HISTORIA CLINICA • FILIACION Nombre : Edad : Sexo: Estado Civil: Ocupación: Procedencia: Residencia: Dir. No telf. Nombre del servicio: Sala: Cama: Fecha y Hora de internaciòn: Fecha y hora de Historia clinica: Fuente de información: • MOTIVO DE CONSULTA • HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Inicio: Evolución: Estado Actual: • ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Procedencia: Ocupación Actual: Grado de escolaridad: VIVIENDA Luz .. Agua .. No de persona con las que vive: Hacinamiento ALIMENTACION: Calidad: Frecuencia: Intolerancia: HABITOS SOCIALES: Consumo de alcohol: Frecuencia: Consumo de tabaco: Desde que edad fuma: Residencia: Ocupación anterior: Lee . Escribe Alcantarillado No de habitaciones: Cantidad: Predominio: Cantidad: Predominio: Cantidad: Frecuencia: 1 Drogas: EMUNTORIOS: Catarsis: VACUNAS: Coca: Diuresis: SUEÑO: Horas. Deportes: Frecuencia: Religión: • ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades de la infancia: Enfermedades no quirúrgicas: Enfermedades quirúrgicas: Accidentes: Traumatismos: Fracturas: Transfusiones de sangre: Alergias: Incapacidades: • ANTECEDENTES FAMILIARES Abuela Materna: Abuelo materno: Padre: Hermanos: vivos: Razòn de fallecimiento: Hijos: vivos: • ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS. Abuela paterna Abuelo Paterno Madre: Fallecidos: Edad: Fallecidos: Menarca: Gestas: Partos: Fecha ultimo parto. • EXAMEN FISICO GENERAL FUM: Abortos: Actitud: Facie: Memoria: IMC: SIGNOS VITALES: PA: Temperatura: FC: • EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Biotipo: Orientación: Lenguaje: Piel y mucosas: Pulso: FR: Cabeza: Cabello: 2 Frente: Cejas: Pàrpados: Pestañas: GLOBO OCULAR: Escleròtica: Iris: Pupila: NARIZ: LABIOS: OREJAS: CUELLO: Ganglios: Tiroides: EXAMEN SEGMENTARIO RESPIRATORIO. Tipo de respiración: Amplitud: INSPECCION: Frecuencia: PALPACION: PERCUSION: AUSCULTACION: 3