Díptic_escoleta_0.pdf

AUTORIZACIONES:
¿Autoriza a que en caso de que se realicen fotografías aparezcan en las
publicacíones municipales? SI
NO
¿Consiente en que utilicemos los datos para mantenerle informado de las
próximas campañas de actividades?
SÍ
NO
El/la abajo firmante asume las responsabilidades civiles y penales así como
los daños ocasionados que pudieran derivarse de las conductas de mi hijo/a
que no se correspondan con las intrucciones de los responsables de la
actividad.
Autorizo al personal responsable para que, en caso de accidente o
enfermedad, actúe según las prescripciones del personal sanitario que
atienda al niño/a, así como a que se realice cualquier intervención
quirúrgica en caso de que los médicos lo consideren necesario y urgente y
no haya sido posible mi localización para autorizarlo personalmente.
FIRMA:
Formas de pago:
□ Resguardo bancario que se facilitará en Jacaranda.
□ Domiciliación bancaria :
Autorizo a que se me realice el cobro de la inscripción del Taller de Pascua
2012 de mi hijo/a _________________________________________________
en la cuenta corriente cuyo número detallo a continuación : (SI YA LA
TENEMOS NO HACE FALTA QUE VUELVA A PONERLA)
Entidad
Sucursal
Dig.
Control
Número de Cuenta
FIRMA:
HOJA DE INSCRIPCIÓN
DÍAS : 10, 11, 12 Y 13 DE ABRIL
Nombre y apellidos del niño/a:
____________________________________________________________
Horario de entrada: de 8 a 9 h. Se ruega puntualidad.
La hora de salida será de 14 a 15.
Dirección:__________________________________ C. Postal :________
Los talleres se realizarán de 9 a 14 horas.
Población: _______________________ F. Nac. __________________
Cada niño/a traerá su almuerzo. En caso de olvido, los papás lo entregarán
al coordinador para que se lo den al niño/a correspondiente.
1 niño/a
A partir del 2º hermano/a
Otras poblaciones:
22 €
17 €
Nombre de amigos/as que asistirán al taller: ____________________
____________________________________________________________
PRECIOS
Vecinos de Godella:
Curso escolar _____________________ Colegio __________________
Cada niño/a
32 €
____________________________________________________________
Nombre y apellidos del padre/madre o tutor/a:
____________________________________________________________
Teléfonos: Particular _____________ Móvil:____________________
Otros teléfonos _____________________ _______________________
Pongo en conocimiento que a mi hijo/a lo/la recogerá : _________
______________________________ DNI ____________________
(sólo rellenar en los casos que sea una persona distinta a la que
consta en la inscripción)
Observaciones:_______________________________________________
____________________________________________________________
Documentación a aportar:
____________________________________________________________
Fotocopia DNI padre, madre o tutor/a y fotocopia SIP niño/a
INFORMACIÓN SANITARIA
NOTA: EL COBRO DE LA ACTIVIDAD SE EFECTUARÁ EL 2 DE ABRIL.
LA DEVOLUCIÓN DEL RECIBO DEJARÁ SIN EFECTO LA INSCRIPCIÓN
EN EL TALLER DE PASCUA.
¿ Pa de ce a lgun a enfe r me da d c r óni ca? _ __ _______ _____ ____
¿ T o ma a lgun a me di ca ci ón? __ __ ¿C uá l? __ _______ _____ ___
Indi que f re cu en cia y d o si s__ _____ ______ _______ _____ ___