SANCHEZmario.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO
“Dr. José Apolo Pineda”
Trabajo de investigación como requisito para optar por el título
de Diploma Superior en Prótesis Dental Fija
“INTERRELACION ENTRE LA PROTESIS
DENTAL FIJA Y LA ENDODONCIA”
Odont. Mario Enrique Sánchez Aquino
2011
1
Editorial de Ciencias Odontológicas U de G
2
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutores nombrados por el consejo de Escuela de
Post-grado de la Facultad Piloto de Odontología de la
Universidad de Guayaquil.
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de investigación como requisito
previo para optar por el Titulo de: Diploma Superior en: Prótesis
Dental Fija
El trabajo de investigación se refiere a:
“INTERRELACION ENTRE LA PROTESIS DENTAL FIJA Y
LA ENDODONCIA”
Entregado por: Odont. Mario Enrique Sánchez Aquino
C.I. 0919651927
Tutores
Dr. William Córdova
Tutor Científico
Dra. Elisa Llanos. R. MS.c
Tutora Metodológica
Guayaquil, Enero del 2011
3
AUTORÍA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la
presente investigación son de exclusiva responsabilidad del la
autor.
Odont. Mario Enrique Sánchez Aquino
4
RESUMEN
La presente revisión de la literatura aborda los
conocimientos de la interrelación entre la prótesis
dental fija y la endodoncia, mismo que sirve para
establecer la importancia delcomplejo dentinopulpar
durante los procedimientos de la prótesis parcial fija,
ya estamos frente a dos tejidos vivos que presentan
diferencias histológicas importantes, y que a su vez
características comunes los hacen comportarse como
una unidad funcional. Incluso Los estímulos generados
sobre la dentina repercuten sobre la pulpa y viceversa;
de modo que el equilibrio del complejo pulpa-dentina
se ve comprometida si cualquiera de estos dos tejidos
seencuentra
afectado
por
algún
tipo
de
agresión.También es importante considerar que los
agentes agresores pueden ser de distinta naturaleza y
van a generar una respuesta en la pulpa que dependerá
de las características propias del agente etiológico, de
la intensidad con que éstos van a actuar y de la
capacidadpropia de respuesta del órgano pulpar. Los
procedimientos ya sean restaurativos o preventivos
producen una cierta reacción en la pulpa que
dependerá de la intensidad y tipo de estímulo sobre
ella; y que tendrá una manifestación clínica. Esta
respuesta es muchas veces impredecible confunde y
conflictúa en el momento de tomar la decisión de
conservar o sacrificar el tejido pulpar; por ello la
conservación de la salud pulpar es una de las
condiciones más importantes en la realización de
cualquier técnica de preparación y restauración.
5
SUMMARY
This literature review addresses the knowledge of the
interaction between fixed dentures and endodontics, which
serves to establish the important:ce of the dentin pulp
complex procedures for fixed partial denture, we are faced
with two living tissue present significant histological
differences, which in turn common characteristics make
them behave as a functional unit. Even stimuli generated on
dentin impact on the pulp and vice versa, so that the balance
of the pulp-dentine complex is compromised if any of these
two tissues are affected by some form of aggression. It is also
important to consider that stressors may be different in
nature and will generate a response in the pulp will depend
on the characteristics of the etiologic agent of the intensity
with which they will act and the response capacity of the
organ itself pulp. Whether restorative procedures and
preventive produce some reaction in the pulp will depend on
the intensity and type of stimulus on her, and to be a clinical
manifestation. This response is often unpredictable, confused
and conflicted at the time of making the decision to retain or
sacrifice the pulp tissue; hence the preservation of pulpal
health is one of the most important conditions in the
implementation of any techniques for preparation and
restoration.
6
INDICE GENERAL
Contenidos
1.
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.5.1
1.5.2.
1.6
1.7
1.8
2.
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
Pág.
Carátula
Contracarátula
Carta de Aceptación de los tutores
Autoría
Resumen
Summary
Introducción
Planteamiento del problema.
Identificación del problema.
Descripción del problema.
Delimitación del problema.
Formulación del problema.
Objetivo de la investigación.
Objetivo general.
Objetivos específicos.
Justificación de la investigación.
Preguntas de investigación.
Criterios para evaluar la investigación.
Marco teórico.
Antecedentes del estudio.
Fundamentos teóricos.
Factores estructurales del diente vital.
Efecto de la endodoncia sobre los dientes.
Disminución de la sensibilidad a la presión.
Evaluación post-endodóntica.
Evaluación de la cantidad de tejido remanente.
1
3
3
3
5
6
6
6
6
6
9
9
10
10
11
11
12
13
13
14
7
INDICE GENERAL
Contenidos
2.2.6
2.2.7
2.2.8
2.2.8.1
2.2.8.2
2.2.9
2.2.10
2.2.11
2.2.12
2.2.13
2.2.13.1
2.2.13.2
2.2.13.3
2.2.13.4
2.2.13.5
2.2.13.6
2.2.14
2.2.15
2.2.15.1
2.2.15.2
2.2.15.3
2.215.4
2.2.15.5
2.2.15.6
2.2.15.7
2.2.15.8
8
Pág.
Evaluación estética.
Evaluación de la morfología radicular.
Utilización como pilar de prótesis.
Dientes Pilares anteriores.
Dientes Pilares posteriores.
Endodoncia biológica.
Indicaciones del retratamiento.
Restauración de dientes tratados
endodónticamente.
Espacio biológico.
Factores a considerar
en los protectores
dentino-pulpar.
Material restaurador.
Permeabilidad dentinaria.
Profundidad de la preparación.
Espesor de dentina remanente.
Sensibilidad térmica.
Grabado acido.
Irritantes físicos.
Materiales de protección dentino-pulpar.
Selladores dentinarios.
Barniz cavitario.
Los Sistemas adhesivos.
Liners o forros cavitarios.
Hidróxido de calcio.
Cemento de vidrio ionómero.
Resinas fluidas.
Bases cavilarías.
15
15
16
16
17
17
19
23
25
27
27
29
30
30
31
31
32
34
35
35
36
38
38
39
40
40
INDICE GENERAL
Contenidos
2.2.15.9
2.215.10
2.2.15.11
2.2.16
2.2.16.1
2.2.16.2
2.2.16.3
2.2.16.4
2.2.16.5
2.3.
2.4.
2.4.1
3.
3.1
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
3.2.5
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pág.
Vidrio ionómero.
Fosfato de Zinc.
Oxido de Zinc Eugenol.
Selección del material de protección
dentinopulpar.
Diagnóstico pulpar.
Permeabilidad dentinaria.
Edad del paciente.
Profundidad de la preparación.
Oclusión.
Hipótesis de Investigación.
Variables de investigación.
Operacionalización de las variables.
Diseño de la investigación.
Tipo de investigación.
Técnicas de investigación.
Observación científica.
Observación de campo y de laboratorio.
Pasos.
Recursos auxiliares utilizados.
Procedimientos.
Presentación de casos Clínicos.
Presentación de resultados
Conclusiones
Recomendaciones
Anexos
Bibliografía.
41
41
42
43
43
46
47
47
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49
49
50
51
51
52
52
53
53
53
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55
72
75
77
78
80
9
INTRODUCCIÓN
La prótesis fija no es una disciplina aislada, sino que se relaciona
estrechamente con otras especialidades odontológicas, tales
como: Rehabilitación oral, Prótesis de complementación,
Prótesis fija sobre implantes, Tratamiento de disfunción del
sistema estomatognático, Endodoncia, Restauración de dientes
muy destruidos, Indicación protésica de endodoncia, Tratamiento
conservador de dientes con tinciones, Periodoncia, Tratamiento
de enfermedades periodontales, Corrección de anomalías
mucogingivales, Recuperación de ancho biológico, Indicación de
prótesis fija plural de ferulización, Cirugía, Rehabilitación en
implantosoporte, Cirugía periodontal, Cirugía post endodóntica,
Interrelación con cirugía maxilofacial, Ortodoncia, Corrección de
malposiciones dentarias, Tracción ortodóncica de dientes muy
destruidos, Tratamiento de problemas oclusales.
El éxito de los tratamientos con prótesis fija en la práctica clínica
diaria está directamente asociado a una planificación correcta y
con criterio, que debe ser individualizada y ejecutada con el fin
de atender las necesidades de cada paciente, orientándola para la
determinación de un correcto plan de tratamiento. Es esencial
un enfoque completo, secuencial para la planificación del
tratamiento para la rehabilitación de Prostodoncia fija no debe
ser independiente de otras disciplinas de la Odontología. La
planificación presurosa, segmentada, que ignora los principales
aspectos del tratamiento requerido, desafía los modernos
conceptos de tratar al paciente en su totalidad, más que a los
dientes individuales.
Todos los factores identificados a través de la protección
dentino-pulpar involucra todas las maniobras, sustancias y
materiales que se utilizan durante la preparación y restauración
10
de la cavidad con la finalidad de proteger la vitalidad del órgano
dentino-pulpar1. Es importante comprender que la dentina y la
pulpa constituyen una misma entidad y que toda acción llevada a
cabo sobre la dentina tendrá su respectiva repercusión sobre la
pulpa. Abate 2 señala que además de los criterios tradicionales,
la protección dentinopulpar debe incluir el sellado de los
márgenes, al utilizar tecnología adhesiva; la eliminación de los
microorganismos, al emplear sustancias o materiales con acción
antiséptica y la impermeabilización de la dentina, al sellar los
túbulos dentinarios, colocando un material sobre la misma.
Cabe resaltar que entre la dentina y la pulpa existe un
intercambio activo y a través de éste, la pulpa puede afectarse o
la dentina remineralizarse, por lo que la pulpa y la dentina
pueden considerarse tejidos interconectados que comparten una
función importante en la Biología y Fisiopatología dentaria, a
esta unión se le ha denominado complejo dentino-pulpar.
El presente tema hace referencia a la interrelación entre la
prótesis dental fija y la endodoncia, misma que es desarrollada
bajo el tipo de investigación descriptiva correlacionándola con
casos clínicos realizados en la clínica de Postgrado de la
Facultad de Odontología, su propósito es dar respuesta a la
interrogante del comportamiento del Complejo Dentino-Pulpar
ante los diferentes tipos de Irritantes que es sometido durante la
preparación dentaria fija y si se justifica realizar endodoncia a los
dientes pilares previo a la colocación de coronas totales.
1
Geddes I. Protección dentinopulpar. En Mooney B. Operatoria dental.3ra
ed.Buenos Aires.Editorial Medico Panamericana,1999:692-719.
2
Abate P. Protección Dentinopulpar. En Basrani E, Cañete M, Blank A.
Endodoncia
integrada.
Colombia.
Actualidades
Médico
Odontológicas,1999:191-208
11
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
La respuesta del complejo dentino pulpar ante los diferentes
procedimientos de la preparación dentaria fija.
1.2 DESCRIPCION DEL PROBLEMA
Las respuestas del complejo dentino-pulpar ante las
preparaciones de cavidades y coronas dependen de muchos
factores. Entre estos se incluyen la lesión térmica, en especial el
calentamiento por fricción, la sección de las prolongaciones
odontoblásticas, la desecación de la dentina , la exposición de la
pulpa, el barrido dentinario y el grosor de la dentina residual.
Incluso el corte de la dentina con una fresa rotatoria produce una
cantidad de calor por fricción. La cantidad de calor producido va
a depender de la velocidad de rotación, el tamaño y la forma del
instrumento cortante, el tiempo en el que el instrumento está en
contacto con la dentina y la cantidad de presión aplicada al
contrángulo.3
Asimismo el calor friccional que se genera durante la
preparación cavitaria o el pulido de las restauraciones pueden
alcanzar a la pulpa y producir daños. Si se producen altas
temperaturas durante largos periodos de tiempo, los vasos y las
células resultan afectados y parte de la pulpa se puede volver
necrótica.
3
Kim S Trowbridge H, Suda H. Reacción de la pulpa frente a la caries y los
procedimientos operatorios. En: Cohen S, Burns R. Vías de la pulpa. 8va
edición. Editorial Mosby Capitulo 15.2002.
12
Zach (1972) citado por Kim S y Trowbridge,4 H refiere que la
producción de calor dentro de la pulpa representa el estrés más
severo aplicado a la pulpa durante los procedimientos
restauradores. Asimismo el auto refiere, que el rubor de los
dientes durante y después de la preparación de la cavidad o la
corona, se ha atribuido al calor generado por fricción.
De forma característica la dentina coronal tiene un tono rosado
después de cortada, esta coloración representa la estasis vascular
en el plexo capilar subodontoblástico; sin embargo bajo
condiciones favorables, tal reacción es reversible y la pulpa
sobrevive. Sin embargo cuando se observa un color púrpura
oscura esto es un signo clínico de trombosis, que refleja un
pronóstico desfavorable.
La preparación de una cavidad o una corona sin la debida
protección trae como consecuencia la amputación del segmento
distal de las prolongaciones odontoblasticas. La investigación
histológica indica que la amputación de la parte de la
prolongación no conduce invariablemente la muerte del
odontoblasto.
Los estudios expuestos también sugieren que la amputación de
la prolongación odontoblasticas es seguida rápidamente por la
reparación de la membrana celular; sin embargo, pareciera que la
amputación del proceso odontoblasticas cerca del cuerpo celular
trae como consecuencia una lesión irreversible.
4
Kim S, Trowbridge H. Reacción de la pulpa frente a la caries y el
procedimiento dentales. En Cohen S, Burns C, editores. Vías de la pulpa.7ma
ed. España. Harcourt,1999:508-527.
13
Chiego, Wang y Avery (1989) estudiaron el efecto de la
preparación de una cavidad y observaron una disminución
significativa de la cantidad de retículo endoplásmico rugoso y de
mitocondrias, también se observó pérdida de complejos de unión
entre los odontoblastos adyacentes; sin embargo los cambios que
se produjeron fueron reversibles.
Asimismo expresan que no siempre puede ser determinada la
causa exacta de la muerte de los odontoblastos, cuando estos
desaparecen después de un procedimiento restaurador dado a que
las células pueden estar sometidas a variedad de injurias. Tanto
el calor friccional como la vibración, la amputación de los
procesos, el desplazamiento debido a la desecación, la
exposición a las toxinas bacterianas u otros irritantes químicos
pueden ser la causa de la muerte del odontoblastos.
En cuanto al grabado ácido para la colocación de sistemas de
adhesivos Camejo y cols (1999) refieren que la aplicación del
ácido sobre la dentina aumenta la apertura de los túbulos
dentinarios y desmineralizan la dentina intertubular, aumentando
así la permeabilidad y la posibilidad de penetración de agentes
irritantes.5
1.3 DELIMITACION DEL PROBLEMA
El presente estudio se circunscribe en la investigación
documental, descriptiva y explicativa, corresponde al área de la
salud restauradora odontológica, especificadamente a Prótesis
Dental fija, misma que argumenta, Identifica, explica y aplica
las diferentes opiniones de autores que aportan sobre la
5
Camejo M. Trabajo especial de grado. Respuesta pulpar ante el
recubrimiento pulpar directo. Universidad Central de Venezuela.1998.
14
“Interrelación entre la Prótesis Dental Fija y la Endodoncia”,
siendo un aporte para la Escuela de Postgrado de la Facultad de
Odontología: estudiantes y profesores.
1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuál es la respuesta del complejo dentino pulpar ante
procedimientos de preparación de los dientes pilares para
prótesis fija?
1.5 OBJETIVO DE LA INVESTIGACION
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Describir, la interrelación entre la prótesis dental fija y la
endodoncia, para proyectar un tratamiento restaurador a largo
plazo.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
-Identificar, los antecedentes del complejo dentino pulpar previo
a la preparación dentaria fija.
-Definir, las causas y los efectos de un diente desvitalizado
previo a la colocación de la corona protésica.
-Detallar, los tipos de irritantes a los que está sometido el
complejo dentino pulpar durante la preparación dentaria fija.
1.6 JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACION
La terapéutica endodóntica es la suma de técnicas secuenciales,
cuya ejecución adecuada de la conservación del diente,
15
normalizando los tejidos de soporte y restableciendo la función
perdida. En los últimos 25 años, se ha incrementado de forma
espectacular el número de dientes que han recibido tratamiento
endodóntico. A pesar de que el porcentaje de casos de evolución
favorable es de alrededor del 90%, sigue existiendo un 10% de
fracasos por causas anatómicas, bacteriológicas, diagnósticas o
de técnicas clínicas, tanto endodónticas como de restauración
dental.
La pulpa es un tejido blando de origen mesenquimatoso, con
células especializadas como son los odontoblastos, los cuales se
encuentran dispuestos periféricamente en contacto directo con la
matriz de la dentina. La relación que se establece entre los
odontoblastos y la dentina es lo que se denomina complejo
dentino-pulpar y es una de las razones por las cuales la pulpa y la
dentina se deben considerar una unidad funcional.
Ten Cate (1986) 6refiere, que la pulpa dental es el tejido
conectivo blando que mantiene a la dentina. En ella se pueden
distinguir cuatro zonas diferentes: la zona odontoblástica, la zona
subodontoblástica u oligocelular de Weil, la zona rica en células
y la zona central de la pulpa o tejido pulpar propiamente dicho.
Las células principales de la pulpa son: los odontoblastos,
fibroblastos, células mesenquimatosas indiferenciadas y los
macrófagos, las cuales serán descritas a continuación.
El interés de los pacientes por conservar sus dientes también ha
aumentado de modo notable, por lo que un fracaso endodóntico
no significa una extracción del diente, sino, con frecuencia, un
deseo de conservarlo. El éxito o fracaso del tratamiento
6
Ten Cate. Histología oral. Desarrollo, estructura y función. Editorial Médica
Panamericana. Capitulo 10.1986.
16
endodóntico se evalúa por los signos y síntomas clínicos, así
como por los hallazgos radiográficos del diente tratado.
La presente investigación se justifica argumentarla, por ser el
tratamiento endodóntico, una fase de interrelación con la
prótesis dental fija como etapa preventiva o restaurativa durante
el tratamiento protésico, es a partir del diagnóstico radiográfico
que se identifican las enfermedades pulpares y periapical, por
ello es se evalúan los factores sistémicos y locales a través de los
métodos de diagnóstico Intraoral y extraoral existen.
Además los medios auxiliares para el diagnóstico muy utilizados
en endodoncia pues son de gran utilidad:
radiografías de
vitalidad: mecánica, térmica y eléctrica. Asimismo nos conlleva
a reducir tratamientos endodónticos además de unificar criterios
para enfrentar las situaciones clínicas que se presenten.
BARRANCOS (2001) menciona dos posibilidades de reacción
de la pulpa frente a las preparaciones cavitarias:
a) Con desplazamiento de la capa odontoblásticas hacia el centro
de la pulpa, en un intento de alejarse del estímulo agresor, que
por lo general se produce durante el tallado de las cavidades, por
el uso del aire comprimido para el secado o la aplicación de
materiales con efecto deshidratante.
b) Con inflamación pulpar; que estaría asociada a la presencia de
bacterias. Sin olvidar que la alteración estructural de la dentina
durante el tallado puede provocar una inflamación leve y
transitoria en la pulpa.
17
1.7 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
• ¿Cuáles son los factores estructurales del diente vital?
• ¿Cuáles son los materiales protectores de la pulpa?
• ¿Cuáles son las indicaciones de la endodoncia biológica?
1.8 CRITERIOS PARA EVALUAR LA
INVESTIGACIÓN
El presente trabajo está relacionado con la interrelación entre la
prótesis dental fija y la endodoncia durante la rehabilitación con
prótesis Dentaria Fija.
Es conveniente, en cuanto al propósito académico y la utilidad
en el contexto odontológico.
Servirá a los alumnos de pregrado y postgrado
Implicaciones prácticas en el proceso de las condiciones que
debe cumplir un muñón dentario.
La información expuesta tiene bibliografía actualizada
Tiene valor teórico y práctico de cuarto nivel.
Utilidad metodológica, Se utilizar casos clínicos realizados en
la escuela de Postgrado.
La información y experiencia de pacientes de iatrogenias
causadas por desconocimiento de los principios de la preparación
dentaria fija. Realización de Historia clínica donde se evidencia
el tratamiento. Y,
Comprobación de
casos clínicos
documentados
18
2. MARCO TEORICO
2.1 ANTECEDENTES DEL ESTUDIO
Las referencias más antiguas de restauraciones protésicas sobre
dientes severamente destruidos datan del periodo de Tokugawa
(1603/1867) en Japón. Ellos idearon una corona con perno de
madera boj, que era de color negro (estético para la época).
Tras estos primeros intentos, las primeras regencias “serias” las
encontramos en el Tratado de Fauchard conocido como el padre
de la odontología moderna. Pierre Fourchard, en 1728, describió
el uso de “tenons” que eran pernos y coronas que se anclaban en
los restos radiculares.
Los dientes eran coronas de animales o humanas talladas dándole
la forma del diente a reemplazar. Los pernos en un primer
momento fueron realizados en madera, pero por su alta
frecuencia de fracturas fue reemplazada por la plata.
Claude Mounton, en 1746, diseñó una corona de oro
solidariamente unida a un perno para ser insertado en el conducto
radicular. Durante el siglo XIX, aparecen numerosos diseños de
coronas con sistemas de anclaje radicular, pero la aportación más
importante de ese siglo y en la que se basa el procedimiento
actual fue la corona Richmond. Casius M. Richmond, en 1880,
ideó la corona-perno constituida por tres elementos: el perno
intrarradicular, el respaldo metálico y la faceta cerámica. A
mediados de los años 50 se empezó a utilizar el perno muñón
colado en aleación metálica generalmente noble que ahora
conocemos, fabricado de forma separada a la corona.
19
En los años 70’s aparecen los pernos metálicos prefabricados y
materiales para la reconstrucción directa en la boca del paciente.
Hoy en día hay un amplio abanico de posibilidades, que nos
pueden brindar una estética máxima como pernos de fibra de
vidrio, cerómeros, cerámicas de alta resistencia, etc.
2.2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
2.2.1 FACTORES
VITAL
ESTRUCTURALES
DEL
DIENTE
Durante los últimos años se han realizado diversos estudios, en
los cuales se ha encontrado que existe una mayor incidencia de
fractura en los dientes con tratamiento de conductos restaurados
con postes, convirtiendo las fracturas radiculares en un problema
para los odontólogos debido a su dificultad para ser
diagnosticadas, así como por su desfavorable pronóstico.
En dientes endodónticamente tratados aumentan las posibilidades
de fractura debido a que durante el acceso de la cavidad y la
preparación de conductos se produce un debilitamiento de la
estructura disminuyendo así la resistencia a las fuerzas oclusales.
Seguido de la condición de la preexistencia de la pieza dental. En
muchos casos es necesaria la utilización de un anclaje radicular
para establecer la retención necesaria para la restauración
posterior. En nuestro medio, la alternativa más frecuente es el
poste muñón colado, cuyo principio fundamental se basa en la
retención mecánica.
Devolver la resistencia al diente endodónticamente tratado es un
gran desafío si consideramos que el tejido dental es básicamente
un tejido conectivo bastante flexible y resilente.
20
El diente vital es una estructura hueca laminada y pretensada.
Laminada, porque las cargas fluyen por todos lados iguales sin
necesidad de nervios concentradores. Pretensada, porque luego
de deformarse vuelve a su posición original sin vencerse con una
capacidad de deformación tridimensional frente a las cargas
masticatorias, acortándose en sentido ocluso apical y
abombándose en sentido mesiodistal, las cúspides se separan
para luego recuperarse elásticamente y volver a su posición
original.
La dentina en su composición es eminentemente inorgánica pero
en un 18% es orgánica, y de este porcentaje, un 90% es
colágeno, lo que le da las cualidades de resistencia. Cualquier
preparación cavitaria destruye este estado laminado pretensado
liberando así las tensiones y, como consecuencia, dando una
separación mayor de las cúspides, con lo cual se produce una
deflección. Es decir, existe una relación directa entre la
estructura dental removida y la deformación durante la función,
lo cual redundará en concentrar las tensiones y disminuir las
resistencias.
2.2.2 EFECTO DE LA ENDODONCIA SOBRE LOS
DIENTES
Los dientes endodonciados no solo pierden la vitalidad pulpar;
tras la eliminación del proceso carioso, fracturas sufridas o
restauraciones anteriores, el tejido remanente queda socavado y
debilitado7. Los cambios que experimenta un diente tras un
tratamiento endodóntico son la pérdida de estructura dentaria,
7
INGLE JI, BAKLAND LK. Endodoncia 5ª ed. Mc Graw-Hill Interamericana
2004 pg.36.
21
pérdida de elasticidad de la dentina, disminución de la
sensibilidad a la presión y alteraciones estéticas
El diente vital se comporta como un cuerpo de estructura hueca,
laminada y pretensada. Cuando este recibe una carga funcional la
morfología de cúspides y fosas permite distribuir las fuerzas sin
ocasionar daño a las estructuras dentarias. Este comportamiento
se pierde drásticamente cuando se eliminan rebordes marginales,
vertientes internas de las cúspides y el techo de la cámara pulpar,
lo cual hace que aumente la incidencia de fracturas.
Por lo tanto, podemos decir que la disminución de la resistencia
de los dientes endodonciados se debe sobre todo a la perdida de
la estructura coronal y no a la endodoncia propiamente dicha
2.2.3 DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD A LA
PRESION
Los dientes y el periodonto tienen un eficaz mecanismo de
defensa frente a las fuerzas excesivas, gracias a la existencia de
unos mecanorreceptores a nivel pulpar y periodontal. La
eliminación de los mecanorreceptores pulpares supone una
disminución en la eficacia de este mecanismo de defensa.
Como consecuencia, deberemos someter al diente a cargas de
hasta dos veces más que a un diente vital para que responda por
igual, con el riesgo que esto conlleva a la aparición de fracturas.
(Figura 1).
2.2.4 EVALUACIÓN POST-ENDODÓNTICA
Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento restaurador
definitivo es necesario evaluar la endodoncia realizada, no
22
deberemos hacer ningún tratamiento restaurador sobre una
endodoncia con un pronóstico dudoso que pueda comprometer
nuestro tratamiento.
En los casos donde el pronóstico de la endodoncia sea dudoso,
deberemos de acudir al retratamiento endodóntico para eliminar
estos signos y síntomas. Si después del retratamiento observamos
que los síntomas o signos persisten, debemos posponer el
tratamiento restaurador, realizar la apiceptomia y si esta
fracasara, la exodoncia8. (Figura 2).
2.2.5 EVALUACIÓN DE LA CANTIDAD DE TEJIDO
REMANENTE
Esta evaluación es la que toma vital importancia en cuanto a
decidir si está indicado restaurar o no el diente. Para poder
restaurar estas piezas debemos tener un mínimo de 1 a 2
milímetros de estructura coronal remanente; esta parte del tejido
dentario la denominamos “ferrule”, con ello, evaluaremos si la
estructura dentaria remanente es capaz de recibir las cargas
funcionales sin sufrir traumas.
Si no tenemos suficiente estructura coronal deberemos someter al
diente a tratamiento ortodóncico o periodontal (alargamiento
coronario) si fuera posible, y si no, deberíamos optar por la
exodoncia (Figura 3) Con ello, evaluaremos si la estructura
dentaria remanente es capaz de recibir las cargas funcionales sin
sufrir traumas. Si no tenemos suficiente estructura coronal
deberemos someter al diente a tratamiento ortodóncico o
8
SEGURA J.J. Reconstrucción del diente endodonciado: Propuesta de un
protocolo restaurador basado en la evidencia. Endodoncia. Vol.19, No.3:208215. 2001
23
periodontal (alargamiento coronario) si fuera posible, y si no,
deberíamos optar por la exodoncia9
2.2.6 EVALUACIÓN ESTÉTICA
Antes de realizar cualquier tratamiento restaurador, hemos de
valorar las posibles complicaciones estéticas y elegir bien el tipo
de material que utilizaremos. El tratamiento endodóntico y la
restauración de los dientes de la zona estética, exigen un
cuidadoso control de los procedimientos y materiales para
conservar un aspecto translúcido y natura. Ya que de no
cumplirse estos requisitos a menudo nos encontramos con
cambios de coloración (oscurecimiento) del diente
endodonciado. (Figura 4). Para conseguir una buena estética en
dientes anteriores no vitales a los que se piensa colocar una
corona totalmente cerámica, puede recurrirse a la utilización de
pernos cerámicos o de fibra de carbono.
2.2.7 EVALUACIÓN DE LA MORFOLOGÍA RADICULAR
Es de vital importancia si vamos a restaurar con un perno. Solo si
disponemos de un trayecto radicular recto y grueso podremos
hacer una restauración con un perno. Las raíces curvas, con
canales o concavidades en su superficie externa pueden dificultar
el tratamiento restaurador por no conseguir una longitud
adecuada con el perno. En estos casos, se podría utilizar un perno
cilíndrico roscado para mejorar la retención. Pero siempre
9
NICHOLLS J. La longitud del muñón y los dientes endodoncicamente
comprometidos. Quintessence. Vol 15, No. 8:522-524. 2002
24
teniendo en cuenta el riesgo / beneficio que presentan las
roscas10.
2.2.8 UTILIZACION COMO PILAR DE PROTESIS
Si el diente va a ser utilizado como pilar de prótesis, hay que
evaluar su capacidad de resistir las fuerzas constantes a que
estará sometido. Shillimburg y cols., establecen que estos dientes
deben de estar sanos y sin inflamación antes de ser pilares, ya
que la dirección y el grado de la carga funcional aumentan si el
diente funciona como pilar de prótesis11.
Los dientes tratados endodónticamente con gran destrucción
coronaria que se utilicen como pilares de prótesis deben ser
restaurados con pernos colados. A pesar de esto, hay que tener en
cuenta que este tipo de dientes presentan un elevado riesgo al
fracaso, por lo que en la actualidad y dado la predictibilidad de
las técnicas restauradoras con implantes, algunos autores
recomiendan el empleo de alternativas terapéuticas implantoprotésicas.
2.2.8.1 DIENTES PILARES ANTERIORES
En el grupo de dientes antero-superiores es necesario valorar el
grado de destrucción coronaria y la longitud de la brecha a
restaurar. Entre ellos, los incisivos laterales superiores con una
lesión coronaria de moderada a importante, no se recomienda su
uso como pilares de prótesis fija. En este grupo, solo en los
10
GALEOTE F, DOMINGUEZ A, CAÑADAS D. Aprovechamiento de
raíces en prostodoncia fija (II). Rev.Europea de Odonto-estomatología. Vol.
XIV-No.5:193-202. 2002.
11
HUDIS SI, GOLDSTEIN GR. Restoration of endodontically treated teeth:
A review of the literature. J. Prosthet Dent 1986; 55:33-8
25
casos de incisivos centrales se recomiendan su uso como pilares
de prótesis fija. En los incisivos inferiores, se debe valorar la
necesidad real de usarlos como pilares de prótesis debido a su
escasa resistencia; en el caso de ser pilares la utilización perno
colado parece ser la más adecuada.
2.2.8.2 DIENTES PILARES POSTERIORES
De todos los artículos revisados sobre la supervivencia de
prótesis fijas posteriores, se ha demostrado que no existe una
diferencia significativa de la tasa de supervivencia entre puentes
con pilares vitales y los puentes con pilares que hubieran
recibido tratamiento de conductos. Sin embargo, en el uso de
puentes fijo en extensión, la tasa de fracaso estaba muy
relacionada por el hecho de si los pilares eran vitales o si habían
recibido tratamiento de conductos radicular.
Estudios a 8 años han demostrado que la tasa de fracaso en los
casos que los pilares estaban endodonciados era del 40%. Sin
embargo, en los caso de pilares vitales la tasa de fracaso
disminuía a un 2%. El mismo estudio también evalúo el sistema
de perno, observando que en los casos en los que se usaron
pernos colados la tasa de fracaso era del 12.8%, sin embargo, en
los casos de utilizar pernos roscados la tasa defracaso aumenta
hasta un 47%27.12
2.2.9 ENDODONCIA BIOLÓGICA
La pulpa es un tejido biológico vital que puede responder de
distintas maneras frente a las injurias, y es sobre la base de estas
12
RINKE S, HULS A. Restauraciones post-endodónticas de dientes
posteriores. Quintessence. Vol 14, No.4:203-214. 2001.
26
respuestas que se tiene conocimiento de la Patología Pulpar. La
inflamación pulpar puede ocurrir debido a irritantes mecánicos,
químicos o microbiales. La presencia de microorganismos
ejerce el principal rol en la inducción a esta inflamación pulpar.
La pulpa puede exponerse a estos microorganismos ya sea
repentinamente ante un trauma o más frecuentemente debido a la
presencia de una lesión cariosa. Las bacterias presentes en esta
lesión pueden causar un efecto nocivo sobre la pulpa mucho
antes de que invada físicamente a la misma.
Los productos de las bacterias son capaces de difundirse a través
de los túbulos dentinales expuestos al medio oral, causando
infiltración local de células inflamatorias, tales como
polimorfonucleares, macrófagos, linfocitos, células plasmáticas,
entre otras. Dependiendo de la severidad de la injuria, la pulpa
puede presentar una inflamación transitoria (Pulpitis Reversible),
en donde la respuesta local de la microvasculatura pulpar permite
evitar un colapso inmediato de los vasos apicales.
Si los mecanismos de protección colapsan, ocurrirá que el
proceso inflamatorio sea de tipo irreversible (Pulpitis
Irreversible) en donde los daños producidos en este tejido son
más severos, con menos aporte de oxígeno y más secuelas de
daños previos (calcificaciones, dentina de irritación, alteraciones
circulatorias, etc.), pudiendo terminar en una total necrosis, con
invasión bacteriana dentro de los conductos radiculares, junto a
una destrucción del tejido periapical.
Todas estas alteraciones inflamatorias pueden tener un efecto
directo sobre el éxito de la terapia endodóntica. El control del
dolor en endodoncia dependerá del conocimiento de dichas
alteraciones, principalmente en el éxito de las técnicas
anestésicas ya que el proceso inflamatorio puede producir
27
inactivación de la molécula anestésica por hidrólisis, ya que el
pH en estos procesos es ácido. Durante la realización de la
Terapia endodóntica, otro punto importante que se debe
considerar es el conocimiento de la anatomía dentaria en donde
se incluyen sus variaciones, la importancia de la constricción
apical y ubicación del foramen.
Un buen acceso endodóntico tendrá una influencia muy marcada
en obtener una dirección lineal al conducto radicular y en el caso
de enfrentarse a una raíz que presente una doble curvatura poder
realizarla sin deformar la misma. Al obtener este acceso directo
al espacio radicular, se tiene la oportunidad de poder localizar
conductos adicionales en piezas que normalmente se consideran
unirradiculares, como el incisivo lateral inferior, cuya incidencia
de presentar dos conductos puede presentarse en un 40% de los
casos aproximadamente.
Actualmente se maneja equipos como el microscopio de luz para
tener un amplio campo de trabajo y poder observar
características anatómicas difíciles, instrumentos fracturados,
fisuras, conductos adicionales, que son por lo general causa o
impedimento para una correcta limpieza del sistema de conducto
radicular.13
2.2.10 INDICACIONES DEL RETRATAMIENTO
La necesidad del retratamiento no sólo se nos plantea en los
casos de fracasos endodónticos, sino que también algunos casos
considerados como éxitos necesitan ser retratados; es el caso de
13
(Dra. Jenny Guerrero-Ferreccio,Especialista en Endodoncia, Universidad
Autónoma de Guadalajara, México Profesora Principal Postgrado de
Endodoncia, Universidad Estatal de Guayaquil endofile@hotmail.com.
28
dientes que vayan a incluirse en un tratamiento protético y
tengan una obturación radicular deficiente14 .
El retratamiento debe realizarse en las siguientes situaciones:
Persistencia de síntomas. A veces saber con exactitud la causa de
estos síntomas constantes es difícil o imposible, y se intentará el
retratamiento en espera de que los síntomas varíen.
Enfermedad periapical en desarrollo que no se resuelve. Está
indicado retratar cuando la obturación radicular previa no
resolvió la lesión periapical o si se desarrolló una lesión
posteriormente.
Obturación radicular deficiente. Si el conducto está subobturado
y presenta defectos obvios, como espacios vacíos en el cuerpo
del material de obturación o a lo largo de la pared del conducto,
especialmente cuando se trata del tercio apical, al igual que si el
nivel de la obturación no se encuentra en la longitud de trabajo
deseada, apareciendo una sobreextensión o una subextensión en
las radiografías, debe considerarse el retratamiento para controlar
la infección y mejorar la calidad del sellado. La sobreextensión
exagerada puede no ser tratable sin cirugía y requerir un método
quirúrgico.
Desbridamiento incompleto o conducto sin tratar. El conducto
mal desbridado es difícil de obturar, por lo que para su
diagnóstico hay que observar en la radiografía la calidad de la
14
(Bergenholtz 1979, Gorostegui 1989)
29
obturación. En ocasiones un conducto sin tratar da síntomas de
sensibilidad térmica en el diente tratado, pero es habitual
encontrarse con la sensibilidad referida desde un diente contiguo,
y es difícil la confirmación radiográfica. A veces, la única opción
es volver a abrir el diente y explorar, visualmente y al tacto, la
cámara pulpar buscando otro conducto no tratado Puede que
aparezca un conducto con calcificaciones, y sólo si no es posible
permeabilizarlo estaría indicado un retratamiento quirúrgico.
Instrumentos rotos. Si no se logra el desbridamiento adecuado en
sentido apical al fragmento roto con el tratamiento inicial, con
frecuencia ocurre un fracaso a largo plazo y requiere un
retratamiento. Cuando no es posible extraerlos, sobrepasarlos
lateralmente, u obturar y sellar incluyendo el instrumento en el
tercio apical, será necesario un retratamiento quirúrgico.
Ápice extraóseo o fenestraciones óseas.- Cuando la causa del
fracaso se debe a que el ápice del diente sobresale por una
ventana en el hueso, puede ser necesaria la cirugía para
corregirla.
Fracturas radiculares. El pronóstico de las fracturas verticales es
desfavorable y la mayoría terminan con amputación radicular,
hemisección o extracción. En la mayoría de los casos de fracasos
horizontales de raíz con un tratamiento correcto de ferulización
el pronóstico es bueno. Se forma un tejido reparador a nivel de la
fractura y los dientes se mantienen vitales y asintomáticos.
En los casos de evolución desfavorable por un tratamiento tardío
o no correcto se produce la necrosis del fragmento coronario,
manteniéndose vital el fragmento apical, sólo será preciso, por
tanto, el tratamiento de conductos de ese fragmento coronario.
30
La cirugía para extraer el fragmento apical sólo será necesario
realizarla en las contadas ocasiones en que el fragmento apical
diera patología.
Protésico-Restauradoras. El tratamiento está indicado en aquellos
dientes que presenten una obturación radicular deficiente y vayan
a incluirse en un tratamiento protético, como la colocación de
una corona, o precisen la colocación de un perno o poste,
evitando complicaciones futuras de infecciones radiculares. Si
un diente restaurado con un poste o un perno muñón tiene un
tratamiento endodóntico que esté produciendo patología, para
evitar la remoción de la restauración puede realizarse un
retratamiento quirúrgico.
Un factor importante para determinar el tipo de retratamiento en
estos casos es ver la posibilidad de acceso coronal a los
conductos radiculares. Cuando el acceso coronal no es posible
por restauraciones, como coronas o perno muñón colado, cuya
retirada podría hacer peligrar el diente o ser costosos de rehacer,
es necesario un retratamiento quirúrgico.
Por otro lado, si es factible el acceso coronal a los conductos,
habrá que decidir entre el retratamiento conservador y el
quirúrgico, teniendo en cuenta una serie de consideraciones
previas sobre la historia del caso, su situación clínica, la
anatomía de los conductos y las características de su obturación,
los factores que disminuyen la posibilidad de éxito, las posibles
complicaciones, la cooperación del paciente y la capacidad del
operador ante un retratamiento.15
15
(Friedman 1986, Gorostegui 1989)
31
2.2.11 RESTAURACIÓN
ENDODÓNTICAMENTE
DE
DIENTES
TRATADOS
La restauración de los dientes sometidos a endodoncia se diseña
para sustituir la estructura dental perdida y proteger la estructura
dental remanente de las fracturas.
La selección de cada uno de los componentes de la restauración
dependerá de la localización del diente no vital (las fuerzas
oclusales que recibirá) y de la falta o no de estructura dental
coronal significativa.
Durante muchos años, el procedimiento aceptado a la hora de
restaurar dientes tratados endodónticamente, consistía en colocar
un perno para "reforzar el diente". Partiendo de este concepto,
casi todos los dientes con tratamiento de conductos se
restauraban con una corona con perno pensando que así se
lograba aumentar su resistencia a la fractura.
Sin embargo, estudios recientes apoyan la idea de que la
resistencia a la fractura del diente está directamente relacionada a
la cantidad de tejido remanente y que esta resistencia disminuye
gracias a la pérdida acumulada de estructura dentaria por
procedimientos restauradores y endodónticos.
Reeh y col. demostraron que los procedimientos endodónticos
reducen la rigidez del diente sólo en un 5%, mientras que la
preparación de una cavidad clase VI la reduce en un 60%. De lo
anterior se entiende que la disminución de la resistencia de los
dientes tratados endodónticamente se debe sobre todo a la
pérdida de estructura coronal y no directamente a la propia
endodoncia
32
Varios autores han estudiado la resistencia a la fractura in vitro
de dientes tratados endodónticamente con o sin pernos sin
encontrar diferencias estadísticamente significativas entre los
grupos. Entre ellos se pueden mencionar a Guzy y Nichols y
Plasmans. Los primeros estudiaron 59 dientes con y sin pernos
para determinar cuanta carga se necesitaba para fracturarlos y no
encontraron diferencias significativas.
El segundo estudió molares inferiores con distintos tipos de
restauraciones después del tratamiento de conducto, algunos con
pernos y otros sin pernos para evaluar su resistencia a la fractura
y tampoco encontró diferencias significativas entre los grupos.
Otros autores afirman que incorporar un perno dentro de la
estructura radicular debilita el diente en vez de hacerlo más
resistente ya que la colocación de pernos requiere remoción
adicional de dentina.
Kantor y Pines16 encontraron que los dientes tratados
endodónticamente sin pernos eran dos veces más resistentes a la
fractura comparado con aquellos dientes restaurados con pernos
intraconducto, además, encontraron que los dientes sin pernos
generalmente se fracturan en un nivel donde la reparación es
posible, mientras que los dientes con pernos se fracturan en la
raíz, convirtiendo las reparaciones en una tarea difícil o
imposible.
Hoy se sabe que el objetivo de la colocación del perno es la
retención del material para reconstrucción de muñón y no para
reforzar el diente 8,10. Standlee y Caputo 11 dicen que además
de retener la restauración en su sitio en las situaciones donde no
16
Kantor ME, Pines MS: A comparative study of restorative techniques for
pulpless teeth. J Prosthet Dent 38:405, 1977. 13. Sorensen JA, Martinoff JT: .
33
hay suficiente estructura dentaria remanente, los pernos también
se usan para distribuir las fuerzas de tal manera que alguna zona
específica de la estructura remanente no reciba todas las fuerzas.
En base a los estudios mencionados, no se justifica el uso de
pernos por otras razones diferentes a retener el material de
reconstrucción de muñón, pues su uso no brinda ningún
beneficio adicional. En líneas generales, los parámetros para
reconstruir dientes tratados endodónticamente establecen:
Dientes anteriores: Las coronas colocadas en dientes anteriores
no le confieren más resistencia al diente.
En ausencia de destrucción coronal significativa, o sea, si el
diente no tenía restauraciones extensas y no se han destruido las
crestas marginales, es mejor restaurar simplemente cerrando la
cavidad de acceso con una resina. Una corona en la región
anterior está indicada cuando hay destrucción coronal extensa,
por factores oclusales o por razones estéticas.
Dientes posteriores: En general se recomienda la cobertura de las
cúspides a través de onlays o coronas completas dependiendo de
la cantidad de tejido remanente.
2.2.12 ESPACIO BIOLÓGICO
Según Rufenacht17, el conocimiento anatómico de la unidad
dentogingival es un requisito fundamental para el clínico
preocupado en prevenir la violación de las condiciones
necesarias para el mantenimiento de la salud o colocar en riesgo
17
Quintessence Publishing Co. 1990. RUFENACHT, Claude, Principles of
Esthetic Integration. Quintessence Publishing Co, Inc. 2.000. Morley, J
34
el resultado
restaurador.
físico
estético
de
cualquier
procedimiento
Por lo tanto, además de la adaptación precisa del margen
restaurador a la estructura dental y del perfil ideal de emergencia
de la prótesis, la localización de la terminación de la preparación
y, consecuentemente, el borde de la restauración, no deben
invadir la región de la unión dentogingival denominada espacio
biológico. Al colocar el margen de la restauración muy por
debajo del margen del tejido gingival, dicha restauración
coincidirá con el aparato de inserción gingival, interfiriendo en el
espacio biológico18
Se preconiza, cuando hay demanda estética, posicionar el margen
de la preparación dentro del surco gingival, pero nunca en la
inserción conjuntiva (Armitage et al., 1977).
Un estudio realizado en cadáveres por Gargulio et al. (1961)
determinó los espacios promedio necesarios hacia los tejidos
gingivales. Según los autores, la inserción del tejido conjuntivo
ocupa un espacio promedio de 1,07 mm encima del margen del
hueso alveolar; y el epitelio de unión ocupa 0,97 mm por encima
de la inserción conjuntiva.
La suma de esas dos medidas representa el tamaño del espacio
biológico.Con base en estos números, se puede concluir que el
margen de la restauración no debe ser posicionado a menos de 2
mm del hueso alveolar.
18
Parma-Benfenati S, Fugazzotto PA, Ruben MP. The effect of restorative
margins on the post surgical development and nature of the periodontium. Int
J Periodont Rest Dent 1985; 5: 30-51. .
35
El resultado de iatrogenias, en ese sentido, derivan en
inflamación gingival o reabsorción ósea seguida de recesión
gingival, en relación a la ausencia de acumulación de biofilm
bacteriano (Block, 1987).
Por lo tanto, si la meta es esconder el borde de la restauración, se
la debe extender apenas hasta el nivel del surco histológico, algo
alrededor de 0,5 mm (Bral, 1989; Nevins, 1984).
El surco gingival clínico no es un parámetro adecuado para
establecer ese límite, pues su profundidad depende de algunas
variables: fuerza de sondaje, calibre de la sonda y grado de
inflamación gingival (Grant et al., 1988).
Una vez invadido el espacio biológico, sea por falta de cuidado
del profesional durante la preparación para un pin intrarradicular,
por fractura o por caries subgingival, el mismo debe ser
restablecido antes de la rehabilitación.
Esto puede ser hecho por medio de cirugía para el aumento de la
corona clínica con la ejecución de una osteotomía (Rosenberg et
al., 1980), por extrusión ortodóncica (Ingber, 1995) o, aun, por la
combinación de ambas técnicas, distanciando el margen de la
preparación del nivel óseo (Nevins, 1984).
2.2.2.13 FACTORES A CONSIDERAR
PROTECTORES DENTINO-PULPAR.
EN
LOS
2.2.13.1 Material restaurador.- Durante años se pensó que la
causa principal de la inflamación pulpar era la toxicidad de los
36
materiales, hasta que Cox19 demostró que materiales previamente
descritos como tóxicos no causaban inflamación o necrosis
cuando eran colocados directamente sobre pulpas expuestas y
dichos materiales eran sellados para evitar la infección
microbiana.
El autor refiere que la respuesta de la pulpa a los materiales de
restauración era leve y transitoria. También, afirma que la
presencia de bacterias entre el material restaurador y la estructura
dentaria adyacente es la principal causa de inflamación y
necrosis pulpar. Kim y Trowbridge 20 refieren que además de la
toxicidad química de los materiales, la acidez, la absorción de
agua, el calor generado y la pobre adaptación marginal podrían
producir lesión a nivel pulpar.
Sin embargo, Brännström y Nordenvall señalan que,
probablemente, la dentina y el fluido dentinario neutralizan la
acidez de los materiales. En un estudio en el que se utilizó
fosfato de zinc en una cavidad profunda con 0,5 mm de dentina
remanente se observó una reducción moderada del flujo
sanguíneo de la pulpa, pasado 30 minutos, el flujo de sangre se
incrementó de nuevo, sugiriendo un efecto transitorio sobre la
circulación pulpar.
Plant y Jones,21 observaron que el fosfato zinc es el material con
mayor elevación de temperatura en el proceso de fraguado, la
19
Cox CF. Biocompatibiliy of dental materials in the absence of bacterial
infection. Operative Dentistry 1987;12:146-152.
20
Kim S, Trowbridge H. Reacción de la pulpa frente a la caries y los
procedimientos dentales. En Cohen S, Burns C, editores. Vías de la pulpa.7ma
ed. España. Harcourt,1999:508-527.
21
Plant CG, Jones DW. The damaging effects of restorative materials.I
Physical and chemical properties.British Dental Journal1976;140:373-377.
37
cual fue de 2,14 ºC, este aumento de temperatura no es suficiente
para producir daño tisular. En cuanto a la absorción de agua, esta
se desestima como posible causa de daño pulpar, pues resulta
insignificante, la contaminación microbiana por falta de adaptado
de los materiales restauradores pareciera ser la principal causa de
las lesiones pulpares. Las restauraciones de vidrio ionómero y
de resina compuesta, por lo general, no requieren de la
colocación de ningún material de protección, debido a sus
propiedades adhesivas que sellan bien la dentina, reducen la
microfiltración y la sensibilidad dentinaria, sin embargo, la
amalgama si puede requerir la colocación de algún protector
dentino-pulpar .
2.2.13.2 Permeabilidad dentinaria.- Los túbulos dentinarios
son los canales principales para la difusión de los líquidos a
través de la dentina. La permeabilidad es directamente
proporcional al número y diámetro de dichos túbulos y se
relaciona en forma directa con la profundidad de la preparación,
mientras mayor sea la profundidad mayor será el número y el
diámetro de los túbulos (figura 1), mayor las vías de entrada de
los irritantes hacia la pulpa y mayor la necesidad de proteger el
órgano dentinopulpar.
La permeabilidad puede ser modificada por algunos factores
como: la presencia de los procesos odontoblásticos, la caries
dental, la capa de desechos que se produce durante la
preparación cavitaria, la remoción de la capa de desechos con
ácidos, la edad del paciente, dientes con restauraciones o
erosiones y abrasiones. El paso de las bacterias a través de los
túbulos no es tan fácil, el estrechamiento e irregularidades de los
túbulos, la presencia de los fluidos y procesos odontoblásticos y
38
la presencia de anticuerpos podrían detener u ofrecer cierta
resistencia a las mismas, sin embargo, se debe tomar en cuenta al
momento de seleccionar el protector dentino-pulpar.
2.2.13.3 Profundidad de la preparación.- La profundidad de la
preparación es uno de los factores más importantes al momento
de seleccionar el protector dentino-pulpar. Una cavidad poco
profunda que corta las prolongaciones odontoblásticas cerca del
límite amelodentinario sólo causa una leve irritación, sin
embargo, a medida que aumenta la profundidad de la preparación
y aumenta la cercanía a los núcleos odontoblásticos es mayor el
riesgo de producir lesión pulpar, además aumenta la
permeabilidad y se produce el debilitamiento del piso cavitario.
Las preparaciones profundas son consideradas de alto riesgo por
su cercanía con la pulpa, por la posibilidad de microexposición,
invisible, que se comunica con el piso de la cavidad.
2.2.13.4 Espesor de Dentina Remanente.- Es importante
señalar que preparaciones con una misma profundidad cavitaria,
no siempre corresponden al mismo espesor de dentina
remanente, debido principalmente a la edad y la formación de
dentina reparadora. El espesor de dentina remanente desde el
piso pulpar de la cavidad hasta la pulpa, es otro de los factores
más importantes para decidir la protección de la pulpa, con 2 mm
de dentina remanente es raro que se produzca alguna reacción
pulpar.
Abate22 señala que el espesor ideal de dentina
remanente es aproximadamente de 1,5 a 2 mm hasta la pulpa, el
cual sería el requerido para lograr una adecuada protección del
órgano dentino-pulpar.
22
Abate P. Protección Dentinopulpar. En Basrani E, Cañete M, Blank A.
Endodoncia integrada. Colombia. Actualidades Médico Odontológicas,
1999:191-208.
39
2.2.13.5 Sensibilidad Térmica.
La sensibilidad térmica
postoperatoria que se produce después de colocar una
restauración se ha tratado de evitar con la colocación de bases
debajo de las mismas. Existen dos teorías que explican la causa
de la sensibilidad térmica, la primera teoría explica que la
sensibilidad es el resultado del choque térmico a la pulpa desde
la boca al material restaurador, por lo que se debe proteger con
un material aislante.
En el caso de restauraciones de resina que tienen una baja
difusividad térmica se hace innecesaria la aplicación de una base,
por lo que la protección térmica siempre quedará limitada a
materiales metálicos. Para disminuir efectivamente la difusividad
térmica de la amalgama solo se necesita un espesor de 0,5 a 0,75
mm de material de base. La segunda teoría explica que la
sensibilidad térmica se basa en el mecanismo hidrodinámico.
Brännström, señala que la brecha entre la preparación y el
material de restauración permite el lento movimiento del fluido
dentinario hacia el exterior. El frío causa una repentina
contracción de este fluido lo que causa un inmediato incremento
del flujo de fluido, lo que causa la estimulación de las
terminaciones nerviosas de la pulpa y se percibe por el paciente
como dolor. Si los túbulos pueden ocluirse, el flujo de fluido se
evita y el frío no puede causar dolor. Por tanto la reducción de la
sensibilidad viene dada más que por el espesor de la base, por un
sellado adecuado de los túbulos dentinarios.
2.2.13.6 Grabado Acido.-El grabado ácido de las paredes
cavitarias está diseñado especialmente para mejorar la adhesión
de los materiales de restauración. La aplicación de ácido sobre la
dentina aumenta la apertura de los túbulos dentinarios y
desmineralizan la dentina intertubular (figura 3), aumentando así
40
la permeabilidad y la posibilidad de penetración de agentes
irritantes hacia la pulpa. La técnica del grabado total no es
inocua, sino que resulta un factor irritativo más, así como los
estímulos provocados durante la preparación cavitaria, sin
embargo, su acción no es tan nociva como se pensaba.
Brännström y Nordenvall23, realizaron un estudio donde se hizo
el grabado total de las cavidades y fueron obturadas con agente
de unión y resina compuesta, en los resultados no se observó
inflamación pulpar. Gilpatrich et al., en su estudio, realizaron el
grabado de la dentina con ácido fosfórico al 10% por 20
segundos, en cavidades poco profundas y evaluaron la respuesta
de la pulpa y observaron que no hubo daño pulpar.
2.2.14 IRRITANTES FÍSICOS
BODECKER (1939)23 hizo una comparación de lo que
acontecía durante la preparación del diente sin refrigeración
adecuada como “cocer la pulpa en su propio jugo”.
A. Calor friccional
El calor friccional se produce durante el tallado cavitario y el
pulido final; cuando se alcanza altas temperaturas, por tiempos
prolongados, la pulpa puede necrosar tanto por daño en los
vasos como las células de la misma.
Para evitar que este factor comprometa la pulpa, es importante la
refrigeración continua con agua o rocío de aire- agua durante la
preparación, dirigida hacia la parte activa de la fresa, cuya salida
debe ser doble o triple y realizar la profundización del piso por
23
Brännström M, Nyborg H. Pulpal reaction to a temporary zinc
oxide/eugenol cements. Journal of Prosthetic Dentistry 1976; 35: 185- 191.
41
capas para que los detritus sean removidos y así el refrigerante
pueda alcanzar el fondo de la cavidad.
También es conveniente considerar que al aumentar la velocidad
de corte y la presión se aumenta el calor generado; por lo que el
fresado debe realizarse con presión leve, toques intermitentes, y
además instrumentos de corte nuevos.
B. Deshidratación de la dentina
El calor friccional puede originar deshidratación de la dentina,
así como el secado excesivo con aire y materiales deshidratantes
como los agentes adhesivos. Cuando la superficie de la dentina
recién cortada, se seca con un chorro de aire, se produce un
movimiento rápido de fluido hacia fuera a través de los túbulos
dentinarios, como resultado de la activación de fuerzas capilares
dentro de los túbulos. Fig. 2
C. Trauma por sobrecarga oclusal
LANDAY, M. examinó histológicamente la respuesta de la pulpa
a las fuerzas oclusales excesivas. Se observó que a los siete
meses la pulpa permanecía normal a pesar que histológicamente
se encontró un ligero infiltrado inflamatorio de eosinófilos,
presentes sólo en algunos de los animales en estudio.
No se evidenciaron otro tipo de células inflamatorias, zonas
necróticas o ruptura de los vasos sanguíneos tampoco se
observaron cálculos pulpares. Concluyendo que la producción de
fuerzas oclusales exageradas con una amalgama alta en ratas
parece no repercutir a nivel pulpar.
42
2.2.15 MATERIALES DE PROTECCIÓN DENTINOPULPAR.
Antes de colocar el material de restauración, se recomienda
eliminar los restos dentarios adheridos a las paredes cavitarias,
para lograr un correcto adaptado del material restaurador y como
consecuencia reducir la filtración marginal. También es
necesario tratar la dentina con alguna sustancia antiséptica que
actúe sobre los microorganismos que permanezcan en la
preparación
De esta forma se cumple con uno de los objetivos de la
protección dentino-pulpar propuesta por Abate, que es la
eliminación de los microorganismos. El lavado con agua a
presión permite eliminar la mayor parte de los restos de las
paredes, para eliminar los más adheridos se deben utilizar
sustancias químicas como el ácido cítrico al 50%, el ácido
etileno-diamino-tetracético (EDTA), el hipoclorito de sodio al
5%, aplicados por 15 o 20 segundos. El agua oxigenada al 3%
puede usarse por 20 segundos y luego lavarse con agua.
Geddes, refiere que lo mejor es utilizar soluciones detergentes y
microbicidas como el Tubulicid (Dental Therapeutics, Ektorp,
Sweden) que además de remover parcialmente la capa de
desechos dentinarios ejercen una probada acción microbicida.
Otros productos comerciales como el Consepsis (Ultradent
Products Inc., South Jordan, Utah USA) que es clorhexidina al
2% utilizado para la limpieza y desinfección de cavidades o el
limpia barro dentinario.Cuando se realiza el grabado total, el
ácido elimina la capa de desechos y ejerce cierta acción
antimicrobiana al igual que algunos sistemas adhesivos, pero no
la suficiente como para prescindir de las soluciones antisépticas.
43
Los materiales de protección dentinopulpar se pueden clasificar
en selladores dentinarios, liners o forros cavitarios y bases
cavitarias.
2.2.15.1 Selladores Dentinarios.-Los selladores dentinarios
están representados por los barnices y sistemas adhesivos, con
ellos se logra una película protectora de poco espesor, por lo que
no actúan como aislante térmico, previenen la penetración de
irritantes, actúan como una barrera, reducen la sensibilidad
dentinaria y la microfiltración marginal.
2.2.15.2 EL barniz cavitario es una goma de resina natural o
sintética disuelta en un solvente orgánico, como acetona,
cloroformo o éter. La resina natural más utilizada es copal
disuelta en acetona.
Es de importancia obtener una capa uniforme, a través de la
colocación de dos capas de barniz, en una consistencia líquida
puesto que demasiadas capas y en una consistencia viscosa va a
interferir con el adaptado del material restaurador.
Los barnices cavitarios convencionales no se utilizan debajo de
resinas, el solvente del barniz puede reaccionar con la resina o
puede ablandarla además impediría su adhesión a la estructura
dentaria.
Asimismo, no está indicado cuando se utilice vidrio ionómero, la
película de barniz eliminaría la posibilidad de adhesión del
cemento a la estructura dentaria.
Hilton24, refiere que su utilización más frecuente es bajo
restauraciones de amalgama y antes del cemento fosfato de zinc.
24
Hilton TJ. Cavity sealers, liners, and bases: Current philosophies and
indications for use. Operative Dentistry 1996;21: 134-146.
44
Los barnices cavitarios reducen la microfiltración solo por un
periodo corto de tiempo, los fluidos bucales disuelven los
barnices cavitarios, sin embargo estos previenen la
microfiltración hasta que se producen los productos de corrosión
de la amalgama.
Geddes, 25señala que la función principal del barniz es reducir la
filtración marginal en restauraciones de amalgama y su uso
clínico está disminuyendo, al ser reemplazado por los sistemas
adhesivos.
2.2.15.3 Los Sistemas Adhesivos.-Los Sistemas Adhesivos, son
resinas de bajo peso molecular en conjunto con un vehículo que
puede ser acetona, alcohol o agua. Por su bajo peso molecular
difunden fácilmente a través de los túbulos dentinarios y en la
dentina intertubular19 y se forma la capa híbrida.
La
hibridización es el proceso en el cual la superficie de la dentina
es desmineralizada por la acción de un agente ácido y luego
impregnada por un sistema adhesivo, que polimeriza
entrelazándose con la red de fibras colágenas expuestas por la
descalcificación.
La capa híbrida que se forma es una mezcla de componentes
dentinarios y resina polimerizada que actúa como una protección
pulpar que sella la superficie dentaria y reduce la microfiltración
y la sensibilidad postoperatoria. Los beneficios de estos
materiales para unir las resinas compuestas al diente están bien
documentados y se considera un procedimiento aceptado. Sin
embargo, su empleo en restauraciones de amalgama es más
controversial.
25
Geddes I. Protección dentinopulpar. En Mooney B. Operatoria dental.3ra
ed.Buenos Aires.Editorial Medico Panamericana, 1999:692-719.
45
Dentro de los beneficios que se han propuesto para justificar el
uso de adhesivos bajo las restauraciones de amalgama están, la
reducción de la microfiltración marginal, reducción de la
sensibilidad térmica, para mejorar la retención y reforzar a la
estructura dentaria. Berry et al.26, señala a los adhesivos
dentinarios como una alternativa para reducir la microfiltración
marginal en las restauraciones de amalgama. En cuanto a la
reducción de la microfiltración.
Es importante señalar que muchas de las investigaciones in vitro
de los adhesivos utilizados con restauraciones de amalgama son
realizadas a corto plazo y al ser evaluados por un período más
largo, el sellado a nivel de la interfase y a nivel de los túbulos se
deteriora significativamente. Además la presencia de la capa
insoluble del adhesivo puede actuar como una barrera que
impide que los productos de corrosión sellen la interfase en
forma definitiva.
En cuanto a la reducción de la sensibilidad postoperatoria,
estudios como el de Browning et al.27 Demuestran que la
utilización de un sistema adhesivo debajo de restauraciones de
amalgama no reduce la sensibilidad postoperatoria al frío cuando
se compara con el barniz de copal.
El mejoramiento en la retención y refuerzo de la estructura
dentaria parece no ser tan cierta, debido a la pérdida de la unión
entre el adhesivo y la amalgama y el adhesivo y el diente a
medida que pasa el tiempo, además la posibilidad de que la
26
Berry F, Parker S, Rice D, Muñoz CA. Microleakage of amalgam
restorations using dentin bonding system primer. American Journal of
Dentistry 1996;9:174-178.
27
Browning WD, Johnson WW,Gregory PN. Postoperative pain following
bonded amalgam restorations. Operative Dentistry 1997;22:66-71.
46
incorporación del adhesivo a la amalgama pueda debilitar la
restauración, estas son razones por las que se plantea dudas
respecto a su eficacia clínica a largo plazo.
2.2.15.4 Liners o Forros Cavitarios
Los liners o forros cavitarios son recubrimientos que se colocan
en espesores delgados no mayores de 0,5mm y de consistencia
fluida. Ellos inducen la formación de dentina de reparación,
actúan como aislantes químico y eléctrico, reduce la sensibilidad
dentinaria, reducen el galvanismo, actúa como una barrera,
pueden tener acción germicida y bacteriostática. Están
representados por el hidróxido de calcio, el vidrio ionómero y las
resinas fluidas.
2.2.15.5 Hidróxido de Calcio.-EL Hidróxido de calcio es un
material altamente alcalino, es soluble en los líquidos bucales y
puede llegar a disolverse, promueve la formación de dentina de
reparación, presenta poca rigidez, poca resistencia compresiva y
traccional, no es adhesivo.
Con el desarrollo de los sistemas adhesivos y los cementos de
vidrio ionómero, los cementos a base de hidróxido de calcio
actualmente no tienen mucha aplicación como material para la
protección indirecta.
Abate, refiere que en la actualidad los cementos de hidróxido de
calcio pueden seleccionarse en las siguientes situaciones clínicas:
exposición franca, con sangrado pulpar; exposición
microscópica, se ve de color rosado y exposición próxima, a
menos de 0,5 a 1mm de la pulpa.
En la tercera situación podría evitarse el uso de hidróxido de
calcio y seleccionar un sistema adhesivo o un cemento de vidrio
47
ionómero por las características adhesivas, de protección y de
sellado marginal que presentan estos materiales.
2.2.15.6 Cemento de vidrio ionómero.-EL Cemento de vidrio
ionómero puede ser utilizado como liner o como base cavitaria,
según el espesor en que se coloque. Mount,28 refiere que la
principal diferencia entre un cemento liner y un cemento de base
(sustituto de dentina) es la proporción polvo líquido, es decir un
cemento con bajo contenido de polvo puede ser usado como
liner, sin embargo, para ser utilizado como base debe tener
mayor contenido de polvo lo que lo hará más resistente.
Cuando el cemento de vidrio ionómero se emplea como liner se
utilizan materiales con los que se obtenga una mezcla fluida de
consistencia de gota con la que se obtiene una delgada capa de
menos de 0,5 mm aproximadamente y puede ser colocado de
forma puntual, no cumple requisitos mecánicos, se logra un
efecto terapéutico y algo de aislamiento térmico.
El vidrio ionómero es un cemento que se adhiere químicamente a
la estructura dentaria, libera fluoruros, es biocompatible, presenta
baja solubilidad, baja contracción al endurecer y produce un
buen sellado de la dentina. La necesidad de utilizar un liner,
actualmente, solo tiene vigencia en restauraciones metálicas
realizadas sin tecnología adhesiva.
Debido a las características adhesivas, de protección y de sellado
marginal que presentan los materiales de restauración estéticos
como las resinas compuestas y los vidrio ionómero. La
utilización de liners sólo sería justificada en casos de extrema
cercanía a la pulpa o de exposición pulpar.
28
Mount, G J. Atlas práctico de cementos de ionómero de vidrio. Guía clínica.
Barcelona; Salvat, 1990.
48
2.2.15.7 Resinas Fluidas.- Las Resinas fluidas son resinas
compuestas de baja viscosidad, indicadas para ser utilizadas
como material intermedio entre el adhesivo y la resina
compuesta. Por sus características de color, textura, bajo módulo
de elasticidad y fácil manipulación, están indicadas como el
material intermedio de elección en cavidades con un espesor de
dentina remanente hasta de 1mm, además son una alternativa en
cavidades clase II sin esmalte en el cajón proximal. Debido a su
bajo módulo de elasticidad y alta fluidez se contraen con poca
fuerza permitiendo que la unión con el adhesivo soporte la
contracción, manteniendo bajos valores de filtración al ser
comparados con resinas compuestas como material único.
Sarmiento,29 refiere que existe la posibilidad de mejorar el
adaptado de las restauraciones de resina compuesta utilizando
resinas fluidas en capas delgadas tipo liners y mejorar los
resultados. El autor realizó un estudio piloto en el que pudo
evidenciar el mejor adaptado de las resinas compuestas cuando
se utilizaba una resina fluida como liners, recomienda la
realización de otros estudios.
2.2.15.8 Bases cavilarías.- Abate,30 señala que el concepto de
base está representado por un material que restituya las
características mecánicas del tejido dentario, es decir el material
debe ser capaz de devolverle al diente la rigidez perdida, además
deberá ser biocompatible. Otra de sus funciones consiste en
29
Sarmiento M. Las resinas fluidas:¿Solución para la adaptación
marginal?.En Operatoria dental y biomateriales 2000.Perú. Henostroza G
Editor,2000:115.
30
Abate P. Protección Dentinopulpar. En Basrani E, Cañete M, Blank A.
Endodoncia
integrada.
Colombia.
Actualidades
Médico
Odontológicas,1999:191-208.
49
fortalecer el recubrimiento de la pulpa y protegerla contra los
diferentes tipos de agresión.
Geddes,31 señala que al tener mayor espesor que los liners
proveen aislamiento térmico y actúan como sustitutos de dentina.
El material de base deberá tener una consistencia espesa y un
espesor de película superior a 0,5mm.
Hilton,32 refiere que las bases cavitarias son materiales para
reemplazar la dentina, que permiten un menor espesor de
material restaurador y bloquean las retenciones cuando se
realizan restauraciones indirectas. El material de base de elección
es el cemento de vidrio ionómero.
2.2.15.9 Vidrio ionómero.- Es la protección de elección cuando
se requiere de una base cavitaria. Como ya se describió
anteriormente tiene excelentes propiedades y como material de
base tiene excelentes propiedades mecánicas, es el material de
protección dentinopulpar que se acerca más al ideal, su módulo
de elasticidad y coeficiente de expansión térmica son similares a
los de la dentina por lo que se considera un adecuado sustituto de
dentina.
2.2.15.10 Fosfato de Zinc.- Es un cemento que ha sido utilizado
por muchos años como base cavitaria, después de mezclado es
muy ácido, propiedad que se ha relacionado a la inflamación
pulpar, sin embargo, se sabe actualmente que la pobre capacidad
de sellado y la invasión microbiana son la causa de la reacción
pulpar.
31
Geddes I. Protección dentinopulpar. En Mooney B. Operatoria dental.3ra
ed.Buenos Aires.Editorial Medico Panamericana, 1999:692-719.
32
Hilton W. Cavity Sealers, Liners and Bases: Current Philosophies and
Indications for use. Oper Dent 1996; 21: 134-146
50
Existe una posibilidad real de daño a la pulpa si se pone en
contacto intimo la porción líquida del cemento, además el efecto
producido por la acidez y reacción exotérmica sugieren ser
transitoria como se explicó anteriormente, es un excelente
aislante térmico y tiene excelentes propiedades mecánicas, pero
no es adhesivo, ni libera fluoruros.
2.2.15.11 Oxido de Zinc Eugenol.- El oxido de zinc eugenol es
un cemento que se adapta muy bien a las paredes cavitarias lo
que se traduce en un buen sellado marginal, tiene propiedades
antibacterianas ya que impide el crecimiento bacteriano y es un
buen aislante térmico.
Sin embargo, Brännström, refiere que el óxido de zinc eugenol
causa inflamación pulpar cuando se utiliza en cavidades
profundas, por lo que no se recomienda al menos que se coloque
un recubridor debajo del cemento. La posibilidad que ocurra la
irritación pulpar aumenta conforme mayor es la cantidad de
eugenol libre en la mezcla.
El eugenol libre es el responsable del efecto anestésico porque
tiene la propiedad de bloquear la transmisión nerviosa e
interfiere con la respiración celular, pudiendo causar necrosis de
la pulpa.
Sus propiedades mecánicas son inferiores a las de los cementos
de vidrio ionómero, el eugenol interfiere con la polimerización
de las resinas compuestas por lo que se contraindica su
utilización debajo de estos materiales. Se recomienda para la
inactivación de caries múltiples por su acción antimicrobiana y
deben ser utilizados solo como materiales de obturación
provisional.
51
2.2.16 SELECCIÓN DEL MATERIAL DE PROTECCIÓN
DENTINO PULPAR
Existen una serie de factores a considerar en el momento de
decidir si proteger la pulpa o no y de elegir el material adecuado
para ese cometido:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Diagnóstico pulpar
Permeabilidad dentinaria
Edad del paciente
Profundidad de la preparación
Material de restauración
Oclusión.
2.2.16.1 Diagnóstico pulpar.- El diagnóstico pre operatorio
tanto clínico como radiográfico es de suma importancia ya que el
criterio de selección de material de protección va a ser diferente,
por ejemplo, frente a una hiperemia pulpar que representa un
mayor riesgo de transformarse en un estado irreversible, o a una
pulpitis o necrosis, estados que no podrán ser revertidos por el
efecto de ningún material de protección.
La complejidad del diagnóstico radica en que no es fácil
determinar el estado de compromiso de la pulpa y definir los
límites entre los estados reversibles o irreversibles; de ahí es que
resulta de suma importancia revisar muy bien los signos y
síntomas que nos permiten diferenciar la pulpa sana, de la que
presenta lesiones reversibles o irreversibles.
Una pulpa clínicamente sana no debe presentar dolor espontáneo,
ni referir ninguna historia de dolor anterior, tampoco estar en
relación con dentina infectada por caries.
52
Los criterios para realizar el diagnóstico de la condición pulpar
según PEREIRA, J.C. (1998) son:
Pulpa Potencialmente Reversible
1. Dolor
• Provocado: necesita de estímulo externo (frío calor,
dulce, sondaje, etc.).
• Momentáneo: desaparece rápidamente quitando el
estímulo.
• A la percusión: respuesta negativa a menos que haya
trauma oclusal.
2. Historia clínica: procedimientos odontológicos recientes
como preparaciones cavitarias, restauraciones, remoción de
cálculos periodontales, o la presencia de zonas con
exposición dentinaria erosión, abrasión, atrición), trauma
oclusal.
3. Color: normal
4. Radiografía: periápice negativo,
restauraciones o pequeñas caries.
puede
evidenciar
Pulpa potencialmente irreversible
1. Dolor
• Espontáneo: no necesita de estímulo externo, tejido
pulpar injuriado o necrosado.
• Continuo: persiste por minutos incluso horas, después de
que el estímulo es quitado.
53
Intermitente: dolor espontáneo de corta duración.
Pulsátil: debido a áreas de presión intrapulpar aumentada.
Reflejo: no sabe referir donde.
Decúbito: cuando el paciente está recostado aumenta la
presión cefálica por lo tanto aumenta el dolor.
• A la percusión: puede ocurrir en estados avanzados de
pulpitis asociados a lesión periapical.
•
•
•
•
2. Historia clínica: restauraciones extensas en cavidades
profundas resultantes de lesiones profundas muy próximas a
la pulpa, recubrimiento pulpar directo, indirecto. Trauma
oclusal, lesión periodontal crónica, pulpitis asociada a lesión
periapical.
3. Color: alterado, puede sufrir alteraciones debido a la
destrucción del tejido pulpar o hemorragias intrapulpares
(café- negro).
4. Radiografías: periápice negativo, periápice positivo cuando
hay procesos infecciosos.
La presencia de dolor espontáneo o provocado persistente nos
indica la presencia de una lesión aguda.
La pulpa con cubierta de dentina cariada nos sugiere una pulpitis
de evolución crónica.
Existen pruebas diagnósticas basadas en la detección de
moléculas existentes en lesiones por caries o lesiones pulpares;
que actuarían como indicadores o marcadores de procesos
inmunes e inflamatorios, que proporcionaría información sobre
el estado anterior, actual y futuro de la lesión.
54
Se trataría de proteínas solubles de bajo peso molecular llamadas
citocinas presentes en el tejido afectado por caries en zonas
próximas a la pulpa o en la pulpa expuesta.
Según la molécula que se identifique se podría determinar si los
procesos observados en la pulpa son por regeneración o por
degradación; o si son de evolución aguda o crónica; lo que
permitiría realizar un diagnóstico rápido y eficaz ante situaciones
dudosas.
2.2.16.2 Permeabilidad Dentinaria.La permeabilidad
dentinaria está relacionada con la frecuencia y diámetro de los
túbulos dentinarios, que están presentes en diferentes zonas de la
dentina; según su cercanía o no a la pulpa, y cuya relación sería
directamente proporcional con la profundidad de la lesión, es
decir cuánto más cerca a la pulpa; habrá una mayor
permeabilidad dentinaria, por aumento en el número y diámetro
de los túbulos dentinarios, que se traduce en un aumento de la
superficie dentinaria de difusión, incrementando a su vez las vías
de entrada para elementos irritativos y con ello una mayor
necesidad de protección del complejo dentinopulpar.
La permeabilidad dentinaria está sujeta a modificaciones con la
edad; en pulpas más jóvenes los túbulos dentinarios son más
anchos y por lo tanto más permeables a componentes tóxicos
que en una pulpa adulta donde ya se ha formado dentina
esclerótica y terciaria.
La permeabilidad dentinaria también es diferente en dientes en
los que se realizan preparaciones nuevas o diente “virgen”,
donde los túbulos dentinarios son más permeables; que en piezas
dentarias en las que se reemplazan antiguas restauraciones, se
realizan tratamientos de erosiones o abrasiones, en los que la
55
pulpa tuvo tiempo de reaccionar formando dentina esclerótica o
terciaria.
Cuanto más cerca de la pulpa esté nuestra preparación cavitaria
se habrán dañado mayor cantidad de conductillos dentinarios por
unidad de superficie.
2.2.16.3 Edad del Paciente.- El envejecimiento de los dientes se
debe no sólo al paso del tiempo, sino también a los estímulos de
la función y la irritación. Un diente viejo puede responder
perfectamente ante los daños ocasionados por caries,
procedimientos restauradores extensos y traumatismos. Dado que
la pulpa reacciona a su entorno y se encuentra en íntimo contacto
con la dentina, responderá a los daños mediante la modificación
de la anatomía de sus estructuras internas y tejidos duros
circundantes.
El tamaño de la pulpa es mayor en pacientes jóvenes, que dejan
espesores menores de dentina remanente tras la preparación de
cavidades no muy profundas. También es bueno recordar que
una pulpa joven tiene buena irrigación que le permite responder
de forma positiva a irritantes formando dentina esclerótica y
terciaria., al contrario de una pulpa envejecida que ha ido
disminuyendo está capacidad; y con ello sus posibilidades de una
respuesta exitosa después de la protección pulpar directa.
2.2.16.4 Profundidad de la Preparación.- La protección
dentino-pulpar tiene como fin sellar el material a las paredes
dentinarias imposibilitando así, el pasaje de sustancias químicas,
bacterianas o toxinas y a su vez evitar la filtración marginal.
STEFANELLO (2005) afirma que la protección pulpar se
clasifica en indirecta y directa y que la protección indirecta a su
56
vez se clasifica en protección indirecta biológica cuando el
material que se utiliza va a estimular la reparación pulpar; por
otro lado está la protección indirecta física, cuándo lo que se
busca es cerrar los túbulos dentinarios que quedaron abiertos ya
sea durante la eliminación de la caries o como resultado de la
preparación cavitaria.
SOARES, I.J. (2008, p. 169), afirma “la constatación clínica de
que la pulpa viva es la mejor obturación del conducto radicular
sugiere que su conservación, en su totalidad o en parte, es una
alternativa válida y necesaria”. Este factor es considerado uno
de los más importantes al momento de elegir el material de
protección dentinopulpar. En este sentido es conveniente hacer
una clasificación de las cavidades para orientar el criterio de
selección del material de protección.
2.2.16.5 Oclusión.
Los contactos dentarios prematuros,
producen presión indirecta en la pulpa a través de los
conductillos dentinarios, que aumenta cuando el material no está
bien adherido a las paredes del diente actuando como un émbolo.
Las restauraciones ubicadas en zonas activas de oclusión, que
reciben fuerzas masticatorias intensas requieren bases
rígidas198.
Según LANATA, E. (2003)199, cuándo se emplean bases que no
tienen las propiedades mecánicas necesarias y/o el material se
encuentra en espesores delgados como “linings”, por ejemplo,
hidróxido de calcio o ionómero vítreo, se va a producir presión
sobre la pulpa. Las fuerzas oclusales excesivas o repetidas,
pueden causar alteraciones pulpares tales como: calcificación
intrapulpar, pulpitis y necrosis. Cuando una restauración queda
con contactos oclusales inadecuados el contacto repetido puede
dar como resultado una sensibilidad pulpar posoperatoria.
57
2.3 HIPOTESIS
¿El éxito de las preparaciones dentales fijas dependen del estado
de salud o enfermedad del órgano dentino pulpar y de ello la
decisión del tratamiento de conducto?
2.4 VARIABLES DE INVESTIGACION:
V. Independiente: Preparaciones dentales fijas
V. Dependiente: Órgano dentino pulpar
V. Interviniente: Interrelación del tratamiento
58
2.4.1 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
Variables
P.D. FIJAS
ÓRGANO
DENTINO
PUPAR
Definición
conceptual
Elemento
artificial
destinado a
restaurar la
cavidad
bucal
Tejidos
vivos
que
presentan
diferencias
histológicas
importantes,
Definición
operacional
Dientes
preparados
que servirán
como
soporte,
denominados
dientes
pilares
y
situados en
los extremos
de cada zona
edéntula
Tejidos con
características
comunes los
hacen
comportarse
como
una
unidad
funcional.
Indicador
Ítems
Tallado
Toma
de
impresiones
registro de
mordidas,
provisionales
¿El éxito de
las
preparaciones
dentales fijas
dependen del
estado
de
salud
o
enfermedad
del
órgano
dentino pulpar
y de ello la
decisión del
tratamiento de
conducto?
Agentes
agresores
pueden
de
ser
distinta
naturaleza
¿Los
estímulos
generados
sobre la
dentina
repercuten
sobre la pulpa
y viceversa;
de modo que
el equilibrio
del complejo
pulpa- dentina
se ve
comprometida
si cualquiera
de estos dos
tejidos se
encuentra
afectado por
algún tipo de
agresión?
59
3. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
3.1 TIPO DE INVESTIGACION
La interrelación entre la prótesis dental fija y la endodoncia,
hace referencia al tipo de investigación descriptiva: analítica,
comparativa y método de casos.
La investigación descriptiva, se refiere a la etapa preparatoria
del presente trabajo el mismo nos permitió ordenar el resultado
de las investigaciones realizadas por diferentes autores: entre
ellas tenemos observaciones, características, factores y
procedimientos que intervienen en el análisis del complejo
dentino pulpar y su interrelación con la prótesis fija.
La investigación analítica, se fundamenta en establecer la
comparación de variables que interviene en la interrelación del
órgano dentino pulpar y la prótesis fija. Asimismo, se refiere a la
proposición de hipótesis que el investigador trata de probar o
negar: ¿El éxito de las preparaciones dentales fijas dependen del
estado de salud o enfermedad del órgano dentino pulpar y de
ello la decisión del tratamiento de conducto?
La comparación descriptiva, La comparación se usa para
determinar y cuantifica las relaciones entre dos o más variables:
V. Independiente: Preparaciones dentales fijas
V. Dependiente: Órgano dentino pulpar
v. Interviniente: Interrelación del tratamiento.
La comparación incluye estudios retrospectivos que observan
eventos que ya han ocurrido, y estudios retrospectivos, que
60
examinan las variables y las evidencia en los futuros
tratamientos.
El método del caso es la descripción de una situación concreta
con finalidades pedagógicas para aprender o perfeccionarse en
algún campo determinado. (Prótesis dental Fija)
Al utilizar el método del caso nos propusimos estudiar el
problema definido, así como su formulación: ¿Cuál es la
respuesta del complejo dentino pulpar ante procedimientos de
preparación de los dientes pilares para prótesis fija?
Llegando a la conclusión de que: La pulpa y dentina mantienen
normalmente una íntima relación, embriológica, histológica, y
fisiológica. Una vez que la pulpa y la dentina son aspectos
morfológicos diferentes de un mismo tejido orgánico, durante la
preparación dentaria fija, el profesional deberá tener presente que
actúa sobre una estructura que contiene 65.000 túbulos
dentinarios por mm2, y que en cada uno de ellos hay una
prolongación citoplasmática de los dentinoblastos. La pulpa y
dentina mantienen normalmente una íntima relación,
embriológica, histológica, y fisiológica.
3.2 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
3.2.1 OBSERVACIÓN CIENTÍFICA
Es una técnica que consiste en observar atentamente el
fenómeno, hecho o caso, tomar información y registrarla para su
posterior análisis. La observación fue un elemento fundamental
del todo proceso teórico-práctico; en ella nos apoyamos para
obtener el mayor número de dato respecto al tema investigado.
61
3.2.2 OBSERVACIÓN DE CAMPO Y DE LABORATORIO
La observación de campo es el recurso principal de la
observación descriptiva; se realiza en los lugares donde ocurren
los hechos o fenómenos investigados. Nuestra investigación tuvo
lugar en la clínica de postgrado de la facultad de odontología
universidad de Guayaquil, durante el desarrollo del Diplomado
Superior en Prótesis Fija.
3.2.3 PASOS DE LA OBSERVACION
a. Determinar el objeto, situación, caso, etc. (que se va a
observar)
b. Determinar los objetivos de la observación (para qué se
va a observar)
c. Determinar la forma con que se van a registrar los datos
d. Observar cuidadosa y críticamente
e. Registrar los datos observados
f. Analizar e interpretar los datos
g. Elaborar conclusiones
3.2.4 RECURSOS AUXILIARES UTILIZADOS
Fichas clínicas
Radiografías
Modelos de estudio
Grabaciones
Fotografías
Articuladores
62
3.2.5 PROCEDIMIENTOS DE LA INVESTIGACION
Se llenó con la información que se recogió en visitas realizadas a
la clínica de post grado de la Facultad Piloto de Odontología
empleando la técnica de observación mediante el interrogatorio y
el examen bucal
Discusión y síntesis.
Una vez que se realizó el análisis y discusión de los resultados se
compararon con aportes de autores, que se señalan en el proceso
de investigación a través de un método inductivo-deductivo, lo
que nos permitió alcanzar los objetivos propuestos y emitir las
conclusiones y recomendaciones.
Vale resaltar que entre las características del método científico
tenemos:
Fáctico: Esto significa que siempre se ciñe a los hechos
Transciende los hechos: es donde los investigadores no se
conforman con las apariencias sino que buscan las causas y
efectos del fenómeno
Se vale de la verificación empírica: Utiliza la comprobación de
los hechos para formular respuestas del problema planteado y
este está apoyado en la conclusión.
Es falible: no es infalible puede perfeccionarse, a través de
aportes utilizando nuevos procedimientos y técnicas.
No es autosuficiente: necesita de algún conocimiento previo
para luego reajustarse y elaborarse.
63
4. PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
CASO 1.
Piezas dentales para prótesis fija # 11 – 21 -22
DIAGNOSTICO.
Prótesis dental fija de acrílico con asimetrías en las longitudes de
los dientes y sobrecontorneadas.
64
Foto # 1 vista frontal
Fuente Odont. Mario Sánchez
Aquino
Escuela de post. Grado
Universidad de Guayaquil
Foto # 2 vista lateral.
Fuente Odont. Mario Sánchez
Aquino
Escuela de post. Grado
Universidad de Guayaquil
Foto # 3 oclusión vista frontal
Fuente Odont. Mario Sánchez
Aquino
Escuela de post. Grado
Universidad de Guayaquil
Foto # 4 oclusión vista lateral
derecha
Fuente Odont. Mario Sánchez
Aquino
Escuela de post. Grado
Universidad de Guayaquil
Foto # 5 oclusión vista lateral
izquierda
Fuente Odont. Mario Sánchez
Aquino
Escuela de post. Grado
Universidad de Guayaquil
Foto # 6 piezas dentarias pilares
talladas
Fuente Odont. Mario Sánchez
Aquino
Escuela de post. Grado
Universidad de Guayaquil
Foto # 7 prótesis dental fija provisional
Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino
Escuela de post. Grado
Universidad de Guayaquil
Foto # 8 prueba de la prótesis fija provisional en boca
Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino
Escuela de post. Grado
Universidad de Guayaquil
65
Foto # 9 cofias metalicas
Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino
Escuela de post. Grado
Universidad de Guayaquil
Foto # 10 prueba de las cofias metalicas en boca
Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino
Escuela de post. Grado
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Foto # 11 bizcochos de porcelana
Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino
Escuela de post. Grado
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Foto # 12 prueba de bizcochos de poreclana en boca
Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino
Escuela de post. Grado
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Foto # 13 cementación de la prótesis dental fija
Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino
Escuela de post. Grado
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CASO 2
Piezas dentales para prótesis fija # 17 – 16 – 15 – 14 – 13 – 12 –
11 – 21 – 22 – 23 – 24 – 25 – 26
Piezas dentales para prótesis removible # 36 – 37 – 46 – 47.
DIAGNOSTICO.
Piezas dentales posteriores superiores elongadas por ausencia de
piezas dentales posteriores inferiores, piezas dentales anteriores
desgastadas por los traumas oclusales sufridos por años y
ausencia de las piezas dentales # 17 - 16 - 14 - 12 - 21 -25 .
Paciente inconforme con su estética y con la prótesis dental
removible de acrílico que utilizaba
Foto # 1 vista frontal
Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino
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Foto # 2 oclusión vista frontal
Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino
Escuela de post. Grado
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Foto # 3 oclusión vista lateral derecha
Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino
Escuela de post. Grado
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Foto # 4 oclusión vista lateral izquierda
Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino
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Foto # 5 vista oclusal de arco superior
Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino
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Foto # 6 vista oclusal de arco inferior
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Foto # 7 modelos de estudios
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Foto # 8 encerado de diagnostico
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Foto # 9 vista frontal de la prótesis dental fija
superior cementada y la prótesis dental removible inferior
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CASO 3
Piezas dentales para prótesis fija # 17 – 16 – 15 – 14 – 13 –
26 – 27. Piezas dentales para prótesis removible # 36 – 37 – 46
– 47.
DIAGNOSTICO.
Piezas dentales posteriores superiores elongadas por ausencia de
piezas dentales posteriores inferiores, ausencia de la pieza dental
# 14 y piezas dentales anteriores con carillas de resina. Paciente
manifiesta que las piezas posteriores elongadas le empiezan a
lastimar la mucosa posterior de la arcada inferior.
Foto # 1 vista frontal
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Foto # 2 oclusión vista frontal
Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino
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Foto # 3 oclusión vista lateral derecha
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Foto # 4 oclusión vista lateral izquierda
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Foto # 5 vista de arco superior
Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino
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Foto # 6 serie radiográfica de las piezas dentales superiores
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Foto # 7 alargamientos de coranas
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Foto # 8 resultado de alargamientos de coronas
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foto # 9 vista palatina del resultado de los alargamientos de coronas
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Foto # 10 piezas dentales pilares talladas
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Foto # 11 toma impresión con elastómero
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Foto # 12 prótesis dental fija provisional
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Foto # 13 cofias metálicas
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Foto # 14 pruebas de cofias metálicas en boca
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Foto # 15 prueba de biscocho de porcelana en boca
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Foto # 16 cementación final de la prótesis dental fija
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5. PRESENTACION DE RESULTADOS
CASO1
Una vez retiradas las coronas de acrílico, se realizaron los
alargamientos de corona, las endodoncias respectivas en las
piezas dentarias 11, y 22, colocación de postes, tallado de los
dientes pilares y colocación de la nueva prótesis dental fija de
porcelana.
Se indicó las endodoncias en estas piezas por tratarse de una
paciente joven con cámaras pulpares amplias, en donde
hubiesen sido inevitables los perjuicios a la pulpa dental.
Las radiografías adjunto demuestran que después de un año del
tratamiento, no existe ningún tipo de patología periapical que
ponga en peligro la prótesis dental fija realizada.
Caso 1. Seguimiento radiográfico un año después de piezas pilares 11 y
22 endodonciadas
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CASO 2
Se realizaron los alargamientos de corona, las
endodoncias respectivas en las piezas: 15, 24 y 26,
colocación de postes en las mismas, tallado de los dientes
pilares vitales ( 13, 11, 22, 23 ) y endodonciados,
colocación de la prótesis dental fija de porcelana superior
y de la prótesis dental removible metálica inferior.
A pesar de que las cámaras pulpares de las piezas
dentarias ya presentaban signos de cicatrización por la
edad, se indicó las endodoncias en las piezas ya descritas
por las elongaciones presentes en ellas.
Las radiografías adjunto demuestran que después de un
año del tratamiento, no existe ningún tipo de patología,
tanto en las piezas vitales como endodonciadas.
Caso 2. Seguimiento radiográfico un año después de piezas pilares 15, 24,
26 endodonciadas y piezas pilares 13, 11, 22, y 23 vitales
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CASO 3
Se realizaron los alargamientos de corona, las endodoncias
respectivas: en las piezas 16, 17, 26, 27. colocación de postes
en las mismas, tallado de los dientes pilares vitales ( 13 ,15 ) y
endodonciados, colocación de la prótesis dental fija de
porcelana superior y de la prótesis dental removible metálica
inferior.
A pesar de que las cámaras pulpares de las piezas dentarias ya
presentaban signos de cicatrización por la edad y por
restauraciones pasadas, se indicó las endodoncias en las piezas
ya descritas por las elongaciones presentes en ellas.
Las radiografías adjunto demuestran que después de un año del
tratamiento, no existe ningún tipo de patología tanto en las
piezas vitales como endodonciadas.
Caso 3. Seguimiento radiográfico un año después de piezas pilares 17, 16,
26, 27 endodonciadas y piezas pilares 15, 13 vitales
Fuente Odont. Mario Sánchez Aquino
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6. CONCLUSIONES
Al realizar un análisis sobre los dientes pilares que soportan
prótesis dental fija y su relación con la endodoncia, podemos
decir como conclusión:
Que la conservación del complejo dentinopulpar es de mucha
importancia por las ventajas que nos brinda, como la rigidez y la
resistencia, ya que es un diente que aún mantiene sus
condiciones fisiológicas normales, siempre y cuando se hayan
tomado en cuenta y respetado ciertas condiciones como: la edad
del diente, si la pieza dental a tenido restauraciones pasada, los
parámetros de preparación del mismo y los materiales de
cementación, tanto de provisionales como de definitivos.
Es indispensable, conocer los fenómenos que ocurren en el
diente cuando son realizados procedimientos clínicos
restauradores, como los cambios de temperatura y fricción.
Recordemos que todo lo que ocurre en el tejido dentinario acaba
por reflejarse en el tejido pulpar, y viceversa.
Las propiedades y el uso de los cementos provisionales y
definitivos, si son bien conocidos, pueden volverse aliados de
nuestro procedimiento, de lo contrario, pueden comprometer
todo el trabajo previamente realizado.
En la práctica clínica diaria es muy difícil de cumplir estos
parámetros de preparación, debido a una enorme desventaja, la
sensibilidad, ya que al ser un tratamiento de varias citas, en
donde hay que permanentemente trabajar sobre el diente y en
tiempos prolongados, durante el cual la acción anestésica en
muchas ocasiones termina su efecto y el paciente empieza a
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mostrar señales de dolor, nos hace ver en la endodoncia una
solución bastante aceptable.
Los dientes endodonciados tienen ventajas muy válidas en la
prótesis dental fija, como eliminar por completo a lo que el
paciente más teme del tratamiento, el dolor.
Gracias a la endodoncia, se mejoran los procedimientos
mecánicos y terapéuticos, se ahorra tiempo en consulta y nos
permite realizar un tratamiento más rápido, eficaz y
asintomático.
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7. RECOMENDACIONES
Las maniobras endodónticas deben ser realizadas por el
endodoncista, garantizando de esta manera, el éxito del
tratamiento en su mayor porcentaje y evitando asi los fracasos
posteriores a la cementación de las restauraciones indirectas o
prótesis dental fija.
Los postes intrarradiculares son indispensables, debido al mayor
soporte que le da a la dentina remanente, protegiéndola de
fracturas. La cementación de los mismos, debe realizarse 4 mm
por encima del sellado apical, con la posterior sustitución de la
estructura dental perdida, para evitar la recontaminación del
conducto.
Los tipos de restauraciones finales dependerán de: ubicación del
diente, falta de estructura coronal y cargas oclusales recibidas.
El mantenimiento a largo plazo de una pulpa saludable es el
resultado de una preparación no traumática y del uso de
materiales restauradores biológicamente aceptable que pueden
sellar la interfase diente restauración, buscando prevenir o
minimizar la infiltración bacteriana.
86
8. ANEXOS
Figura 1. Localización de los mecano rreceptores en un diente sano y en
un diente endodonciado. Tomado de: BERTOLDI A. Nuevos enfoques en
la reconstrucción coronaria del diente endodónticamente tratado. Aso.
Odontológica Argentina. Vol.90, No. 4: 266-275. 2002.
Figura 2. Valoración radiográfica de un tratamiento endodóntico
correcto. Tomado de: SEGURA J.J. Reconstrucción del diente
endodonciado: Propuesta de un protocolo restaurador basado en la
evidencia. Endodoncia. Vol.19, No.3:208-215. 2001.
Figura 3. Imagen de un resto radicular con el mínimo de tejido dentario
supragingival (1-2 mm) para poder restaurar un diente. Tomado de:
NICHOLLS J. La longitud del muñón y los dientes endodónticamente
comprometidos. Quintessence Vol. 15. No. 8:522-524. 2002.
87
Figura 4. Cambio de coloración a nivel cervical de un diente
endodonciado como consecuencia de una mala remoción del tejido pulpar
y gutapercha. Tomado de: SABTANA U. Restauración Prostodóntica del
complejo dentina raíz: Perno Muñón-Colado. Ed.Quintessence books.
1999.
Figura 5. En el esquema podemos ver la orientación oblicua del eje axial
de los dientes anteriores. Tomado de: GALEOTE F, DOMINGUEZ A,
CAÑADAS D. Aprovechamiento de raíces en prostodoncia fija (II).
Rev.Europea de Odontoestomatología. Vol. XIV-No.5:193-202. 2002.
88
9. BIBLIOGRAFIA
1. COHEN S, Liewer F. Procedimientos diagnósticos. En:
Cohen S, Burns R, editores. Vías de la pulpa. Octava edición.
Madrid.Editorial Mosby, 2002:25-30.
2. DUNNING D, Barnes C. Comparison of conventional
periodontal maintenance versus root planning. J Periodontol
2002: 73: 167-177.
3. HEITHERSAY G, et al. Patología pulpar: etiología y
prevención. En Ingle J, Bakland L, editores. Endodoncia. 5ta
edición. México. Mc Graw Hill Interamericana, 2004:95-175.
4. MEZZOMO Elio Rehabilitacion Oral Contemporanea 1°
Edicion 2010.
5. PUMAROLA J. Microbiología Endodóncica. En: canalda C,
Brau E, editores. Endodoncia. Técnicas clínicas y Bases
científicas. Barcelona, España.Editorial Masson, 2001: 2941.
6. SIQUEIRA J, Rocas I, Souto R, Uzeda M, Colombo A.
Checkerboard DNA-DNA hybridization analysis of
endodontic infections. 0ral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2000 Jun; 89:744-8.
7. SIQUEIRA J. Microbial causas of endodontic flare-ups. Int
Endod J 2003; 36:453-63.
8. SORENEN, J., Martinoff, J. Intracoronal reinforcement and
coronal converage. J. prost. Dent (1984) 1:780.
9. STEFANELLO BUSATO Adair, GONZÁLEZ Pedro,
PRATES Ricardo. “Odontología Restauradora y Estética”.
Sao Paulo. Brasil: Ed. Amolca, 2005.
10. SUGITA E. Microbiología de la Endodoncia. En: Ingle,
Bakland, editores. Endodoncia. 4ta edición. México. Mc
Graw Hill, 1999: 638-57; 89.
89