GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS Miastenia Gravis. DEFINICIÓN La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la presencia de debilidad muscular fluctuante y fatiga de distintos grupos musculares. SÍNTOMAS o Debilidad y fatiga muscular que afecta a distintos grupos de músculos, mayormente los oculares, faciales y bulbares; empeora con la actividad y hacia el final del día, mejora con el reposo. o Puede debutar con una manifestación oftalmológica (ptosis o diplopía) y permanecer como tal (forma I de Osserman) o generalizarse en el tiempo (dificultad para tragar líquidos, debilidad del cuello y hombros; la debilidad es sobre todo distal). Clasificación de la MG (Osserman) Grado I: Sólo Afectación ocular. Grado IIa: Generalizada leve Grado IIb: Generalizada moderada Grado III: Aguda fulminante Grado IV: Severa-tardía SIGNOS CRÍTICOS o Ptosis uni o bilateral con variaciones en el día, que puede ser provocada o exagerada mediante ejercicios de fatiga (repetidos y rápidos movimientos de apertura y cierre palpebral) y mediante la elevación manual de un párpado por vez (maniobra conocida como lid ptosis enhancement). o Diplopia por oftalmoplejia de grado variable que se incrementa con los movimientos oculares. o Debilidad del músculo orbicular del lado afectado. o Ausencia de anomalías pupilares. OTROS SIGNOS Sobresalto (signo de Cogan, lid twitch) en la excursión del párpado superior cuando se pide al sujeto que mire lentamente de abajo hacia arriba. CAUSAS Los responsables del fallo en la transmisión sináptica que producen las manifestaciones clínicas son los anticuerpos dirigidos contra los receptores nicotínicos de acetilcolina de la membrana postsináptica en la unión neuromuscular. Se asocia con afecciones del timo, hiperplasia de este en jóvenes y timomas en ancianos. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Historia: Interrogar al paciente respecto de la ingesta de medicaciones previas a la aparición de los síntomas, antecedentes de tumores (carcinoma de pulmón, linfomas, etc.). Indagar sobre el momento del día de aparición de los síntomas, su relación con la actividad física. Estudio ocular completo (anexos, segmento anterior y medios refringentes): ▫ Evaluar función del orbicular pidiendo al paciente que cierre los ojos con fuerza mientras el examinador intenta abrirlos. ▫ Mediante ejercicios provocar fatiga de músculos oculares para aumentar ptosis y/o diplopia. ▫ Evaluar función pupilar que debe permanecer normal. ▫ Pruebas psico-físicas (Agudeza visual. Optotipo de logMar, Visión de colores, Test de sensibilidad al contraste). ▫ Prueba del sueño: evaluar la función muscular mejorada después de un período de sueño. ▫ Prueba del Hielo: aplicación del hielo sobre el párpado caído y observar su retracción a los 30 segundos. Interconsulta con Neurología ▫ Completar el estudio y tratamiento de afección sistémica. Pruebas farmacológicas: 1. Cloruro de edrofonio (prueba de Tensilon) endovenoso: Suele provocar una rápida (y transitoria) mejoría o desaparición de los fenómenos miasténicos. ▫ Dosis inicial: 1mg, seguida de 2,3 y 5 mg, en intervalos de 3 a 5 minutos. ▫ Se debe disponer de una jeringa con atropina (0,4 mg EV, monitoreo de signos vitales) para controlar los efectos indeseables. ▫ Sensibilidad del 80-95%. 2. Alternativa: administración oral de Mestinon (piridostigmina bromuro, tab 60mg) ▫ Dosis de 90-120mg/d, en forma fraccionada, durante 10-12 días y evaluar los efectos. Pruebas electrofisiológicas.1. Electromiograma de fibra aislada (EMGFA) en el músculo elevador del párpado superior o en músculos de miembro superior. 2. Estimulación repetitiva de distintos nervios: Se considera positiva cuando existe una diferencia de amplitud de más del 10% entre el primer y quinto potencial evocado. ▫ No es específica de la MG ya que puede ser positiva en otras enfermedades neuromusculares. ▫ Es de utilidad para detectar formas generalizadas. Anticuerpos contra receptores de acetilcolina (ACRA).- Confirma el diagnóstico en pacientes con manifestaciones clínicas compatibles o características de la MG. Tomografía Computarizada o una Resonancia Magnética de Tórax en todo paciente diagnosticado con MG. ▫ 10% de los pacientes de MG padecen timomas. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO 1. Bromuro de piridostigmina (Mestinon), tabletas 60 mg: ▫ Dosis de 30-60mg cada 3 a 6 horas (vía oral). ▫ La dosis se debe ajustar a la respuesta del paciente. 2. Prednisona (tabletas 5mg y 20mg): resulta eficaz en la mejoría de la debilidad muscular. ▫ Dosis 1mg /kg/día (vía oral). ▫ Seguir de cerca al paciente porque en algunos casos, 1 - 2 semanas después de comenzar la administración de prednisona ocurre una exacerbación de la debilidad muscular. 3. Inmunoglobulina Endovenosa (IgG ev), (bbo de 0.5g, 1g, 2.5g) ▫ Dosis 0.4 g/kg/día durante 5 días consecutivos. ▫ Beneficios transitorios. Inmunosupresores.▫ Hacer seguimiento mensual de la función hematopoyética, hepática y renal. 1. Azatioprina (tab 50 mg): 2-3 mg/kg/día. ▫ Se puede ofrecer sola o combinada con los corticosteroides. ▫ La mejoría clínica demora de unos tres a seis meses. 2. Ciclofosfamida (tab 50 mg, bbo 200 mg, 1g): inducción endovenosa de 200 mg/día durante cinco días seguidos de una dosis oral de 3-5 mg/kg. Indicaciones de Plasmaféresis: ▫ Compromiso respiratorio o bulbar que ponen en riesgo la vida del paciente. ▫ Preparación al paciente previo a la timectomía. ▫ Crisis miasténicas (para acelerar la recuperación). Indicación de Timectomía.- Adultos jóvenes (<40 años) con MG generalizada. Crisis miasténicas. 1. Remisión a Hospital General. 2. Tratamiento de la función respiratoria con ventilación asistida si la capacidad vital disminuye por debajo de 15 mg/kg. 3. Plasmaféresis o corticosteroides endovenosos (1 mg/kg/día): Una vez que se ha intubado al paciente y estabilizado la función respiratoria. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO. Seguimiento cada 1-4 días si debut reciente de caso clínico para diagnosticar tempranamente complicaciones sistémicas. Seguimiento cada 1-3-6 meses si manifestaciones oculares que no se agravan, con reconsulta si aparición de manifestaciones sistémicas (de trastornos de deglución o dificultades respiratorias). Repetir pruebas psico-físicas y evaluación de la función del orbicular, la motilidad ocular, ptosis. El resto de los estudios serán según las alteraciones asociadas. Seguimiento anual en casos de Miastenia Ocular aislada de evolución estable después de 2 años de diagnosticada. BIBLIOGRAFIA 1. Calvert P. C. Disorders of Neuromuscular Transmission. In: Walsh and Hoyt's Clinical Neuro-ophthalmology. Wolters Kluwer Health ed. Lippincott Williams & Wilkins. US. 2005; Chapter 21: 1041-1085. 2. The Wills Eye Manual, 3ª edic., cap. 11: Neurooftalmología, 2001, 301-364. 3. Suárez G.A. Miastenia gravis: Diagnóstico y Tratamiento. 2000: 9 (1-2). Disponible en www.medicosecuador.com. 4. Duane’s Ophthalmology on CD-ROM User Guide. [monografía en CD-ROM]. Tasman W, Jaeger E ed. versión 2.0. Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 5. Roper A. H., Brown R. H. Adams and Victor´s Principles of Neurology. 8th edition. Chapter 53. 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