antes de llenar el formato, le sugerimos leerlo completo y considerar

ANTES DE LLENAR EL FORMATO, LE SUGERIMOS LEERLO COMPLETO Y CONSIDERAR LA
SIGUIENTE INFORMACIÓN:
El formato deberá ser entregado:
o En impresión original, sin engargolar
o En versión electrónica (en un CD o enviado a info@psf.org.mx)
o Con Nombre y Firma de la persona responsable de la elaboración de la postulación (en el
espacio asignado en el formato)
DEJAR UN ESPACIO EN BLANCO ES CAUSAL DE DESCALIFICACIÓN.
Favor de anotar N/A (No Aplica) si es el caso.
Si el espacio lo permite, explicar brevemente la razón.
NO SE DARÁ CURSO A LAS POSTULACIONES QUE NO CUMPLAN CON TODOS LOS
REQUISITOS, CRITERIOS Y DOCUMENTACIÓN ESTABLECIDA EN LA CONVOCATORIA.
Una vez recibida, no se devolverá ninguna documentación.
En caso necesario se harán llamadas telefónicas o visitas de validación a la institución
nominada.
NO INCLUYA ESTA HOJA EN LA IMPRESIÓN FINAL DEL FORMATO
DATOS DE LA INSTITUCIÓN
Nombre (Razón Social)
Figura Jurídica
CLUNI (si cuenta con el)
Anexar carta de propuesta dirigida al Comité Organizador del Premio
(máximo 1 hoja tamaño carta).
Número
exterior
Domicilio Fiscal (Calle)
Colonia
R.F.C.
Número interior
Entre las Calles
y
Localidad / Delegación ó Municipio
Código
Postal
Estado
Correo electrónico
Página web
Fecha Ultima Actualización
Si el domicilio operativo es diferente al domicilio fiscal, anote los datos completos
Explique por qué razón maneja un domicilio operativo y otro fiscal.
Datos telefónicos
Teléfono 1 ( )
Teléfono 2 ( )
Fax (
Fecha de constitución
Número de escritura
Fecha inicio operaciones (de ser
distinta a la de constitución)
)
Cumplimiento de indicadores de
institucionalidad y transparencia.
Indique el nivel:
Registro en CEMEFI
(Si /No)
Anexe comprobante de registro en
CEMEFI y reconocimiento de
indicadores (Si es el caso, también de
otros registros).
¿Tiene registro en otras instituciones, asociaciones o grupos? (Si /No)
ÁREA DE ATENCIÓN
Área de atención principal
Desarrollo
comunitario
Educación
Salud
Proyectos
Productivos
Otro(s) ¿cuál(es)?
Alimentación
y/o Nutrición
Fecha de publicación del Diario Oficial de la Federación donde aparece la autorización de deducibilidad
1. INFORMACIÓN INSTITUCIONAL
Misión (en caso de contar con una)
Visión: (en caso de contar con una)
Breve historia de la institución:
Además de la breve historia, indique la razón de ser:
Comente sobre: la filosofía de la institución y sus valores
Problemática social que enfoca (Describa ampliamente explicando la magnitud en Sonora y ámbito de influencia,
incluya profundidad y cobertura del apoyo en relación con beneficiarios. Comportamiento de problemática desde la
creación de la Institución).
¿Ha podido reproducir su experiencia y/o programas en otros lugares o puntos haciendo lo posible para que la misma
institución u otros puedan aplicarlo, adoptarlos o adaptarlos?
Menciona el plan estratégico y líneas de acción (en caso de tener)
Desarrolle sobre el tema de transparencia y rendición de cuentas de su institución.
2. ESTRUCTURA
Órgano de Gobierno
Registre los datos que se solicitan de los integrantes de su órgano de gobierno (patronato, consejo o junta directiva).
Especifique si alguno es operativo en la institución, es decir, si percibe algún pago.
Nombre
Antigüedad en
cargo
Cargo en la institución
Antigüedad en la
institución
¿El consejo o patronato, trabaja en comisiones? Mencionar cuales y periodicidad de reuniones
Personal remunerado
Anote el n° de colaboradores asalariados en su organización
No.
Especifique: cuantos de tiempo completo
cuantos de medio tiempo
Servicio social
Especifique el número de personas que actualmente llevan a cabo su servicio social en la organización.
Voluntarios(esta sección no se refiere al órgano de gobierno, ni al servicio social)
Especifique el número de voluntarios que colaboran en la organización
Permanentes (no incluya al órgano de gobierno)
Ocasionales
Total voluntarios
Resultados financieros anualizados
Año
Ingresos
Totales
Egresos
Totales
2011
2012
2013
Apoyos en especie
Año
Gestionados
2011
Fuentes de ingreso
(por monto)
$
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Fuentes de ingreso
(por porcentaje)
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Entregados
2012
2013
Costo de administración (renta, luz, teléfono, contador, administrador)
Mensual:
Anual:
Costo por beneficiario:
Mensual:
Anual:
Indique si en su institución se llevan a cabo auditorías externas
Si
¿Quién los audita?
No
Mencione los mecanismos y/o acciones tendientes a lograr una mayor sustentabilidad en su institución
Indique si tiene actividades periódicas para el mantenimiento de la institución: rifas, sorteos, eventos, otros.
Describa las características socio-económicas de los beneficiarios especifique el número anual de participantes
directos, por edad y género
(0 – 12 años) infantes
(13 – 21 años) jóvenes
(22- en adelante) adultos
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Directos
Desglose el tipo de servicios que ofrece (Becas, tratamientos, despensas, etc.). Indique el n° de participantes por edad
y género de los mismos.
Tipo de servicio
(0 – 12 años) infantes
(13 – 21 años) jóvenes
(22- en adelante) adultos
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Describa los medios y formas para identificar y seleccionar a los participantes
¿Cuenta con un presupuesto anual? (Si /No)
Indique conceptos y los porcentajes que representan del mismo.
De sus ingresos, ¿qué porcentaje destina a sus programas y a la administración?
Tipos de donativos que recibe:
económico
especie
voluntarios
¿Recibe fondos de dependencias de gobierno, empresas y/o fundaciones?
3. IMPACTO Y RESULTADOS INSTITUCIONALES
Entendemos impacto social como la transformación que deja la organización en las personas y comunidades, donde
se hace visible su contribución en la solución de problemas y necesidades
¿En su organización hacen medición para conocer los resultados logrados?
Si
No
Si su respuesta fue “si”, especifique, ¿cómo y cuándo la hacen?
Mencione las alianzas estratégicas o colaboraciones que ha establecido (se refiere a vínculos de cooperación con
objetivos comunes, a esfuerzos intersectoriales)
Especifique el alcance de los beneficios (apoye con estadísticas)
¿Qué beneficio calificaría con “logros”?
¿Cuáles calificaría como “proyectos aún en desarrollo”?
Número de beneficiados 2012
2013
2014
(proyección )
¿Cuenta con alguna investigación sobre la sociedad civil en su área de desarrollo?
Mencione reconocimientos o premios obtenidos (nombre, año, quien lo otorga, merito, anexe diploma de
reconocimiento).
OTROS
Datos generales del presidente del órgano de gobierno, del director de la organización y del responsable de la
elaboración de la postulación (para localización en caso de resultar ganadora)
Presidente
Nombre completo
Correo electrónico
Teléfono(s)
Fax
(
(
)
)
Director, coordinador, o gerente
Nombre completo
Correo electrónico
Teléfono(s)
Fax
(
(
)
)
¿Cómo se enteró de la convocatoria del Premio Sonora a la Filantropía?
Nombre y firma
Fecha
Día
Mes
Año