FICHA PERSONAL, MÉDICA Y AUTORIZACIÓN DE LA GIRA DEL RUGBY INFANTIL - AÑO 2012 Club San Patricio DATOS PERSONALES Nombre: DNI: Fecha Nacimiento: Teléfono: Colegio: Mail(letra clara): Nombre Padre: Móvil: Mail: Dirección: Localidad: Obra Social: Nombre Madre: Móvil: Mail: C.P: Provincia: Nro. asociado: FICHA MEDICA ¿Es alérgico a algún medicamento? ¿Tiene alguna alergia alimentaria? ¿Es alérgico a algo más? ¿Durante su estancia en la gira debe tomar alguna medicación? Si es así, indicar el tratamiento, dosis y horarios en observaciones. ¿Se marea en el micro? ¿Padece alguna enfermedad de tipo crónico? ¿Tiene alguna fobia o miedo exagerado a algo? ¿Tuvo alguna enfermedad en los últimos 2 meses? ¿Es la primera vez que duerme fuera del entorno familiar? OBSERVACIONES: (Indicar si hay algún aspecto importante que considere que debamos saber) Indique TE de la Obra Social u Hospital con convenio: AUTORIZACION: Yo (nombre del padre, madre o tutor) (padre, madre o tutor) en calidad de , autorizo a (nombre del niño) a asistir a la Gira de Fin de Año de Rugby del Club San Patricio (M14, del 12 al 14/Oct; M8 a M13, del 9 al 11/Nov, a la vez que autorizo a que se le preste todas las atenciones médicas de cualquier tipo que se requieran en caso de urgencia. D./Dña. (firma y fecha). ----------------------------------------------------------------------Firma del Padre/Madre ------------------------------------------------------------------------ Aclaración --------------------------------------------------------------- Documento Tipo / Número