Cromomicosis por exophiala ______________________________________________________________________ - 1 - CROMOMICOSIS POR EXOPHIALA A PROPÓSITO DE UN CASO Lucero,V; Linero, N; Vila, A; Di Lorenzo, G; Furnari, R HOSPITAL ITALIANO DE MENDOZA Área para mención DERMATOLOGÍA (3) Referencias bibliográficas según New England Journal of Medicine Agradecimientos Dr. Alejandro Cassar; Dr. Hugo Pagella y Dr. Claudio Amadio Cromomicosis por exophiala ______________________________________________________________________ - 2 CROMOMICOSIS POR EXOPHIALA EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE. A PROPOSITO DE UN CASO Lucero, V; Linero,N; Di Lorenzo,G;Vila, A; Furnari,R. Hospital Italiano de Mendoza Paciente de 47 años, de sexo masculino, sin antecedentes patológicos relevantes, trabajador rural de la provincia de San Luis que ingresa al Servicio de Clínica Médica por presentar escoriaciones con arbusto de caldén, que evolucionan a lo largo de 2 meses a úlceras anfractuosas de bordes eritematosos y fondo con tejido de granulación, con escasa respuesta al tratamiento con múltiples esquemas antibióticos. Al examen físico el paciente se encontraba en buen estado general y afebril. En la cara anterior de ambas piernas presentaba una lesión ulcerada de 10 cm x 15 cm. de diámetro, de bordes eritemato-violáceos, con fondo cubierto con fibrina y secreción purulenta y lesiones pustulosas satélites en ambos miembros inferiores En el laboratorio de ingreso se destaca la presencia de leucocitosis y VSG elevada. Hemocultivos periféricos negativos. HIV, hepatitis B y C negativos. Crioglobulinas y ANCAc negativos. Se realizó cultivo y biopsia de ambas lesiones ulceradas. En el cultivo destaca el desarrollo de hongo dimórfico Exophiala spp El estudio histológico mostró piel ulcerada con necrosis supurativa, sin evidencia de pioderma gangrenoso. Debido a este hallazgo se inició tratamiento con Anfotericina B. El paciente presentó evolución favorable de las lesiones en ambos miembros inferiores y actualmente se encuentra en tratamiento ambulatorio con itraconazol sin complicaciones asociadas a dicha droga. Conclusiones: La cromomicosis por Exophiala es una infección cutánea localizada provocada por especies de hongos filamentos pigmentados de evolución crónica. El presente es el primer caso reportado de cromomicosis por Exophiala spp en la Argentina. Cromomicosis por exophiala ______________________________________________________________________ - 3 - Introducción La cromomicosis es una infección crónica granulomatosa que afecta piel y tejido subcutáneo. Los agentes causales son hongos dimórficos saprófitos de la familia de los Dematiaceous, denominados “cromomicetos” o levaduras negras (black yeasts) por la presencia de melanina o pigmentos similares (dihidroxinaftaleno melanina) en la pared, dando lugar a colonias de color negro oliváceo u oscuro. Los agentes más frecuentes de cromomicosis son: Fonsecae pedrosoi, Rhinocladiella y Cladophialophora carrionni; mientras que el género Exophiala produce más frecuentemente feohifomicosis. Están ampliamente distribuidos en la naturaleza, particularmente en el suelo, madera y restos vegetales en descomposición. La puerta de entrada al organismo es a través de traumatismos originados por astillas o espinas de material vegetal contaminado. Ocasionalmente puede diseminarse por vía linfática o sanguínea. Los tipos de lesiones descriptas son verrucosas, vegetantes, fistulosas y gomosas. El tiempo de incubación varía entre meses y años. Es una enfermedad cosmopolita predominantemente de regiones tropicales y subtropicales, particularmente de América latina. Los casos reportados generalmente provienen de trabajadores rurales y en pacientes inmunocomprometidos. La infección por el género Exophiala está asociada más frecuentemente a Feohifomicosis o a micetoma eumicótico. Presentamos este caso por tratarse de una especie fúngica no habitual en nuestra área geográfica, causando cromomicosis en un paciente inmunocompetente. Cromomicosis por exophiala ______________________________________________________________________ - 4 - Descripción del caso Paciente masculino de 47 años, procedente de San Luis provincia de Argentina, trabajador rural, que en junio del 2006 presentó lesiones cutáneas con pápulas eritematosas, pruriginosas en región distal de ambos miembros inferiores. Refería haber sufrido traumatismo punzante por planta de caldén en ambas piernas. Luego de haber recibido distintos esquemas antibióticos, las lesiones habían evolucionado a placa eritematosa con bordes violáceos necróticos y úlceras de bordes irregulares de 10x15 cm. de diámetro localizadas en la cara anterior de ambas piernas con fondo de fibrina y secreción purulenta. También presentaba lesiones satélites (metastásicas) en la zona por fuera de la lesión mayor. No se palparon trayectos linfáticos ni adenopatías. (Fig.-1 -2 y 3) Los exámenes de laboratorio de rutina mostraron leucocitosis y VSG aumentada. HIV, hepatitis B y hepatitis C negativos con inmunológico normal. La radiología de ambas piernas fue normal. PPD negativa. VDRL negativa. La biopsia de las lesiones de piel demostró piel ulcerada con necrosis supurativa. El estudio micológico reveló la presencia macroscópica de colonias oscuras sugestivo de cromomiceto. La identificación con técnica de microcultivo en lámina confirmó el diagnóstico morfológico de Exophiala spp. Recibió tratamiento inicial con Anfotericina B continuando con Itraconazol 200 mg/día, cumpliendo actualmente cinco meses de tratamiento con buena evolución. Los diagnósticos diferenciales como Pioderma gangrenoso, Feohifomicosis, micetoma eumicótico, lupus eritematoso sistemico y complementarios, características y evolución clínica. TBC fueron excluídos por métodos Cromomicosis por exophiala ______________________________________________________________________ - 5 - Discusión La cromomicosis tiene alta prevalencia en el Noroeste de la Argentina especialmente en Misiones, Chaco y Santiago del Estero, algunos casos en Tucumán y Salta y muy reducido número en Buenos Aires ocasionados por F. pedrosoi y por Cladophialophora carrionni. No se han reportado casos por Exophiala spp en Argentina. El caso descripto correspondería al primer reporte de cromicosis por Exophiala en nuestro pais. Desde el punto de vista clínico las lesiones causadas por el género Exophiala pueden clasificarse en tres categorías de acuerdo a su morfología : feohifomocisis, cromomicosis y micetoma eumicótico. La cromomicosis es una infección subcutánea, afectando dermis e hipodermis, que se manifiesta por lesiones verrugosas o vegetantes, cubiertas por escamas, ulceraciones y lesiones pseudotumorales de aspecto en coliflor y en etapas tardías se observan placas atróficas. El paciente presentó lesiones compatibles con cromomicosis, con placas eritematosas, de bordes violáceos necróticos y úlceras de bordes irregulares de 10x15 cm. de diámetro localizadas en la cara anterior de ambas piernas con fondo de fibrina y secreción purulenta. La feohifomicosis es una infección poco común, pudiendo manifestarse en forma cutánea, subcutánea o sistémica. Las lesiones permanecen localizadas dando lugar a formación de abscesos y ocasionalmente se encuentra resto de material vegetal en su interior. La presentación más común es en forma de nódulos o quistes subcutáneos, sin sintomas sistémicos y/o inflamación de tejidos blandos. Se da principalmente en pacientes inmunocomprometidos. El micetoma eumicótico se caracteriza por tumefacción del área afectada, drenaje de fístulas y la presencia de gránulos compuestos por agregados miceliales. Las características de la Cromomicosis por exophiala ______________________________________________________________________ - 6 infección porr fehohifomicosis y micetoma eumicótico no son compatibles con las halladas en nuestro paciente inmunocompetente. El género Exophiala se siembra en medio de cultivo de agar papa dextrosa. Sus colonias son color marrón oliva a negro, con textura filamentosa por el desarrollo de hifas aéreas y a temperatura óptima de 25 a 30ºC. El estudio micológico de nuestro caso reveló la presencia macroscópica de colonias oscuras sugestivo de cromomiceto. La identificación con técnica de microculivo en lámina confirmó el diagnóstico morfológico de Exophiala spp. Desde el punto de vista histopatológico con la coloración de Hematoxilina & Eosina se describe engrosamiento de la epidermis con infiltrado de polimorfonucleares y células gigantes ocasionalmente formando microabscesos. En la dermis se observa una respuesta granulomatosa con infiltrado de linfocitos, polimorfonucleares y leucocitos mononucleares, células plasmáticas, eosinófilos y células gigantes. Se pueden observar abscesos con distinto grado de supuración y necrosis, con abundante tejido fibroso en las lesiones de larga evolución. Las células muriformes (cuerpos de Medlar) son redondas o polihédricas, oscuras y de pared engrosada. Miden 5 a 12 micras de diámetro y son características de la cromomicosis, hallazgos confirmados en el estudio histopatológico de nuestro paciente. Los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son: Leishmaniasis, Sifilis terciaria, Lobomicosis, Esporotricosis, Lupus Eritematoso, Enfermedad de Hansen y Coccidioidomicosis. El tratamiento de las infecciones por hongos del género Exophiala es controvertido. La resección quirúrgica está recomendada para evitar la diseminación como coadyuvante del tratamiento con drogas antifúngicas. La electrocoagulación (técnica recomendada por Borrelli) estaría indicada en lesiones menores a 5cm. La criocirugía con nitrógeno líquido, ha demostrado ser útil en lesiones de pequeño tamaño. Cromomicosis por exophiala ______________________________________________________________________ - 7 La termoterapia es otro método utilizado, sin evidencia concluyente de su efectividad. La droga de elección es el Itraconazol a dosis elevadas, 200-400 mg/día, solo o combinado con flucitosina o terapia tópica con nitrógeno líquido. El tiempo estimado de tratamiento es de 6 a 12 meses, llegando a 5 años para los casos severos. Algunos estudios demuestran un efecto sinérgico con la asociación de Itraconazol con 5Flucitosina. Se han reportado casos de resistencia al Itraconazol (in Vitro e in Vivo) en casos de F. Pedrosi, con respuesta terapéutica a la asociación de Anfotericina B y 5-Flucitosina. La 5-flucitosina no se recomienda como monoterapia. Se han obtenido resultados satisfactorios con su utilización tópica al 5% en curas oclusivas como coadyuvante terapéutico. El uso de la Terbinafina 500 mg/día presentó resultados satisfactorios. No hay datos que reporten la asociación con 5-flucitosina o con Itraconazol. Nuevos triazoles in vitro (Voriconazol-Posaconazol) son sensibles a los hongos dematiaceos. El tratamiento inicial de nuestro paciente fue Anfotericina B, continuando con itraconazol luego de la confirmación etiológica de cromomicosis por Exophiala spp. El paciente presentó evolución clínica favorable de sus lesiones en piel y actualmente continúa con itroconazol luego de 5 meses de tratamiento. La evidencia clínica, histopatológica y el cultivo confirman el diagnóstico de cromomicosis por Exophiala spp, siendo el primer caso reportado en nuestro país. Cromomicosis por exophiala ______________________________________________________________________ - 8 - Bibliografía 1. Esterre P, Andriantsimahavandy A, Ramarcel ER, pecarrere JL. Forty years of chromoblastomycosis in Madagascar: a review. Am J Trop Med Hyg 1996;55:45-47. 2. Minotto R, Bernardi CD, Mallmann LF, Edelweiss MI, Scroferneker ML.Chromoblastomycosis: a review of 100 cases in the state of Rio Grande do Sul, Brazil. J Am Acad Dermatol 2001;44:585-92. 3. Bonifaz A, Carrasco-Gerard E, Saul A. Chromoblastomycosis: clinical and mycologic experience. Mycoses 2001;44:1-2. 4. Hay RJ. Therapeutic potential of terbinafine in subcutaneous and systemic mycoses. Br J Dermatol. 1999;141 Suppl 56:36-40. 5. Smith CH, Barker JN, Hay RJ. A case of chromomycosis responding to treatment with itraconazole. Int J Dermatol 1993;128:436-9. 6. Barba-Gomez JF, Mayorga J, McGinnis MR, Gonzalez-Mendoza A: Chromoblastomycosis caused by Exophiala spinifera. J Am Acad Dermatol 1992 Feb; 26(2 Pt 2): 367-70. 7. Castro LG: Tratamento da cromomicose pela criocirurgia com nitrogenio liquido [doctoral thesis]. Brazil: University of Sao Paulo; 1998. 8. Castro LG, Pimentel ER, Lacaz CS: Treatment of chromomycosis by cryosurgery with liquid nitrogen: 15 years' experience. Int J Dermatol 2003 May; 42(5): 408-12. 9. Esterre P, Inzan CK, Ramarcel ER, et al: Treatment of chromomycosis with terbinafine: preliminary results of an open pilot study. Br J Dermatol 1996 Jun; 134 Suppl 46: 33-6; discussion 40. Cromomicosis por exophiala ______________________________________________________________________ - 9 10. McGinnis MR: Chromoblastomycosis and phaeohyphomycosis: new concepts, diagnosis, and mycology. J Am Acad Dermatol 1983 Jan; 8(1): 1-16 11. Minotto R, Bernardi CD, Mallmann LF, et al: Chromoblastomycosis: a review of 100 cases in the state of Rio Grande do Sul, Brazil. J Am Acad Dermatol 2001 Apr; 44(4): 585-92 12. Negroni R: Estudio del primer caso argentino de cromomicosis, Fonsecaea (Negroni) pedrosoi (Brumpt) 1921. Rev Inst Bacteriol 1936; 7: 419-26. 13. Restrepo A, Gonzalez A, Gomez I, et al: Treatment of chromoblastomycosis with itraconazole. Ann N Y Acad Sci 1988; 544: 504-16. 14. Sevigny GM, Ramos-Caro FA: Treatment of chromoblastomycosis due to Fonsecaea pedrosoi with low- dose terbinafine. Cutis 2000 Jul; 66(1): 45-6. 15. Yu RY, Gao L: Chromoblastomycosis successfully treated with fluconazole. Int J Dermatol 1994 Oct; 33(10): 716-9. 16. Borelli D. A clinical trial of itraconazole in the treatment of deep mycoses and leishmaniasis. Rev Infect Dis 1987; 9 Suppl 1: S57-S63. 17. Barba-Gomez JF, Mayorga J, McGinnis MR et al. Chromoblastomycosis caused by Exophiala spinifera. J Am Acad Dermatol 1992; 26:367-70. 18. Padhye AA, Hampton AA, Hampton MT et al. Chromoblastomycosis caused by Exophiala spinifera. Clin Infects Dis 1996; 22 : 331-5. 19. Bonifaz A, Paredes- Solis V, Saul A. Treating chromocblstomycosis with systemics antifungals. Expert Opin Pharmacother 2004: 5:247-54. 20. Queiroz- Telles F, McGinnis MR. Subcutaneous Mycoses. Infects Dis Clin North Am 2003; 17(1):59-85. Cromomicosis por exophiala ______________________________________________________________________- 10 21. Silva JP, De Souza W et al. Chromoblastomycosis : a retrospective study of 325 cases on amazonic region (Brasil). Mycopathologia 1998-99; 193(3):171-75. 22. McGinnis MR, Pasarell L. In vitro evaluation of terbinafine and itraconazole against dematiaceosu fungi. Med Mycol 1998; 36: 243-246. Cromomicosis por exophiala ______________________________________________________________________- 11 - Figura 1: Lesión al ingreso del paciente Cromomicosis por exophiala ______________________________________________________________________- 12 - Figura 2 Lesión al ingreso del paciente Cromomicosis por exophiala ______________________________________________________________________- 13 - Figura 3: Lesión luego de 15 días de Itraconazol