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IN-04
FICHA MÉDICA
Es importante que el/la estudiante lea detenidamente los siguientes puntos antes de completar
el formulario:
Ocultar información médica es motivo de expulsión del Programa de Intercambio.
La información entregada es confidencial y será mantenida en secreto.
■ La información suministrada en la ficha médica es crucial para:
a. Contratar el seguro de salud obligatorio que exige el Programa de Intercambio.
b. Asignar al/la estudiante en una casa de familia adecuada.
■ La demora en enviar esta ficha podría entorpecer el proceso de selección de un alojamiento
adecuado.
■
■
01. Apellido/s y Nombre/s
02. Sexo
03. Fecha de Nacimiento
Femenino
/
Masculino
/
día/mes/año
[escribir en números]
04. Nacionalidad
06. Número de Pasaporte
07. Estado civil
08. Altura [en metros o centímetros]
09. Peso [en kilogramos]
10. Estado general de salud
Excelente
Muy Bueno
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Bueno
Malo
11. Antecedentes de cirugía
Sí
No
/
12. Fecha de cirugía
/
día/mes/año
[escribir en números]
13. Tipo de cirugía
14. ¿Tiene colocado marcapaso o
prótesis?
Si
No
15.a. ¿Tiene antecedentes de
enfermedades psiquiátricas?
Si
No
15.b. ¿Se encuentra actualmente
bajo tratamiento psicológico o
psiquiátrico?
Si
No
15. Antecedentes psiquiátricos
15.c. En caso de haber seleccionado
«si» en 15.a. y 15.b indique
cuál/cuáles
Psicoterapia
Psicofármacos
Internaciones psiquiátricas
16. Antecedentes de internaciones clínicas
/
16.a. Fecha
/
16.b. Motivo
17. ¿Se encuentra actualmente bajo algún tratamiento?
17.a. ¿Si o no?
Si
No
17.b. Medicación
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día/mes/año
[escribir en números]
17.c. Diagnóstico
17.d. Evolución
17.e. Médico tratante
17.f. Dirección del médico
17.g. Teléfono del médico
18. Última vez que se realizó estudios o análisis.
/
18.a. Fecha
/
18.b. ¿Cuál fue la razón?
18.c. ¿Obtuvo resultados normales?
Sí
No
19. ¿Padece enfermedades congénitas o
hereditarias?
Sí
No
20. ¿Padece alguno de sus familiares
enfermedades congénitas o
hereditarias?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
21. ¿Cuáles? (En caso de haber
respondido «si» en 20)
22. ¿Ha recibido transfusiones de
sangre?
23. ¿Cuál fue el motivo? (En caso de
haber respondido «si» en 22)
24. ¿Está usted embarazada?
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día/mes/año
[escribir en números]
25. ¿Padece actualmente alguna
enfermedad que requiera estudios o
internación en los próximos meses?
Sí
No
Sí
No
26. ¿Cuál o cuáles? (En caso de haber
respondido «si» en 25)
27. ¿Tiene dificultades en la visión o en
la audición?
¿A qué?
29. ¿Es alérgico?
29. ¿Ha presentado alguna vez las siguientes patologías? (señale lo que corresponda)
29.a. Presión arterial elevada
Sí
No
29.b. Enfermedad coronaria
Sí
No
29.c. Diabetes
Sí
No
29.e. Enfermedades
infectocontagiosas
Sí
No
29.f. ¿Fuma?
Sí
No
29.d. Tipo de diabetes
29.g. Otras patologías
.............................................................................................
FIRMA DEL/LA SOLICITANTE
.............................................................................................
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FIRMA DEL MÉDICO
.............................................................................................
FECHA
BENEFICIOS POR PERTENECER A OSDE
■
Completas cartillas con renombrados profesionales: más de 50.000 prestadores de todas las
especialidades en todo el país.
■
Más de 2.500 prestigiosos sanatorios y centros de atención contratados por OSDE a nivel nacional.
■
Más de 5.900 farmacias contratadas a nivel nacional.
■
Amplia cobertura a nivel país: 400 Centros de Atención Personalizada distribuidos estratégicamente en
todo el territorio argentino.
■
Cobertura regional de urgencias y emergencias en los centros contratados de Chile, Paraguay, Brasil,
Bolivia y Uruguay.
■
Cobertura Internacional: acceso a los mejores centros especializados de EEUU, Canadá e Israel, para
interconsultas y/o derivaciones previamente programadas y autorizadas por la Asesoría Médica de OSDE.
■
Sistema sin trámites previos: acceso a los servicios con la sola presentación de la credencial y DNI. Sólo
las prácticas de muy alta complejidad requieren autorización.
■
OSDE privilegia la libre elección del socio, tanto de los centros de atención como de los profesionales con
quien desea atenderse (siendo esta una de las razones por la cual no posee centros propios
■
Permanente interés en la protección de sus asociados. En búsqueda de una mejora continua del servicio
brindado, ofrece a sus médicos un marco adecuado para ejercer su profesión, capacitarse y certificar sus
conocimientos, además de realizar periódicas evaluaciones de las Instituciones contratadas.
■
Transparencia: los Servicios de OSDE están ampliamente detallados en cada folleto, a disposición de toda
persona que solicite asesoramiento.
■
Comunicación permanente con nuestros socios, quienes cuentan con un promotor referente con quien
comunicarse por cualquier tipo de inquietud.
■
OSDE, por intermedio de su departamento de Calidad Médica, pone a disposición de los asociados, un
equipo de Asistentes Sociales que los acompañan durante la internación, facilitándoles las gestiones
administrativas y atendiendo sus necesidades.
■
OSDE brinda asesoramiento ante situaciones puntuales a socios en tránsito pertenecientes a otras
ciudades, mediante su equipo de Asistentes Sociales.
■
Todos los planes de OSDE Binario brindan la posibilidad de realizar reintegros.
■
Los valores de las cuotas no se modifican por edad avanzada.
■
En OSDE, la categoría Individual Joven se extiende hasta los 35 años inclusive.
■
Posibilidad de suspender el servicio y mantener la condición de "socio" cuando se ausente del país, por un
plazo comprendido entre un mínimo de 6 meses y un máximo de 24 meses.
■
Posibilidad de continuar afiliado como socio directo al cesar la relación de dependencia y/o al momento de
jubilarse, manteniendo su antigüedad.
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■
Cobertura de un año sin cargo para el grupo familiar primario (afiliados dentro del grupo familiar al
momento del fallecimiento) e hijos de hasta 35 años inclusive, en caso de fallecimiento del titular, de
acuerdo a la modalidad establecida.
■
OSDE ofrece a sus afiliados los servicios de su sitio web www.osdebinario.com.ar, para que realice todos
los trámites que necesite desde la comodidad de su casa o lugar de trabajo: Asesoramiento, Asociación,
Utilización de servicios, Pago de cuotas, Información general.
■
Servicio de urgencias las 24 horas los 365 días del año en Capital Federal y Gran Buenos Aires.
■
Traslado aéreo para accidentados dentro del país al centro más cercano que cuente con la tecnología
apropiada, según el plan.
■
Traslado aéreo sanitario en los planes 450 y 510 hasta el lugar requerido por el socio dentro del país.
■
Planes con coberturas especiales de prótesis odontológicas e implantes (de acuerdo a la modalidad de
cada plan).
■
Servicio de ortodoncia sin tiempo de espera, de acuerdo al plan.
■
Prótesis quirúrgicas nacionales e importadas, de acuerdo al plan.
■
Ortesis, ortopedia y prótesis no quirúrgicas nacionales e importadas de acuerdo al plan.
■
Cirugía refractiva en todos los planes, según modalidad de OSDE.
■
100% de cobertura en material de contraste para estudios y en material radioactivo.
■
Cobertura del acompañante en internaciones pediátricas -niños hasta 15 años de edad- (sin cargo, sin
topes y sin límites, para todos los planes)
■
■
100% de cobertura en medicamentos y material descartable en internación, sin topes ni límites.
40% de descuento en medicamentos importados.
■
Entrega de drogas oncológicas a domicilio.
■
Cobertura de maternidad para hijas solteras menores incluidas en el grupo familiar.
■
Planes que contemplan técnicas de fertilización asistida.
■
Planes que contemplan cirugía estética.
■
Cobertura en Kinesiología y Fonoaudiología sin límites con prestadores de cartilla.
■
■
patología lo requiera, previa evaluación de Asesoría Médica de OSDE
■
■
■
nal en OSDE Turismo. Sin cargo en
■
planes 450 y 510.
■
familiar.
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