Solicitud de Admisión FICHA MÉDICA Y CERTIFICADO DE SALUD Datos Particulares Apellido y Nombre Legajo Nro. Pasaporte Estado Civil Domicilio Localidad En caso de ser necesario avisar a Nombre Tel.Partic. Laboral Nombre Tel.Partic. Laboral ¿Está afiliado a algún seguro médico u Obra Social? ¿Cuál? Nro Carnet nro. a llamar Sr. Médico: Por favor complete los datos requeridos en esta ficha médica. Estos antecedentes son necesarios para una mejor atención en caso de emergencia. Ficha Médica Grupo Sanguíneo Datos Básicos y fundamentales: Ha tenido o tiene ahora: Enfermedad Asma bronquial Fiebre reumática Enfermedades cardíacas Tuberculosis Dolor de cabeza severo Hernias Ulcera gastroduodenal Diabetes Convulsiones Vértigos o mareos Problemas emocionales Hipertensión arterial Otra enfermedad seria Ha Tenido Tiene Ahora Detalle y Fechas Hecho Apendicectomía Transfusiones Otra operación seria Traumatismos cráneo Traumatismos columna Fracturas Otro accidente importante Detalle y Fechas ¿Tiene algún problema en los órganos citados a continuación? Hecho Ojos, nariz o garganta Cabeza, cuello Sistema genético-urinario Sangre, vasos sanguíneos, linfáticos Tórax, pulmones, corazón Abdomen, estómago, intestinos Músculos, huesos Piel Detalle y Fechas Tiene Ud. reacción alérgica a Nombre Tipo de reacción Suero Alimento Nombre Tipo de reacción Drogas Otros Vacunas Fecha Viruela Tétano Toma alguna medicación en forma regular ¿Cuál? Padece enfermedades infecto contagiosas ¿Cuál? Indique incapacidades físicas Observaciones Fecha Difteria Polio ¿En qué dosis? Certificado de Salud En mi carácter de Médico certifico que el titular de la presente ficha médica: Goza de un estado de salud tal que le permite su normal desempeño como_____________________ Alumno/Docente/Personal No goza de un estado de salud tal que le permita su normal desempeño como __________________ Alumno/Docente/Personal Asimismo certifico que los datos consignados en este documento son correctos. Por lo tanto, lo habilita no lo habilita Firma y Sello del Médico para la práctica de: ACTIVIDADES DEPORTIVAS (MARCAR CON UNA CRUZ LA CERTIFICACIÓN CORRECTA) Teléfono____________________________________ Domicilio___________________________________ Fecha______________________________________