Patronat Municipal de L'Esport Rosiñol, 4 17130 L'Escala Telèfon 972 772951 esports@lescala.cat www.esportslescala.cat INSCRIPCIÓN Y AUTORIZACIÓN PARA MENORES DE EDAD PARTICIPANTES A LA CARRERA INFANTIL DE LA MARATÓN D'EMPÚRIES. Patronato Municipal del Deporte de L'Escala. DATOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR/A: Nombre____________________ Apellidos_________________________________________ DNI____________________ Tel/s________________________________________________ E-mail_______________________________________________________________________ Dirección____________________________________________________ Nº______________ Piso_____________ Puerta_______________ Bloque_____________ Escalera_____________ Población______________________________________________ C.P____________________ DATOS DEL MENOR: Nombre__________________________ Apellidos___________________________________ DNI (Si tiene)______________________________ MANIFIESTO haber tomado conocimiento del reglamento de la carrera infantil y manifiesto MI CONFORMIDAD con el mismo. AUTORIZO que mi hijo/a, tutelado/da, los datos del cual han sido señaladas, pueda participar a la carrera en conformidad con aquello establecido al reglamento de la misma y eximo de responsabilidad expresamente al PATRONAT MUNICIPAL DE L'ESPORT - AJUNTAMENT DE L'ESCALA de los daños y perjuicios que el menor pudiera causar a terceras personas, así como de los daños que este pudiera sufrir como consecuencia de la actividad física en la cual participa. Del mismo modo AUTORIZO el organizador de la cursa a contratar un Seguro de Accidentes en el que conste como asegurado el menor arriba señalado para poder asegurarlo por los accidentes y lesiones producidos durante la práctica deportiva del acontecimiento. Todas las lesiones se tendrán que declarar el mismo día de la cursa a través del servicio sanitario presente. L'Escala,____de ____________________ de _____ Signatura Pare/Mare/Tutor/a: