Caso Clínico FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: L M C N ABO

Caso Clínico
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: L M C N
Edad: 59 años
Ocupación: Sacerdote Misionero del Espíritu Santo
Fecha de Nacimiento: 25/06/1951
Lateralidad: Diestra
Escolaridad: Licenciatura
Estado Civil: Soltero
ABO: A+
Género: Masculino
Religión: Católico
Interrogatorio: Directo
Originario de Yucatán y residente del DF
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: Finado a los 86 años de edad, por complicaciones de Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial.
Madre: Finada a los 84 años de edad, por complicaciones de Diabetes Mellitus e Hipertensión arterial.
Hermanos: Tres hermanos, uno de ellas finada por complicaciones de Diabetes Mellitus, el resto aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda: Habita en casa propiedad de la congregación religiosa a la que pertenece, construida con materiales perdurables,
cuenta con múltiples habitaciones además de la sala y la cocina, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra
domiciliarios. Cohabita con 6 personas.
Zoonosis: Negados.
Alimentación: Realiza 3 comidas el día, adecuadas en cantidad y calidad distribuyendo los grupos alimenticios por semana de
la siguiente forma Carne Roja 4/7 Pollo 2/7 Pescado 1/7 Verduras 7/7 Frutas 7/7 Lácteos 7/7 Refrescos 0/7 Agua 7/7 (2 litros al
día). Refiere que evita el consumo de carbohidratos en su dieta.
Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 o 3 veces al día.
Actividad física: Sedentario.
Viajes reciente: Negado.
Tabaquismo: Negado.
Etilismo: Negado.
Toxicomanías: negados.
Inmunizaciones: Las de la infancia, ninguna reciente.
COMBE: Negado.
Exposición a humo de leña: Negado
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alergias: Negadas
Transfusiones: Negado
Accidentes/ Fracturas: Negados.
Cirugías: Cirugía de Columna Lumbar hace 5 años por hernia discal.
Médicos: Diabetes Mellitus Tipo 2 de 6 meses de evolución. Síndrome de Guillian Barré de 6 meses de diagnóstico.
Medicamentos: Sitagliptina/Metformina 50/850 cada 12 horas. Citidin 5MP/Uridin 5 P 5/3 (Nucleo CMP) cada 24 horas. Citicolina
500 cmg cada 24 horas. Diclofenaco/Tiamina/Piridoxina/Cianocobalamina 50/50/50/0.25 mg (Dolo Neurobion) cada 24 horas
Infecto Contagiosos: Negados
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento actual hace 6 meses con debilidad muscular en miembros pélvicos ascendente, indolora, simétrica,
de predominio distal que progresó hasta la incapacidad para la deambulación y la sedentación, posteriormente se agregó
disminución de la sensibilidad, simétrica, ascendente. Fue hospitalizado con diagnóstico de Síndrome de Guillian Barré y
recibió tratamiento con inmunoglobulina a dosis de 0.4 mg/kg por 5 días, recuperando progresivamente la fuerza y
sensibilidad, por lo que fue egresado a su domicilio con terapia física y rehabilitación. Posteriormente hace 45 días inicia
nuevamente con debilidad ascendente en miembros torácicos llegando a ser incapacitante, y empeorando la debilidad en
miembros pélvicos nuevamente impidiendo la deambulación, ambas son bilaterales, de predominio distal, indoloras y
refiere pérdida de la sensibilidad en ambos miembros torácicos hasta el antebrazo y en miembros pélvicos hasta la rodilla. A
su ingreso al servicio de urgencias con los siguientes signos vitales, TA 112/70, FC 84, FR 19, en donde lo reciben con
disminución de la fuerza y la sensibilidad de miembros pélvicos y torácicos de predominio distal, bilateral.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Órganos Sentidos. Refiere hipoestesia y entumecimiento de las extremidades.
Cardiológico y respiratorio. Refiere un cuadro de infección de vías aéreas superiores previo al inicio de su padecimiento actual.
Digestivo. Sin datos patologicos
Urinario. Sin datos patologicos
Genital masculino. Sin datos patologicos
Genital femenino. Sin datos patologicos
Músculo esquelético. Sin datos patologicos
Vascular periférico. Sin datos patologicos
Endocrinológico. Sin datos patologicos
Piel. Sin datos patologicos
Sistema nervioso. Lo referido en el PA
Síntomas generales. Sin datos patológicos
SIGNOS VITALES
TA 112/78 mmHg, FC 84 lpm, FR 16pm, T 36.5 °C. Peso 70 kgs, Talla : 1.64 mts IMC 26.02
EXPLORACION FISICA
Hábito externo: Paciente masculino de edad cronológica igual a la referida , constitución mesomórfica, postrado en cama,
consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, cooperador, sin facies característica, buena coloración de
tegumentos, no es posible la marcha.
Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas
permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable,
sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, sin ingurgitación yugular ni masas palpables.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico, normolíneo, con adecuados movimientos de amplexión y amplexación , con adecuada
transmisión de las vibraciones vocales, murmullo vesicular bilateral, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos
rítmicos con adecuada intensidad y frecuencia, buenos en intensidad y frecuencia, s1 y s2 únicos, sin s3 sin s4, sin soplos.
Abdomen: Abdomen en plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis normoactiva, no doloroso, bien
definido. No datos de irritación peritoneal. Reflejos abdominocutáneos conservados
Extremidades: Extremidades simétricas, íntegras, hipotróficas, hipotónicas, con pulsos presentes, sincrónicos, llenado capilar
menor de 2 segundos, con pérdida de la fuerza de predominio distal, extremidad torácica izquierda proximal fuerza 3/5 ROT 0
distal 1/5 ROT +, extremidad torácica derecha proximal fuerza 3/5 ROT 0 distal 1/5 ROT 0, extremidad pélvica izquierda
proximal fuerza 3/5 ROT 0, distal 2/5 ROT 0, extremidad pélvica derecha proximal fuerza 3/5 ROT 0, distal 2/5 ROT 0, con
sensibilidad disminuida en patrón de guante (hasta el tercio medio del antebrazo) y calcetín (hasta la rodilla) en todas sus
modalidades. Se observa hipotrofia y atrofia muscular.
Neurológico: Consiente, activo, reactivo, orientado en las tres esferas, cooperador. Funciones mentales: juicio, memoria sin
alteraciones. Nervios craneales íntegros. Función cerebelosa sin alteraciones. Pérdida de la fuerza de predominio distal,
extremidad torácica izquierda proximal fuerza 3/5 ROT 0 distal 1/5 ROT +, extremidad torácica derecha proximal fuerza 3/5
ROT 0 distal 1/5 ROT 0, extremidad pélvica izquierda proximal fuerza 3/5 ROT 0, distal 2/5 ROT 0, extremidad pélvica derecha
proximal fuerza 3/5 ROT 0, distal 2/5 ROT 0, con sensibilidad disminuida en patrón de guante (hasta el tercio medio del
antebrazo) y calcetín (hasta la rodilla) en todas sus modalidades. Glasgow 15. Cerebelosos, meníngeos y patológicos ausentes.
IP Mariana Morales Saucedo