ANEXO I SOLICITUD DE SUBVENCIÓN 1. DATOS IDENTIFICATIVOS DEL SOLICITANTE Apellidos y nombre: NIF/DNI: Fecha nacimiento: Nacionalidad: Domicilio: c/pl. Nº: Localidad: PENSIONISTA Piso: Teléfono: Provincia: SI NO C.P.: (marcar con una X la que corresponda) DENOMINACIÓN DEL TIPO DE PENSIÓN CUANTÍA MENSUAL CUANTÍA ANUAL ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------- 2. DATOS DEL REPRESENTANTE: (A cumplimentar sólo cuando la solicitud se formule por persona distinta del solicitante) Apellidos y nombre: NIF/DNI: Domicilio: c/pl. Nº: Localidad: Provincia: Relación con el solicitante: Piso: Teléfono: C.P.: Representación (tutor, guardador de hecho, curador…) En Salamanca, a ....... de ................................. de 2006 Firma del solicitante o representante legal ILMA. SRA. PRESIDENTA DE LA EXCMA. DIPUTACIÓN DE SALAMANCA (Reverso) 3. AYUDAS QUE SE SOLICITAN: Elegir hasta un máximo de tres conceptos en el siguiente cuadro, cumplimentando el importe del coste real, la cuantía solicitada y el orden de preferencia (Puede elegir una sola adaptación funcional del hogar y hasta dos ayudas técnicas). CÓDIGO ADAPTACIÓN FUNCIONAL DEL HOGAR AH01 Adaptación de cocina AH02 Adaptación de dormitorio AH03 Adaptación de puertas AH04 Adaptación de ventanas AH05 Adaptaciones en aseo AH06 Adaptación en baño AH07 Instalación de pasamanos en pasillos AH08 Instalación de inodoro AH09 Instalación de rampa AH10 Instalación barras asideras en aseo AH11 Instalación barras asideras en baño AH12 Instalación elevador de escalera AH13 Suelo antideslizante AH14 Sustitución puerta acceso vivienda CÓDIGO AYUDAS TÉCNICAS AT01 Adquisición alzas bidet AT02 Adquisición arnés AT03 Adquisición asiento giratorio AT04 Adquisición asiento para bañera AT05 Adquisición asiento para ducha AT06 Adquisición asiento para inodoro o bidet AT07 Adquisición barandillas abatibles cama AT09 Adquisición taloneras antiescaras AT10 Adquisición butaca geriátrica AT11 Adquisición carro elevador AT12 Adquisición cinturón seguridad AT13 Adquisición coderas antiescaras AT14 Adquisición dispositivo para cambios posturales AT15 Adquisición elevador de bañera AT16 Adquisición elevador para inodoro AT17 Adquisición grúa AT18 Adquisición de incorporador AT19 Adquisición mesa regulable en altura AT 20 Adquisición sabana pijama COSTE REAL CUANTIA SOLICITADA ORDEN PREFERENCIA COSTE REAL CUANTIA SOLICITADA ORDEN PREFERENCIA