Pediculus humanus humanus • Febre recurrent transmesa per polls: Pediculus humanus humanus • Tifus muri endèmic: Xenopsylla cheopis, Tenocephalides felis • Tripanosomiasi americana: Triatominae Malalties transmeses per vectors • Dengue • Malaltia de Chagas • Febre de Chikungunya • Pesta • Paludisme Dengue • El virus del dengue (VD) pertany al gènere Flavivirus, que alhora és responsable de malalties rellevants: Febre groga, malaltia de West Nile, Encefalitis japonesa i Encefalitis transmeses per paparres • Hi ha 4 serotipus de VD: 1,2,3,4. Tots poden causar l’ample espectre de la malaltia. Es freqüent la cocirculació de diversos serotipus en un pais • Cada any es produeixen al món més de 50-100 milions d’infeccions i centenars de milers de casos. La major part de la càrrega de la malaltia la pateixen els infants Whitehead SS, Blaney JE, et al. Nature 2007 Dengue: Zones endèmiques, nº de casos anuals, 1995-2005 • Abans de 1970 només declaraven casos de Dengue 5 paísos del sudest d’Asia. Ara és endèmic a més de 100 paisos, incloent els de la major part del sudest d’Asia, América central i del sud, Carib i sud del Pacífic. També és present a Africa però no s’hi han descrit grans brots • La recent gran difusió de la infecció a les Amèriques és degut a la gran expansió geogràfica del seu vector, Ae. aegypti, després d’haver disminuït els esforços per al seu control Whitehead SS, Blaney JE, et al. Nature 2007 Dengue: 2 cicles de transmissió viral . Cicle selvàtic/enzoòtic Cicle epidèmic urbà El virus del dengue no requereix un cicle selvàtic per mantenir la transmissió epidèmica en humans, cosa unusual en els arborvirus Whitehead SS, Blaney JE, et al. Nature 2007 Dengue: les 4 formes clíniques (a,b) a Febre de dengue (FD) Febre i 2 o més dels següents: mal de cap, dolor retroorbital, mialgia, artralgies, rash, leucopènia, manifestacions hemorràgiques. Concurrència temporal amb altres casos b Dengue hemorràgic (DH) Whitehead SS, Blaney JE, et al. Nature 2007 Dengue: les 4 formes clíniques (c,d) c Sindrome de xoc per dengue (XD) Pols ràpid i dèbil, pressió del pols estreta; o manifestacions de hipotensió, fred, pell freda i agitació d Evolució temporal dels signes i símptomes Whitehead SS, Blaney JE, et al. Nature 2007 Malaltia de Chagas • El Juliol de 2007 es va establir la Xarxa Global de l’OMS per a l’Eliminació de la Malaltia de Chagas, per tal de coordinar els esforços globals per eliminar aquesta malaltia (el 2010) • El Chagas es una malaltia infecciosa produida pel protozoo paràsit Trypanosoma cruzi, que es transmet als humans a través d’insectes de la subfamilia Triatominae • La Malaltia de Chagas no pot ser eradicada, ja que sempre existirà un reservori selvàtic de la infecció independent de la infecció humana, però és factible la seva eliminació si per eliminació entenem la interrupció de la transmissió de la Lancet Infectious Diseases, Sept. 2007 malaltia, ha expressat la PAHO-OMS Triatoma infestans, un vector de Trypanosoma cruzi, espècie endèmica del Con Sud. Anomenat Vinchuca (Argentina, Chile, Bolivia). Aquest insecte no inocula el paràsit en el teixit humà sinò que, en picar a una persona i succionar la sang, el seu intesti s’infla i l’obliga a defecar, depositant paràsits en la pell de la víctima. Degut a la picor les persones es graten, i s’autoinoculen el paràsit Trypanosoma cruzi (Carlos Chagas,1909) Coura JR, IOC-Fiocruz Febre de Chikungunya Introducció a Itàlia: brot ocasional Llocs on s’ha detectat Aedes albopictus Febre de Chikungunya De: Bayas JM. • Brot, agost de 2007, Castiglione di Cervia (Ravenna, Itàlia) a partir d’un turista procedent de una àrea afectada de la India (cas importat) • El vector transmisor de la enfermedad fue el mosquito Aedes albopictus • Entre el 4 de juliol i el 27 de setembre, es diagnosticaren 205 casos • En la majoria dels casos la malaltia va tenir un curs lleu, però un pacient de 83 anys amb patologies preexistents va morir Molt recent arribada del virus de la Febre de Chikungunya al Carib (desembre 2013) Produits 508.122 casos des de l’1 desembre 2013 a l’1 d’agost 2014, dels quals 307.862 a la República Dominicana Distribució de Ae. aegypti a les Amèriques Distribució de Ae. albopictus a les Amèriques Pesta: zoonosi que mai ha estat endèmica a Europa • • • • • Agent. El bacil gram negatiu Yersinia pestis • Transmissió al ser humà. Per picada de la puça: implica la transmissió mecànica de l’agent. Quan la rata mor i el seu cos es refreda, la puça passa a parasitar l’home • • Formes clíniques. Pesta Bubònica, Pneumònica i Septicèmica Vector. Xenopsylla cheopis (puça de la rata negre) Reservori natural. Rosegadors silvestres (esquirols, marmotes i altres) Zona enzoòtica. Planes àrides d’Àsia central (àrea del Turkestan) Infecta principalment a les Rates, en especial la rata negre (Rattus rattus), de pèl negre, més petita que la rata comú (Rattus norvegicus) Història. Va aparèixer a Europa vers 1190 (Girona: 1285). Vers 1347 s’inicià una gran epidèmia (Caffa -Crimea-, Messina, Gènova,Venècia) anomenada “Pesta negra” per les taques negres hemorràgiques que sortien a la pell dels malalts; es va estendre per molts països; morí més d’un terç de la població europea. El 1650 cessà d’atacar Itàlia i el 1660 a Anglaterra. L’últim brot Espanya va ser a Tarragona el 1689 i a França el 1720 (Marsella). Es diu, que la Pesta fou conquerida per les mesures de quarentena (establertes perquè es pensava que la causa era la corrupció de l’aire). Pesta: hipotètic escenari de la difusió de les 3 pandèmies 1ª pandèmia: plaga de Justinià (segles VI-VIII) 2ª pandèmia: Pesta negra (segles XIV-XVI) 3ª pandèmia: segles XIX-XX Zones on s’han pres mostres per a l’estudi genòmic Wagner DM et al. Yersinia pestis and the Plague of Justinian 541-543 AD: a genomic analysis. Lancet Infect Dis. 2014;14: 319-326 2. Paludisme A. Aspectes generals • Paràsit: Protozoos intra-cel·lulars del gènere Plasmodium (4 tipus P. falciparum, vivax, ovale, malariae) • Vector: Mosquit Anopheles • Malaltia de zones tropicals i subtropicals: el mosquit vector necessita per a la transmissió una humitat >35% i una temperatura >16º C • Per la seva depèndencia del contacte amb el vector, es considera una malaltia de la pobresa, afecta a poblacions que viuen prop de zones amb aigues estancades on creix el mosquit WORLD MALARIA REPORT : 2011 Infants sota una xarxa Eritròcits parasitzats PARÀSIT VECTOR ENTORN DE TRANSMISSIÓ B. Distribució mundial del Paludisme Àrees amb transmissió del Paludisme Àrees on es produeix la transmissió del Paludisme Àrees de risc limitat Sense Paludisme Font: OMS, 2004 Endemicitat del Paludisme Endemicitat del Paludisme Molt elevada Elevada Moderada Baixa Sense Paludisme Font: World Malaria Report 2005 Distribució global del paràsit • P. falciparum. Predomina a l'Àfrica tropical sub-sahariana També és prevalent a la India, Sud-est d'Àsia, Haiti, Mèxic, Amèrica Central i Sudamèrica (produeix el 40% del casos) • P. vivax. És el més extés (no necessita temperatures tan elevades com el P.f.) (~50% dels casos) Predomina a la India, Sri Lanka, Pakistan, Bangladesh i Amèrica Central; també és força prevalent al Sudest d'Àsia, Sudamèrica, Oceania, i terç inferior d’Àfrica • P. ovale. Ha substituit al P. vivax a l'Àfrica ja que molts individus de raça negra tenen fenotip sanguini Duffy negatiu i són resistents al P. vivax (~2% dels casos) • • P. malariae. És cosmopolita (~5% dels casos) Recentment ha estat descrita l’aparició d’infecció humana pel paràsit simià Plasmodium knowlesi a Filipines i Borneo*: seria el 5è tipus de plasmodi causant d’infecció humana natural *Luchavez J, Espino F, Curameng P, et al. Human Infections with Plasmodium knowlesi, the Philippines. Emerg Infect Dis. 2008 May;14:811-813 Categorització dels paísos segons si el Paludisme és causat de forma predominant per: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, o ambdòs P falciparum i P vivax, 2010 >90% P falciparum >90% P vivax P falciparum i P vivax Feachem RGA et al. Shrinking the malaria map: progress and prospects. www.thelancet.com; October 29, 2010 DOI:10.1016/S0140DOI:10.1016/S0140 -6736 6736(10)61270 (10)61270--6 Distribució global de vectors del Paludisme Anopheles atroparvus (és refractari al P. falciparum) An. funestus An. gambiae: principal vector Anopheles darlingi Anopheles gambiae i funestus: s’alimenten de forma preferent amb sang humana Hi ha 430 espècies d’Anopheles, d’Anopheles, de les quals unes 40 són importants en la transmissió del Paludisme Font: World Malaria Report 2005 Vectors del Paludisme • Africa: El principal vector és An. gambiae. Viu en bassals d’aigua oberts a la llum directa del sol, que formen petites depresions al terra i s’originen per l’activitat agrícola o per les emprentes del peus d’animals o humans. An. gambiae i An. funestus: s’alimenten de forma preferent amb sang humana. “És difícil trobar An. gambiae a les ribes dels llacs, ara be, si s’hi estableix l’home el mosquit apareix en menys d’un mes” (JG Gillet 1971). • Europa (Anglaterra, Holanda, Espanya): Els vectors pertanyen al complex An. maculipennis, el principal representant del qual és An. atroparvus. • An. atroparvus és comu en aigues salobres i estancades i, també, és freqüent detectar-los en les corts de porcs (‘pocilgas’) on troben calor i humitat i poden alimentar-se amb la sang dels porcs. D’aquesta manera se situen prop de les habitacions dels humans. Hivernen molt be a les corts de porcs. És refractari al P. falciparum • A Anglaterra l’últim cas indígena de Paludisme va succeir a la zona de Lancashire, el 1957; fou detectat An. atroparvus en unes corts de porcs poc higièniques. • A Espanya l’últim cas autòcton de Paludisme va ser notificat el 1961, i la malaltia va ser declarada oficialment eradicada el 1964 (Clavero G. La erradicación del Paludismo en España. Rev San Hig Publ. 1961;35:265-292). Espanya: distribució de Anopheles atroparvus. Espanya: “Anofelisme sense casos”, 2010 El punts indiquen els llocs on ha estat detectat el mosquit Santa-Olalla Peralta P et al. First autochthonous malaria case due to Plasmodium vivax since eradication, Spain, October 2010. Euro Surveill. 2010;15(41):pii=19684 Santa-Olalla Peralta P et al. First autochthonous malaria case due to Plasmodium vivax since eradication, Spain, October 2010. Euro Surveill. 2010;15(41):pii=19684 7 oct. 2010 C. Impacte global del Paludisme • Cada any es produeixen uns 350 milions de casos (principalment P. falciparum i P. vivax) • 3,5 mil milions de persones de 107 paisos estan en risc d’adquirir la malaltia • Causa més de 600.000 morts cada any i contribueix a altres moltes morts (75% de totes les morts succeixen en nens <5 anys) Principals causes de mort en infants de menys de 5 anys en la regió d’Àfrica de l’OMS, 2000 Paludisme 20,3% Infeccions respiratòries Diarrea 17,2% 12,3% VIH / Sida 9% Xarampió 8,4% Baix pes en nèixer 5,8% Malaria: un gran repte a l’Àfrica Africa 3.0 Asia Morts anuals per 2.0 Mortality Malaria,en milions China Central & S.America risingWorld in Africa N.America & Europe 1.0 0.1 1900 1930 1950 1970 1990 2000 R.Carter, 1999 Gran impacte en la població infantil Morts (milers) Resta del món Cada 30 segons mor un infant a África a causa de la Malaria Edat (anys) Càrrega global de la malaltia ÁFRICA Tipos de parásitos implicados ASIA AMÉRICAS 93% P. falciparum 7% P. vivax or mixed P. vivax / P. falciparum 35% P. falciparum (?) P. vivax A. gambiae; A. funestus A. culcifacies; A. minimus; A. annularis; A. dirus; A. fluviatilis; A. maculipennis; A. sacharovi; A. superpictus; A. farauti Principales vectores 18% P. falciparum 72% P. vivax P. malariae A. albimanus (América central) A. darlingi (cuenca del Amazonas) Proporción estimada de población en riesgo de malaria 66% 49% 14% Contribución estimada a la carga global (mundial) de casos de malaria 59% 38% 3% Contribución estimada de casos clinicos de Malaria por P. falciparum 74% 25% 1% Contribución estimada a la mortalidad global por malaria 89% 10% <1% Tratamiento precoz y efectivo. Incluye manejo doméstico, ITNs, IPT, IRS, preparación ante epidemias Tratamiento precoz y efectivo (focal); IRS; larvicidas; ITNs, preparación ante epidemias Principales estrategias de control Tratamiento precoz y efectivo; control vectorial principalmente IRS; ITNs ITN (Insecticide treated nets), IPT (Intermitent pregnancy treatment), IRS (Indoor residual spraying) Àrees endèmiques i epidèmiques 1. Àrees de transmissió intensa durant tot l'any (situació endèmica): Hi ha una elevada prevalença en els nens (>50% en els nens de 2 a 10 anys) I en las embarassades, en canvi els adults adquireixen immunitat i presentan pocs símptomes 2. Àrees de transmissió estacional intensa (situació epidèmica): Tant els adults com els joves presenten símptomes ja que durant les estacions sense transmissió la immunitat desapareix 3. Àrees de transmissió estacional menys intensa: La prevalença és més baixa però les infeccions poden produir malaltia severa en adults i joves Transmissió estacional a Sudàfrica Durada de la transmissió estacional del Paludisme per Plasmodium falciparum. Àfrica. Condicions climàtiques actuals, 2001 D. Agent i cicle evolutiu Agent: Afecten a l'home 4 tipus de Plasmodium: P. falciparum (és el més virulent), P. vivax, P. ovale i P. malariae Tenen un cicle evolutiu complexe, constituit per: a) Una fase asexuada que es realitza en l'home i que té alhora un estadi exoeritrocitari i un d'eritrocitari b) Una fase sexuada que té lloc en el mosquit Anopheles El reservori definitiu és el mosquit. És manté en la natura alternant cicles en l'home i en el mosquit El mosquit injecta esporozoïts Mosquit anopheles Esporozoïts Fase asexuada en l'home (esquizogònia) Fase sexuada en el mosquit Fetge (esporogònia) Merozoïts Dins l'intestí del mosquit Estadi exoeritrocitari Estadi eritrocitari Gametocits El mosquit ingereix gametocits CICLE EVOLUTIU DEL PARÀSIT Fase sexuada en el vector 1. El mosquit ingereix sang que conté el paràsit en estadis sexuals (GAMETOCITS), i els gamets mascle i femella es dipositen lliures dins el seu intestí 2. En l’intestí els gamets s'uneixen, penetren la paret de la víscera i formen un quist on els ESPOROZOÏTS creixen a milers; tot això necessita 8-35 dies 3. En trencar-se el quist els esporozoïts emigren a diverses parts del mosquit, alguns arriben a les glandules salivals 4. El mosquit pica a un hoste humà per alimentar-se. Els paràsits poden ser inoculats als capil·lars subcutanis de l'hoste - Un mosquit ha d'alimentarse de sang cada 2-3 dies - S'alimenten a primeres hores de la nit Fase asexuada en l’hoste: extraeritrocitaria 1. ESTADI EXOERITROCITARI: Els ESPOROZOÏTS inoculats a l’hoste circulen <1 hora en sang perifèrica ja que ràpidament invadeixen els hepatocits, on donen lloc als EZQUIZONTS EXOERITOCITARIS 2. MEROZOITS invasors: Després d‘1-2 setmanes, els hepatocits esclaten i els EZQUIZONTS alliberen paràsits asexuats (MEROZOÏTS) que arriben al torrent sanguini i invadeixen els eritròcits on es multipliquen 3. FORMES DORMENTS: Algunes formes de P. vivax i P. ovale resten en els hepatocits en situació dorment (HIPNOZOÏTS) que maduren mesos més tard i produeixen recaigudes Fase asexuada en l’hoste: eritrocitària 4. ESTADI ERITROCITARI: Dins el eritròcits la major part dels Merozoïts es desenvolupen com formes asexuades, des de TROFOZOÏTS a ESQUIZONTS MADURS, que contenen de 6 a 24 MEROZOÏTS ERITROCITÀRIS. L‘Esquizont madur produeix la ruptura de l'eritròcit hoste i allibera els Merozoïts que invadeixen altres eritrocits (crisis cliniques) 5. GAMETOCITS: En els eritrocits infectats alguns dels Merozoïts es transformen en formes sexuades (GAMETOCITS): mascles (MICROGAMET) i femella (MACROGAMET) Crisis. Periodes CRISIS CÍCLIQUES: CÍCLIQUES: Els simptomes clínics es produeixen per la ruptura sincrònica de gran quantitat d'esquizonts eritrocitàris PERIODE PREPATENT: PREPATENT: Es l’interval entre la picada infectiva i l'aparició del paràsit en sang (en l’hoste). Plasmodium Falciparum: Falciparum: mitjana 7 dies PERIODE D‘INCUBACIÓ: D‘INCUBACIÓ: És l’interval entre la picada i la primera aparició de simptomes. Plasmodium Falciparum: Falciparum: mitjana 12 dies Crisis cliniques 7 dies Picada Paràsit en sang Primera aparició de simptomes E. Característiques de les 4 formes de Paludisme.. Casos a Europa Paludisme P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae Periode prepatent 6-9 dies 6-9 d 6-9 d 12-16 d Periode d'incubació 8-25 dies mitjana: 12 d 8-27 d 9-17 d 15-30 d Durada del cicle eritrocític 48 hores 48 h 48 h 72 h Resistència a la cloroquina Si, extesa Rara No No Recaigudes a partir del fetge No Si Si No Seqüestració de trofozoïts Si No No No Manifestacions clíniques Prodroms: Malestar, mialgia, tos, cefalees Clínica: Paroxismes d'escalfreds, seguits de febre (40º, dura varies hores) i suor. Alguns pacients tenen nàusea, vòmits, diarrea, cefalea, dolor abdominal i deliri Periodicitat típica dels accesos de febre Examen físic: Esplenomegalia, escleròtiques ictériques Laboratori: Anèmia normocròmica amb hemòlisi, leucopènia discreta, trombocitopènia. Retenció d'aigua, hiponatrèmia, hipoglucèmia Trofozoïts de P. falciparum Tinció de Giemsa Estadis de creixement del paràsit en sang perifèrica. Modificacions dels eritròcits infectats, presència de punts i ratlles en els globuls rojos Durant la infecció per P. falciparum, en sang perifèrica només s'observen trofozoïts La quantificació de la parasitèmia basal és indispensable per monitoritzar la resposta a la teràpia Trofozoïts de P. Falciparum Els trofozoïts són petits anells amb un punt simple o doble de cromatina, i citoplasma regular. L'elevada parasitèmia (>5%) és freqüent Globuls rojos parasitats en els vasos del cervell Paludisme cerebral per P. falciparum Trofozoïts de P. falciparum. Elevada parasitèmia (>5%) Esquizont madur amb merozoïts; P. malariae. malariae. Efecte roseta (merozoïts situats simètricament al voltant d'una massa central de pigment) Casos de Paludisme a Europa • Casos importats d'àrees endèmiques en emigrants, refugiats, missioners, viatgers, personal militar • Casos per transfussió: casos per sang i per agulles i xeringues contaminades en UDVP • Casos d'importació accidental de mosquits infectats ("malària d'aeroport") • Malària congènita: fill de mare que ha emigrat recentment d'una àrea endèmica Santa-Olalla Peralta P et al. First autochthonous malaria case due to Plasmodium vivax since eradication, Spain, October 2010. Euro Surveill. 2010;15(41):pii=19684 7 oct. 2010 Casos de Paludisme importats, Europa (2000(2000-2006) v Font: OMS/Euro www.data.euro.who.int Casos de Paludisme a Itàlia, 20002000-2011 Romi R, Boccolini D, Menegon M, Rezza G. Probable autochthonous introduced malaria cases in Italy in 2009–2011 and the risk of local vector-borne transmission. Euro Surveill. 2012;17(48):pii=20325 Casos de Paludisme a Espanya, 2002 Andalucia 30 Extremadura Aragón 22 Galícia 10 Asturias 3 Madrid 147 Baleares 0 Murcia 10 Canarias 16 Navarra 10 Cantabria 2 País Vasco 21 Cast.--La Mancha Cast. 8 Rioja 2 Castilla--León Castilla 5 Ceuta - Melilla 3 Catalunya C. Valenciana 111 52 TOTAL 0 341 F. PREVENCIÓ I CONTROL DEL PALUDISME 2006 Categorització dels paísos com: lliures de malària, en procés d’eliminació, o en procés de control (disminució de la incidència), 2010 Lliures de malària Eliminació Control Feachem RGA et al. Shrinking the malaria map: progress and prospects. www.thelancet.com; October 29, 2010 DOI:10.1016/S0140DOI:10.1016/S0140 -6736 6736(10)61270 (10)61270--6 GLOBAL MALARIA PROGRAMME, OMS (2006) Les intervencions primàries per prevenir i controlar el Paludisme inclouen: • Tractament dels casos de Paludisme amb teràpies combinades basades en Artemisinina (ACTs) • Distribució de xarxes/mosquiteres impregnades d’insecticides persistents (Long lasting insecticidal nets, LLINs) per protegir totes les persones • Prevenció amb esprais d’efecte residual (Indoor residual spraying, IRS) per controlar la transmissió dels mosquits vectors • El tractament preventiu intermitent en les embarassades (IPTp) redueix les consecuències del Paludisme àres d’elevada transmissió i on encara es efectiva la Sulfadoxina-pirimetamina (SP) • El tractament preventiu intermitent en infants (IPTi) es una nova estratègia prometedora que es troba en fase d’avaluació (OMS) Càrrega global de la malaltia i estratègies de control ÁFRICA Tipos de parásitos implicados ASIA AMÉRICAS 93% P. falciparum 7% P. vivax or mixed P. vivax / P. falciparum 35% P. falciparum (?) P. vivax A. gambiae; A. funestus A. culcifacies; A. minimus; A. annularis; A. dirus; A. fluviatilis; A. maculipennis; A. sacharovi; A. superpictus; A. farauti Principales vectores 18% P. falciparum 72% P. vivax P. malariae A. albimanus (América central) A. darlingi (cuenca del Amazonas) Proporción estimada de población en riesgo de malaria 66% 49% 14% Contribución estimada a la carga global de casos de malaria 59% 38% 3% Contribución estimada de casos clinicos de Malaria por P. falciparum 74% 25% 1% Contribución estimada a la mortalidad global por malaria 89% 10% <1% Tratamiento precoz y efectivo. Incluye manejo doméstico, ITNs, IPT, IRS, preparación ante epidemias Tratamiento precoz y efectivo (focal); IRS; larvicidas; ITNs, preparación ante epidemias Principales estrategias de control Tratamiento precoz y efectivo; control vectorial principalmente IRS; ITNs ITN (Insecticide treated nets), IPT (Intermitent pregnancy treatment), IRS (Indoor residual spraying) MÈTODES DE CONTROL DEL PALUDISME CONTROL VECTORIAL Pasos fonamentals de l'acció preventiva: 1. Reduir la producció de mosquits mitjançant l'eliminació dels acúmuls d'aigues o per modificacions en l'entorn 2. Reducció del nombre de larves de mosquits, per destrucció 3. Reducció del nombre de mosquits adults, mitjançant insecticides 4. Prevenir les picades per evitar que els mosquits s'alimentin en els humans 5. Tractament: eliminació dels paràsits en l'hoste humà Desenvolupament del mosquit Anopheles adult ous pupa larva Mètodes de control del paludisme (1) 1. Reduir la producció de mosquits • Impulsar les millores higiènicosanitàries • Lluita contra "l'ambient palúdic“ • Reducció de les fonts: - eliminar els hàbitats del mosquits - regular els cursos d'aigua naturals - eliminar acúmuls d'aigua innecesaris - dessecat intermitent dels camps d'arrós • Educació sanitària Mètodes de control del paludisme (2) 2. Destrucció de les larves del mosquit • Aplicació de productes larvicides: olis, verd Paris (acetoarsenat), larvicides moderns (Metoprene) • Control biològic: - introducció de peixos larvivors (Gambusia affinis) - " " fongs, nematodes - " " bacteris (Bacillus thuringiensis) Mètodes de control del paludisme (3) 3. Reducció del nombre de mosquits adults • Insecticides: Usar productes eficaços en les àrees afectades. L'efecte tòxic del DDT dura 6 mesos 1987: 57 espècies d'Anophelles eren resistents al DDT. Cal aplicar productes que tinguin efecte residual: piretrines, carbamats (i órganofosforats). Cal preparar la seva aplicació: netejar les parets i llocs on se situen els mosquits. Ús d’esprais d’efecte residual (Indoor residual spraying, IRS) • Control genètic: Introducció de mosquits mascles estèrils (irradiats). Producció de mosquits hibrids estèrils. Setembre, 2006: Decisió de l’OMS de fer un ús extens de l’insecticida DDT, en indoor residual spraying (IRS), com element clau per al control del Paludisme • • • • • L’Indoor residual spraying, IRS, és l’aplicació d’insecticides de llarg efecte residual en les parets i sostres de les cases, i en les cabanes d’animals domèstics, per tal de reduir el nombre de mosquits que vehiculitzen el paludisme, i que es posen en aquestes superfícies. L’OMS ha declarat que l’ús de l’IRS és tan cost-efectiu com altres mesures de prevenció de la malària, i que el DDT no presenta risc quan s’usa de forma adequada. En els anys 90, l’ús en spray de DDT en les regions de montanya de Madagascar, va assolir la immediata reducció del 90% d’una epidèmia que havia causat entre 40.000 i 60.000 morts. No es pretén fer l’IRS a tot un país o continent ja que no seria factible, sinó només en àrees de paludisme estacional en les que el vector és susceptible, i en districtes seleccionats d’àrees d’elevada transmissió. Després, s’extendrà de manera progressiva o se suprimirà, en funció de la capacitat dels paísos per aplicar aquesta intervenció de forma eficient. Mètodes de control del paludisme (4 i 5) 4. Evitar que els mosquits s'alimentin en els humans • Usar vestimenta adequada • Usar xarxes/mosquiteres protectores (Insecticide treated nets, ITN; Long lasting insecticidal nets, LLTN) en el lloc on es dorm • Aplicar productes repel·lents en la pell exposada 5. Eliminació dels paràsits en l'home • Instauració precoç del tractament Reducció de la mortalitat del 44% en infants c c Fegan GW, et al. Lancet 2007; 370: 1035– 1035–39 Eficàcia i efectivitat de les mosquiteres tractades amb insecticides Eficàcia. Provada a Àfrica amb assajos clínic controlats. Reducció de fins un 20% de la mortalitat en infants de menys de 5 anys (Lengeler C. Insecticide-treated bed nets and curtains for preventing malaria. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2: CD000363). Efectivitat (en l’entorn natural; fora de situacions experimentals; estudis a Gambia, Tanzania i Kenya): Estudi d’efectivitat a Kenya. Estudiats 3500 nens de 1-59 mesos, en 72 clusters rurals. Reducció de la mortalitat del 44%; una mort evitada per cada 1000 mosquiteres distribuides (Fegan GW. Effect of expanded insecticide-treated bednet coverage on child survival in rural Kenya: a longitudinal study. Lancet 2007; 370: 1035–39). A Kenya la cobertura de mosquiteres ha passat del 7% el 2004 al 67% el 2006. ITN Insecticide Insecticide--treated mosquito net World Malaria Report 2011 Història recent del control del Paludisme 1910 Aplicació d'olis i larvicides 1930 Ús d'antimalàrics sintètics 1945 Introducció del DDT (dicloro-difenil-tricloroetà) 1957 OMS. Programa d'eradicació del paludisme: èxit en zones de clima temperat 1969 OMS. Problemes tècnics, resistència del mosquit al DDT i del paràsit als medicaments 1973-77 Ressorgiment del paludisme 1980 OMS. Adaptació dels programes a l'Atenció Primària 1988 Experimentació de vacunes 2002 Sequènciació del genoma del Plasmodium falciparum i del mosquit Anopheles gambiae 2004 Vacuna de polipèptids amb una eficàcia del 45% (31-56%) contra la primera infecció palúdica en infants El Paludisme segons el Dr. B. Robert, 1894 “Se presenta en los terrenos pantanosos, sean de aguas dulces o saladas; y, accidentalmente, en las grandes remociones de tierras o en dondequiera que puedan estancarse aguas y corromperse. El calor, la humedad y el remanso son las condiciones más favorables para su desarrollo. Raro el paludismo en los países del Norte y en los terrenos muy elevados, es frecuente en las comarcas bajas, calientes y templadas. En la província de Barcelona tenemos el delta del Llobregat, Castell de Fels, Prat y Gavá, en cuyas comarcas es endémico. En Italia los alrededores de Roma, antes de su actual saneamiento. Las corrientes aéreas pueden transportar los miasmas a sitios lejanos del foco palúdico; así la izquierda del Ensanche de Barcelona, azotada por los vientos de la comarca del Llobregat, es marcadamente palúdica; y en cambio el casco antiguo de la ciudad, que está protegido por la montaña de Montjuich, apenas ofrece ejemplos de aquella infección”. G. IMATGES D’EDUCACIÓ SANITÀRIA H. QUIMIOPROFILAXI Cal tenir en compte: Cloroquina Mefloquina Doxiciclina Malarone 1. Paràsit sensible o bé resistent a la Cloroquina 2. Zones on hi ha P. vivax o P. ovale Primaquina Malarone? Quimioprofilaxi: paràsit sensible Viatges a àrees on el paràsit és sensible a la cloroquina • Cloroquina fostat, 500 mg/setmana. Cal començar una setmana abans del viatge i continuar durant 4 setmanes després de la tornada Quimioprofilaxi: paràsit resistent Viatges a àrees amb P. falciparum resistent a la cloroquina • Mefloquina, 250 mg/setmana. cal començar una setmana abans del viatge i continuar durant 4 setmanes després de la tornada • • Doxiciclina, 100 mg/dia (si tenen més de 8 anys) Malarone (Atovaquona 250 mg + Hidroclorur de Proguanil 100 mg), 1 comp diari: 24-48 hores abans del viatge, durant el viatge i 7 dies després • En els viatges a zones amb P. vivax o P. ovale, en tornar cal fer tractament amb Primaquina, durant 14 dies, per eradicar estadis persistents en el fetge Àrees de resistència a la Cloroquina (P. falciparum i P. vivax) vivax) Tailàndia-Cambòdia: resistència molt severa multidroga del P. falciparum Sudamèrica, Indoxina: resistència del P. falciparum Indonèsia: resistència del P. vivax Oceania (Papúa, Illes Salomon): r. P.f. i P.v. Oest d'Àfrica (Gabón, Burkina Faso, Camerún): r. P.f. Est d'Àfrica (Kenia): r. P.f. Sudàfrica (Parts de Transvaal, Natal, Bostwana): r. P.f. Casos importats, Israel 19941994-1999 Inici precoç Inici tardà (≤2 mesos després de tornar) (>2 mesos després de tornar) NEJM 2003; 349: 1513 I. VACUNES CONTRA EL PALUDISME Actualment s’estudien 3 tipus de vacunes: • VACUNES PREPRE-ERITROCÍTIQUES • V. D'ESTADI ERITROCÍTIC • V. GAMETOCIDES • VACUNES PREPRE-ERITROCÍTIQUES ERITROCÍTIQUES.. Pretenen prevenir la infecció sanguínia estimulant la resposta immunitària a antígens de l'esporozoït (proteïna circumesporozoïtica) o de la fase hepàtica • V. D'ESTADI ERITROCÍTIC. ERITROCÍTIC. Pretenen immunitzar contra els antígens dels merozoïts i també contra els de la superfície dels eritrocits infectats • V. GAMETOCIDES. GAMETOCIDES. Contra els gametocits o formes sexuades. Són les anomenades “vacunes altruistes” perque l’individu pateix la infecció però no la transmet Efficacy of the RTS,S/AS02A vaccine against Plasmodium falciparum infection and disease in young African children: randomised controlled trial. PL Alonso, J Sacarlal, JJ Aponte, et al. Lancet 2004; 364: 1411– 1411–20 Manifestacions clíniques (cohort 1: 1605 nens de 11-4 anys, Mozambique) Eficàcia vacunal p Primer episodi de febre i parasitèmia >2500 per µL 29,9% (11,0–44,8) 0,004 Primer episodi de febre i parasitèmia >0 per µL 28,6% (10,4–43,1) 0,004 Primer episodi de febre o història de febre i parasitèmia >0 per µL 33,8% (19,7–45,3) <0,0001 Primer episodi de febre i parasitèmia >15 000 per µL 31,7% (11,5–47,2) 0,004 Primer episodi de febre i parasitèmia >100 000 per µL 16,4% (– (–29,1–45,9) 0,419 Múltiples episodis de febre i parasitèmia >2500 per µL 27,4% (6,2–43,8) 0014 45,0% (31,4–55,9) <0,0001 Primera infecció palúdica (cohort 2: 417 nens, Mozambique) Primer episodi de parasitèmia >0 per µL És una vacuna subunit prepre-eritrocítica eritrocítica:: consisteix en 2 polipèptids (RTS i S) de l’antigen de superfície (proteina circumsporozoïtica) del Plasmodium falciparum. falciparum. Indueix una forta resposta d’anticossos i estimula la immunitat cellular Th1 Safety of the RTS,S/AS02D candidate malaria vaccine in infants living in a highly endemic area of Mozambique. A double blind randomised controlled phase I/IIb trial. Aponte JJ, Aide P, Renom M, et al. Lancet 2007, Oct. Eficàcia vacunal ajustada (IC 95%) Infecció palúdica Primer episodi de parasitèmia >0 per µL 65,9% (42,6%(42,6%-79,8%) <0,0001 Paludisme clínic Primer o únic episodi de febre o història de febre i parasitèmia >0 per µL 63,1% (33,6%(33,6%-79,6%) p=0,0009 Eficàcia vacunal des dels 14 dies després de la tercera dosi (3r mes) d’Engerixd’Engerix-B o RTS,S/AS02D fins la visita als 6 mesos Si us plau, preguntes i dubtes Moltes gràcies per la vostra atenció