BEVACIZUMAB COMO MANEJO DEL PTERIGION PRIMARIO

BEVACIZUMAB COMO MANEJO DEL PTERIGION PRIMARIO
SINTOMATICO
(Symptomatic Primary Pterygium Treated with Bevacizumab)
RESUMEN
OBJETIVO:
Valorar cambios en la vascularización y los síntomas referidos por los pacientes después de la
aplicación intralesional de Bevacizumab en el pterigión primario sintomático.
MATERIAL Y METODO:
Mediante un estudio Experimental, Longitudinal, Prospectivo, No aleatorizado se evaluaron a 12
pacientes, que integran un total de 13 ojos, diagnosticados clínicamente con seguimiento a la 1er
semana, al primero y tercer mes post aplicación de 0.2 ml de Bevacizumab intralesional entre julio y
diciembre del 2009.
RESULTADOS
En el seguimiento a tres meses se observo adelgazamiento/aplanamiento del cuerpo del pterigión en
11 ojos. Los once pacientes se ha mantenido asintomáticos hasta esta fase del seguimiento post
aplicación de antiangiogénico sin progresión en la invasión corneal. Esta mejoría clínica observada y
referida se ha mantenido en dos pacientes que han completado seis meses de seguimiento.
CONCLUSION:
Todos los pacientes estudiados presentaron mejoría sintomática del pterigión primario posterior a la
aplicación de Bevacizumab subconjuntival. Se observo una disminución subjetiva en el número y
grosor de los vasos conjuntivales en todos los ojos estudiados. Es necesario un mayor seguimiento
para determinar los cambios del Bevacizumab en pacientes con pterigión primario a largo plazo.
Palabras Clave: Pterigión, Bevacizumab
ABSTRACT
OBJECTIVE:
Evaluate vascular changes and symptoms referred by the patients after intralesional Bevacizumab
injection in symptomatic Primary Pterygium.
METHODS:
Longitudinal and prospective experimental study. We evaluated 12 patients, (N: 13 eyes) clinically
diagnosed and were followed at the first week, first and third month after application of 0.2ml of
Bevacizumab in the Pterygium body between July and December 2009.
RESULTS:
Followed from application until third month we documented thinning and flattening of the Pterygium
body. All the patients keep asymptomatic three months after Bevacizumab application without
corneal progression of the Pterygium. The clinical improvement has been documented in two patients
whom completed six months after Bevacizumab treatment.
CONCLUSIONS:
All the patients had a symptomatic improvement after Bevacizumab application in the Pterygium
body, we observed a decreased of conjunctival vessels caliber in all the studied eyes. Is necessary a
major monitoring in order to determine the changes after BZC application in primary symptomatic
pterygium in a long term.
Key words: Pterygium, Bevacizumab
INTRODUCCION
El pterigión es un crecimiento patológico de la conjuntiva hacia el centro de la córnea. (1) El
pterigión puede variar desde una lesión pequeña, atrófica incipiente a una lesión grande, agresiva,
de crecimiento fibrovascular rápido que puede distorsionar la topografía corneal, y en casos
avanzados, pueden obscurecer el centro óptico de la córnea. (5)
La pato fisiología del pterigión está caracterizada por una degeneración elastósica de la colágena
y proliferación fibrovascular, con una cubierta de epitelio. (5) La condición histopatológica está
caracterizada por una degeneración basofílica fibrovascular que invade la córnea superficial con la
destrucción de la capa de Bowman. (1)
Los factores más importantes que contribuyen a la patogénesis son la alteración de las células
madre límbicas por luz ultravioleta, mecanismos inmunopatológicos y sobre expresión de la matriz
extracelular. (1, 5) Se ha reportado el doble de incidencia en hombres que en mujeres y es más común
en personas entre los 20 y 40 años de edad.
Los factores de riesgo incluyen: exposición a la luz ultravioleta, lo cual incluye vivir en climas
subtropicales y tropicales, ocupaciones que requieran exposición al sol, predisposición genética. (5)
Los pacientes con pterigión presentan una variedad de síntomas, desde asintomáticos a ojo rojo
significativo, prurito, sensación de cuerpo extraño, y visión borrosa asociados con lesiones elevadas
de la conjuntiva y la córnea en uno o ambos ojos.
La terapia médica del pterigión consiste de lubricantes con lágrimas artificiales y/ó geles sin
conservadores, así como uso a corto plazo de cortico esteroides tópicos y gotas antiinflamatorias,
cuando los síntomas son más intensos. El uso de lentes de sol con protección contra rayos
ultravioletas reduce la exposición a la radiación ultravioleta. (5)
El principal tratamiento es la resección quirúrgica, seguida de parche y tratamiento con
antibióticos y antiinflamatorios tópicos, sin embargo, es una cirugía con malos resultados, pues la
lesión recurre con mucha frecuencia. (5)
Uno de los métodos más populares del tratamiento quirúrgico del pterigión es la escisión con
aplicación tópica de mitomicina – C con una baja recurrencia relativa. Su aplicación reduce las tasas
de recurrencia por la inhibición de la proliferación de los fibroblastos durante la fase postoperatorio.
Sin embargo su uso está asociado con serias complicaciones relacionadas con las dosis
acumulativas. (1)
La tasa de recurrencia con la escisión simple es del 50 al 80%, y se reduce con las aplicaciones
de auto injertos conjuntivo/límbicos o membrana amniótica al 5 a 15%. (5)
La angiogénesis está caracterizada por una cascada compleja de eventos, coordinada por múltiples
citocinas y factores de crecimiento. (4)
El Bevacizumab (BZC) es un anticuerpo monoclonal que tiene como mecanismo de acción el unirse
al factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), inhibiendo así la unión de éste a sus
receptores FLT (VEGFR-1) y KDR (VEGFR-2), situados en la superficie de las células endoteliales.
Al neutralizar la actividad biológica del VEGF se reduce la vascularización de los tejidos. (2, 4)
El BZC actúa a varios niveles de la angiogénesis; actividades proteolíticas, proliferación de células
endoteliales, migración, formación tubular capilar y es el primer fármaco antiangiogénico aprobado
por la FDA capaz de inhibir tanto hemangionénesis como LINFANGIOGENESIS corneal en
aplicación tópica ocular. (8/9)
La experiencia con BZC subconjuntival ha mostrado una reducción del área de neo vascularización
en pacientes pos operados de queratoplastia penetrante con neo vascularización corneal e incluso,
la reversión de los signos de rechazo de queratoplastia en casos tratados precozmente. (5/6)
Se ha documentado que la inyección de 0.2ml de Bevacizumab sub conjuntival en el pterigión
recurrente disminuye hasta en un 30.14% el grosor vascular y que la principal complicación durante
la aplicación es la hemorragia sub conjuntival, que remite en no más de un par de semanas. (10/11)
MATERIAL Y METODOS
El objetivo del presente estudio fue describir cambios en la vascularización y valorar los síntomas
pre y pos aplicación de Bevacizumab referidos por los pacientes después de la aplicación
intralesional de BZC en el pterigión primario sintomático. El diseño fue de tipo experimental,
longitudinal, prospectivo, no aleatorizado realizado del 01 de junio al 30 de diciembre del 2009, se
incluyeron pacientes de sexo masculino y femenino con pterigión primario sintomático y que
aceptaron participar en el presente trabajo de investigación, previo consentimiento informado. Se
incluyeron pacientes con pterigión primario sintomático Grado I-II, con o sin antecedentes previos de
tratamiento farmacológico, síntomas y/ó signos de actividad. Se excluyeron pacientes con
antecedentes de resección de pingüecula, neoplasias conjuntivales, cirugía refractiva, padecimientos
auto inmunes, adelgazamiento corneal o escleral, ectasias cornéales, patologías palpebrales y
Pterigión Recidivante. El tamaño de la muestra fue de 12 pacientes 4 hombres y 8 mujeres que
integran un total de N=13 ojos, cuatro derechos y 9 izquierdos diagnosticados clínicamente con
seguimiento a la 1er semana y al primer y tercer mes post aplicación de Bevacizumab intralesional,
el muestreo fue no probabilístico y las variables utilizadas se muestran en el cuadro 1. Entiéndase
por Longitud: grado de invasión corneal del pterigión primario medida desde el limbo esclerocorneal
de manera horizontal. Ancho: corresponde a la longitud de la base del Pterigión valorada en un eje
vertical sobre el limbo esclerocorneal de superior a inferior.
TECNICA DE APLICACIÓN DEL BEVACIZUMAB EN PTERIGION
Previa instilación en solución tópica de tetracaina oftálmica, lavado de manos, colocación de cubre
boca y guantes estériles, se coloco al paciente en decúbito dorsal realizando asepsia y antisepsia de
la región, colocación de campo hendido y blefaróstato, se impregno un hisopo con tetracaina
solución, colocándolo sobre el cuerpo del pterigión 15 segundos, procediendo a la inyección de
0.2ml (5mg) de BZC de la base al vértice de la degeneración conjuntival formando una bula, se
colocó tobramicina - dexametazona en ungüento, parche oclusor compresivo con técnica estéril el
cual se retiro 4 horas después del procedimiento.
TECNICA DE CAPTURA Y SEGUIMIENTO FOTOGRAFICO
En el seguimiento fotográfico se utilizó un biomicroscópio con cámara digital, las fotografía clínica se
realizo con aumento de 16x en toma simple, con fluoresceína y filtro de aneritra previa aplicación de
BZC y durante el seguimiento a los 8, 30 y 120 días respectivamente.
El único fármaco utilizado posterior a la aplicación y durante el seguimiento del los pacientes fue
glicerina 9,0 mg + carboximetilcelulosa sódica 5,0 mg en 1 ml de solución oftálmica.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 12 pacientes, 4 hombres y 8 mujeres que integran un total de 13 ojos, de
los cuales cuatro ojos son derechos y 9 ojos son izquierdos. La localización en un ojo fue nasal y
temporal, siendo en el resto de los pacientes nasal. Diez pacientes completaron el protocolo de 3
meses y dos fueron dados de baja por incumplimiento en el seguimiento.
El principal síntoma referido fue dolor y sensación de cuerpo extraño en los 13 ojos, prurito en 6;
como síntomas adicionales ardor en 4 y lagrimeo en 2 de 13. (Cuadro 2)
El principal signo reconocido en los 13 ojos en su manejo inicial fue la hiperemia, el tamaño fue de
GI (menor a 2mm de invasión corneal) en ocho pacientes y GII (entre 2 y 4 mm) en cinco. (Cuadro 3)
En lo referente a la aplicación del BZC en el cuerpo del pterigión la hemorragia sub conjuntival (+)
en tres ojos y (++) en uno fue la principal complicación (30%) y de manera subsecuente en un
paciente se desarrollo un adelgazamiento corneal (7.6%) que fue manejado farmacológicamente sin
complicaciones. Dos pacientes refirieron cefalea leve durante las primeras horas posteriores a la
aplicación del medicamento que cedió espontáneamente sin manejo medico referido. (Cuadro 4)
En el seguimiento a los 7 días de la aplicación del antiangiogénico hubo mejoría inmediata de la
sensación de cuerpo extraño, desaparición del dolor y blanqueamiento (disminución de la
vascularización) del pterigión en los 13 ojos.
En el seguimiento a un mes se observo adelgazamiento/aplanamiento del cuerpo del pterigión en 11
ojos, y a los tres meses se han mantenido los hallazgos ya referidos en los once ojos sometidos a
estudio. Los once pacientes se mantuvieron asintomáticos hasta esta fase del seguimiento post
aplicación de antiangiogénico. En caso de exposición a factores detonantes de recaída el único
síntoma referido es la sensación de cuerpo extraño leve, que remite de manera satisfactoria a la
instilación del medicamento de control; En todos los pacientes que completaron los tres meses de
seguimiento, no hubo alguna interconsulta fuera de las fechas programadas para seguimiento por
recaída en la sintomatología.
ANALISIS
La aplicación de Bevacizumab intralesional en pterigión primario sintomático ha demostrado ser una
alternativa útil en la mejoría clínica subjetiva de los pacientes hasta los tres meses de seguimiento,
con subsecuente aplanamiento y disminución de la vascularización en todos ellos.
La disminución de vascularidad en el pterigión fue observada clínicamente desde la primera semana
de seguimiento en los 14 ojos que iniciaron el estudio que se mantuvo estable en 11 de ellos hasta
el tercer mes de seguimiento.
El único tratamiento médico de base que se ha indicado a los pacientes es el uso de lubricante
ocular (carboximetilcelulosa /glicerina) con instilación de dos a tres gotas por día en los ambos ojos y
medidas generales en los 10 pacientes en seguimiento.
La hemorragia subconjuntival documentada como complicación posterior a la aplicación del
Bevacizumab está relacionada al grado de vascularización de la lesión y a la curva de aprendizaje
del procedimiento.
CONCLUSION
Todos los pacientes estudiados presentaron mejoría sintomática del pterigión primario posterior a la
aplicación de Bevacizumab subconjuntival.
Se observo una disminución subjetiva en el número y grosor de los vasos conjuntivales después de
la aplicación de BCV intralesional en todos los ojos estudiados.
Es necesario un mayor seguimiento para determinar los cambios del Bevacizumab en pacientes con
pterigión primario a largo plazo.
REFERENCIAS
1. Andrey Zhivov, Ria Beck and Rudolf F. Guthoff. Corneal and conjunctival findings after
mitomycin C application in Pterygium surgery: an in-vivo confocal microscopy study.
Acta Ophthalmol.2009: 87: (166–172)
2. Christopher C. Teng MD,*† Nandesh N. Patel, MD,*† and Lawrence Jacobson MD*. Effect of
Subconjunctival Bevacizumab on Primary Pterygium. Cornea Volume 28, Number 4, May 2009
3. González-Treviño y cols. Cambio del estadio progresivo a estacionario en el pterigión con la
inyección intracorpórea de Bevacizumab. Rev Mex Oftalmol; Marzo – Abril 2008; (82)2: 75 – 78
4. Jerome P Fisher, MD, FACS, William B Trattler, MD, Pterygium.
http://www.medscape.com/public/copyright
5. Erdumus M, Totan Y. Subconjunctival Bevacizumab for corneal neovascularization. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol 2007; 245: 1577-9.
6. Harooni H, Reddy V, Root T, Ambati B. Bevacizumab for graft rejection. Ophthalmology 2007;
114:1950.
7. Bahar I, Kaiserman I, Mc Allum P, Rootman D, Slomovic A. Subconjunctival Bevacizumab
injection for corneal neovascularization in recurrent Pterygium. Curr Eye Res 2008; 33: 23-8.
8. Boto de los Bueis A, Antiangiogénicos en superficie ocular. Boletin de la Soc. Oftalmo. De
Madrid – No. 47 (2007).
9. Bock F, Onderka J, Dietrich T, Bachmann B, Kruse FE, Paschke M, Zahn G, Cursiefen C.
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ASCRS poster presentation, J. Korean Ophthalmol Soc. 2008 Dec 49(12):1901-1909
11. Young Jeung Park, M.D. Ph.D, Jong Wook Lee, M.D., Kyoo Won Lee, M.D. Ph.D, Effect of preop subconjuntival injection of bevacizumab in pterygium surgery. 2009 ASCRS poster
presentation.
FOTOGRAFIA CLINICA.
CASO REPRESENTATIVO 1
ANTES BZC
3 meses POS BZC
CASO REPRESENTATIVO 2
ANTES BZC
3 meses POS BZC
CASO REPRESENTATIVO 3
ANTES BZC
3 meses POS BZC
CUADROS Y GRAFICOS
CUADRO 1
VARIABLE
PTERIGION PRIMARIO
CONCEPTUALIZACION
OPERACIONALIZACION
Síntomas
SCE
Signos
ESCALA
MEDICION
DEFINICION
INDICADOR
Prurito
Leve,
Moderado,
Intenso/ Severo
Dolor
Leve,
Moderado,
Intenso/ Severo
Hiperemia
Tamaño
+,++,+++
Longitud GI,
GIII**
NUMERO DE OJOS
PORCENTAJE
Dolor
13
100%
SCE
13
100%
Prurito
6
46%
Ardor
4
30%
Lagrimeo
2
15%
NUMERO DE OJOS
PORCENTAJE
13
100%
8
5
61%
38%
NUMERO DE OJOS
PORCENTAJE
Adelgazamiento
1
7.5%
Hemorragia Subconjuntival
+
++
Cefalea
3
1
2
22.5%
7.5%
15%
CUADRO 3
SIGNO
Hiperemia
Tamaño
GI
GII
CUADRO 4
COMPLICACION
DEL
Leve,
Moderado,
Intenso/ Severo
*SCE: sensación de cuerpo extraño, ** Grado I: menor a 2mm, Grado II: entre 2-4mm, Grado III: mayor a 4mm.
CUADRO 2
SINTOMA
DE
GII,