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INTRODUCCIÓN La forma más común de transmisión es por la vía fecal-oral. Dado que el virus es estable en el medio ambiente, la transmisión puede ocurrir a través de la ingestión de agua o comida contaminada, y mediante el contacto con superficies u objetos contaminados. En los Estados Unidos y otros países con clima templado, la enfermedad tiene un patrón estacional de invierno, con epidemias anuales generalmente entre diciembre y junio. Las tasas más altas de enfermedad ocurren entre bebés y niños pequeños, y la mayoría de los niños en los Estados Unidos se infectan antes de los 5 años. Los adultos también pueden infectarse, aunque la enfermedad tiende a ser más leve. La gastroenteritis aguda es una de las causas más frecuente de patología en la edad pediátrica y uno de los principales motivos de consulta tanto en atención primaria como en los servicios de urgencias, extra hospitalarios y hospitalarios Se define como una inflamación de la mucosa gástrica e intestinal producida en la mayor parte de los casos por una infección entérica. Su traducción clínica es un cuadro de diarrea de instauración rápida. Su curso suele ser auto limitado y para ser clasificada como GEA "aguda" la duración del proceso debe ser inferior a 15 días. La etiología infecciosa supone un 80% de las causas de GEA4. Las gastroenteritis de origen vírico son las más frecuentes en los países industrializados, siendo los principales agentes etiológicos rotavirus, calicivirus, astrovirus y adenovirus. Se transmiten fundamentalmente de forma fecal-oral por contacto interpersonal o por ingesta de agua o alimentos contaminados, aunque también por vía aérea. La gastroenteritis aguda es una patología con morbilidad y mortalidad significativas a nivel mundial. En los países desarrollados, la enfermedad se asocia con elevada incidencia de hospitalizaciones., el rotavirus es el primer agente productor de diarrea, responsable casi de la mitad de los casos en los niños menores de cinco años. Los meses de mayor incidencia de infección por rotavirus en nuestro país son en invierno. Dada la repercusión en índices de morbi-mortalidad y económicos que implica la infección por rotavirus, a las medidas habituales de rehidratación e introducción precoz de la alimentación se ha asociado la vacunación. 1 CAPITULO 1 EL PROBLEMA 1.2 PLATAMIENTO DEL PROBLEMA Los rotavirus son la principal causa de diarrea grave con deshidratación en niños menores de cinco años de todo el mundo, y se estima que las infecciones por rotavirus son responsables de más de 25 millones de visitas ambulatorias y más de 2 millones de hospitalizaciones al año. En los países en desarrollo, tres cuartas partes de los niños experimentan su primer episodio de diarrea por rotavirus antes de alcanzar los 12 meses de edad, mientras que en los países desarrollados es frecuente que el primer episodio no aparezca hasta los 2-5 años. La gastroenteritis grave por rotavirus afecta fundamentalmente a niños de entre 6 y 24 meses. Los desenlaces mortales, que en 2004 se estimaron en 527 000 (475 000-580 000) al año, se producen principalmente en países de bajos ingresos. La reinfección por rotavirus es frecuente, aunque la infección primaria suele ser la más significativa desde el punto de vista clínico. En climas templados, la incidencia de gastroenteritis por rotavirus alcanza generalmente su máximo durante el invierno, mientras que en los ambientes tropicales las infecciones por rotavirus se presentan durante todo el año y las altas tasas de base pueden ocultar una marcada estacionalidad. Los rotavirus se excretan en concentraciones muy altas (>1012 partículas/gramo) y durante varios días en las heces y los vómitos de los individuos infectados. La transmisión se produce principalmente por vía fecal-oral, directamente de persona a persona o indirectamente a través de fómites contaminados. La presencia de infecciones por rotavirus en todo el mundo hace descartar la idea de que el abastecimiento de agua potable y unas buenas condiciones de higiene puedan tener un efecto sustancial sobre la transmisión del virus Las enfermedades diarreicas son la segunda mayor causa de muerte de niños menores de cinco años. Son enfermedades prevenibles y tratables. Las enfermedades diarreicas matan a 760 000 niños menores de cinco años cada año. Una proporción significativa de las enfermedades diarreicas se puede prevenir mediante el acceso al agua potable y a servicios adecuados de saneamiento e higiene. 2 En todo el mundo se producen unos 1 700 millones de casos de enfermedades diarreicas cada año. La diarrea es una de las principales causas de malnutrición de niños menores de cinco años. En Europa, la incidencia de la diarrea varía entre 0,5 y 1,9 episodios por niño y año en los menores de 3 años. El agente etiológico más frecuente es el rotavirus; de entre las bacterias, la más común es el Campylobacter o la Salmonella según el país1. Pocos estudios han analizado en Europa la frecuencia de los agentes etiológicos de la diarrea en los niños. En la tabla 4 se exponen las frecuencias relativas publicadas en menores de 5 años1. En España, los principales agentes etiológicos en niños menores de 5 años son los virus4; el más importante es rotavirus, seguido de norovirus, astrovirus y adenovirus. Rotavirus es también la primera causa de gastroenteritis de origen nosocomial. Entre las bacterias, Campylobacter jejuni es en la actualidad el enteropatógeno más frecuente, seguido por Salmonella spp. Los parásitos (Giardia Lamblia, Cryptosporidium parvum) constituyen una causa infrecuente de diarrea en niños sanos1. En un estudio clínico realizado en Valencia, basado en una población de asistencia primaria, la incidencia global de gastroenteritis aguda en niños menores de 5 años durante un año fue de 138/1.000, y la de rotavirus fue de 15/1.000 en niños menores de 5 años. En los menores de un año, la incidencia de gastroenteritis por rotavirus fue de 31/1.0005. En una reciente investigación multicéntrica para analizar la incidencia de gastroenteritis nosocomial por rota virus en España en niños de 1 a 24 meses de edad con diarrea iniciada después de 24 horas del ingreso hospitalario6, se identificó rotavirus en el 59% de los casos (35 de 59). La incidencia acumulada de gastroenteritis por rotavirus de origen intrahospitalario fue de 2,8 casos por 1.000 pacientes, con una tasa de 4,8 casos por 1.000 días de hospitalización. Las tasa de incidencia de diarrea en pacientes pediátricos es consistentemente mayor en los niños con edades comprendidas entre 6 y 11 meses y entre 12 y 23 meses que en cualquier otro grupo de edad. En la tabla 5 se muestra la distribución etiológica según la edad1. En mayores de 5 años de edad Campylobacter es el enteropatógeno más común, especialmente en los paí- ses del norte de Europa. La GEA ocurre con más frecuencia entre octubre y mayo, con un pico de incidencia entre enero y marzo. La mayoría de los casos se deben a infecciones víricas, con el rotavirus y norovirus como los agentes más comu nes. El pico de incidencia de rotavirus se sitúa entre enero y marzo1. Los 3 patógenos bacterianos Campylobacter jejuni y Salmonella spp se distribuyen a lo largo de todo el año, con picos de mayo a junio y de septiembre a octubre. Sin embargo, la incidencia de enteropatógenos se ve afectada por el clima y la estación. Los parásitos son una causa poco frecuente de diarrea aguda en niños sanos. Los parásitos que con más frecuencia causan diarrea en los niños inmunodeprimidos o en los niños de los países en vías de desarrollo son Cryptosporidium y Giardia, y la diarrea tiende a ser crónica en ambos casos. Cada año, el rotavirus causa 111 millones de casos de gastroenteritis que requieren cuidados en casa, 25 millones de visitas médicas, 2 millones de hospitalizaciones y entre 352 000 y 592 000 muertes, de ellas alrededor de 440 000 en niños menores de 5 años de edad (1). La infección por rotavirus es la segunda causa de muerte en el mundo en este grupo de edad, solo superada por las infecciones respiratorias (2). Se estima que al cumplir 5 años, un niño promedio ha tenido al menos un episodio de gastroenteritis por rotavirus, uno de cada 5 niños ha visitado una unidad de salud y uno de cada 65 ha estado hospitalizado por esa causa. Aproximadamente uno de cada 293 niños muere por rotavirosis antes de cumplir 5 años (1), alrededor de 82% de ellos en los países en desarrollo. La incidencia de la infección por rotavirus en niños es similar en todo el mundo, independientemente del nivel de desarrollo de los países, ya que este patógeno se transmite de persona a persona y es difícil de controlar mediante mejoras higiénicas. No obstante, la mortalidad es mayor en niños de países en vías de desarrollo debido al menor acceso a los medios de rehidratación y la elevada prevalencia de desnutrición (1). El pico en la incidencia de la diarrea por rotavirus ocurre entre los 6 y 24 meses de edad, sin embargo, en países en vías de desarrollo la infección puede aparecer en lactantes menores de 6 meses (3). La mayoría de los casos de enfermedad por rotavirus se deben a los serotipos G1, G2, G3 y G4, no obstante el serotipo G5 desempeña un papel epidemiológico cada vez más importante en algunos países, como Brasil (3). Según datos de Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Ecuador, Honduras, México, Panamá y Venezuela, la proporción de niños con gastroenteritis por rotavirus tratados 4 en hospitales varía de 11,4% a 60,0% y más de la mitad de las hospitalizaciones se deben al serotipo G1 (4). En Panamá se calcula que alrededor de 15% de los lactantes de 6 meses y hasta 85% de los niños de 1 año de edad han tenido al menos un episodio de infección por rotavirus (5). Según publicaciones recientes, la transmisión de esta infección en Panamá ocurre fundamentalmente entre los meses de enero a abril, con tasas de incidencia que fluctúan entre 4% y 67% (5). El tiempo promedio de hospitalización es de al menos 48 horas y los padres pierden alrededor de 10 horas de pago laboral por atender a sus hijos hospitalizados (4, 5). La aplicación de la vacuna Rota Shield®, aprobada para su uso en los Estados Unidos de América e introducida en el programa de vacunación de ese país en 1998, produjo una complicación conocida como invaginación intestinal que llevó a retirar este producto del mercado. Esto pudo deberse al elevado inóculo viral y a la predisposición de algunos niños a esta complicación después de la exposición a ciertas cepas (6, 7). La incidencia de la invaginación intestinal puede variar entre 18 y 89 casos por 100 000 niños menores de 1 año (8). La rehidratación oral representa la piedra angular del tratamiento de la GEA en niños, asociándose a menos efectos adversos que la rehidratación intravenosa. La GEA no es contraindicación para la alimentación normal. Racecadotrilo, zinc y esmectita pueden coadyuvar al tratamiento, así como Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii. No se recomiendan otros fármacos. En el tratamiento de niños con GEA se recomienda la rehidratación oral junto con racecadotrilo, zinc o esmectita, y algunos probióticos. Las gastroenteritis de causa viral, que atacan inicialmente a los chicos pero que muchas veces terminan afectando a los demás integrantes de la familia, se han convertido en las últimas tres a cuatro semanas en un importante motivo de consulta en los consultorios de pediatría de la ciudad de Buenos Aires. 5 1.2 JUSTIFICACION la Gastroenteritis siempre ha sido un problema para los niños por lo que se contribuye como una causa de muerte, como una futuro médico me he planteado este tema para realizar estudios e investigaciones que ayude a métodos de a prevenir este tipo de enfermedad los resultados obtenidos en este estudio nos dará un amplio conocimiento del gran problema que es la gastroenteritis por lo cual las instituciones sanitarias tomaran medidas de prevención para las zonas más vulnerables El hospital universitario fue escogido como base de esta enfermedad por la gran afluencia de pacientes pediátricos e bajo nivel socio económico se espera que con este trabajo se implementen más métodos de prevención para las gastroenteritis 6 1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Los principales factores de riesgo de las gastroenteritis son en no servicio de agua potable, una alimentación inadecuada y las cantidades de cosas que se llevan los niños a la boca. La deshidratación es la más común y grave de la complicación de la gastroenteritis en los niños menores de 5 años causada por la pérdida de líquidos y electrolitos durante la diarrea y los vómitos por la falta de ingesta de líquidos porque se produce hiperoxia así como también por perdidas insensibles que aumentan por la fiebre. En la gastroenteritis hay pérdida de agua, sodio, potasio y bicarbonato, este cuadro también deteriora el estado nutricional 7 1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cómo se debe prevenir la Gastroenteritis en pacientes pediátricos en el hospital universitario de Guayaquil 1.4.1 Preguntas de Investigación (sistematización) 1. ¿Cuántos pacientes con gastroenteritis de origen infeccioso de edades de 2- 6 años podemos encontrar en el 2014? 2. ¿Cuál es la complicación más frecuente de las gastroenteritis de origen infeccioso? 3. ¿Cuál es la incidencia de la gastroenteritis de origen infeccioso en este grupo de edades 4. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo en la gastroenteritis de origen infeccioso? 8 1.5 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS Objetivo General Determinar los factores de riesgo, incidencia gastroenteritis de origen infeccioso y complicaciones en niños 2 a 6 años por observación indirecta en el hospital universitario de de junio a diciembre de 2014 para contribuir a la formación al servicio hospitalario Objetivos específicos 1. Cuantificar en porcentajes pacientes con gastroenteritis de origen infeccioso de edades de 2- 6 años podemos encontrar en el 2014? 2. ¿establecer las principales complicaciones más frecuentes de las gastroenteritis de origen infeccioso? 5. ¿obtener la incidencia en porcentaje de la gastroenteritis de origen infeccioso en este grupo de edades 6. ¿identificar los principales factores de riesgo en la gastroenteritis de origen infeccioso? 9 CAPÍTULOS II 2. Marco Teórico Nos referiremos en este capítulo a las bacterias y virus que son causa de diarrea. Como concepto, la diarrea implica un aumento de la frecuencia y una disminución en la consistencia de las deposiciones. En niños menores de 2 años, la OMS define la diarrea como la producción de 3 o más deposiciones líquidas o semilíquidas en 12 horas, o de al menos una con sangre, mucus o pus. Tiene habitualmente un origen infeccioso, bacteriano, viral o parasitario. Este hecho no es a menudo reconocido por la población, las madres o aun los médicos: se adjudica el origen de la diarrea al calor, a intolerancia para algún alimento, a tóxicos químicos en brotes de toxiinfección alimentaria, etc. Involucra muchas veces alteraciones funcionales o inflamatorias a nivel intestinal, con frecuente repercusión gástrica, configurando una gastroenteritis. Estas afecciones tienen habitualmente un origen exógeno, con excepción de algunas formas de diarrea postantibioticoterapia. Incluso aquellas formas de diarrea causadas por E. coli son debidas a cepas de esa especie que no forman parte de la flora normal. Los patógenos que ingresan al tracto digestivo encuentran un conjunto de obstáculos para la colonización intestinal que incluyen la acidez gástrica, la motilidad peristáltica, la flora normal y su efecto de interferencia, la integridad estructural y funcional de la mucosa, la actividad de IgA secretoria luminal, los fagocitos parietales, etc. La posibilidad de sortear estas defensas y provocar enfermedad depende de los atributos patogénicos microbianos o de condiciones orgánicas del huésped que lo colocan en situación de desventaja. La diarrea infecciosa es una enfermedad de curso agudo, o persistente si dura 14 días o más. En términos generales es una entidad frecuente y habitualmente benigna: la letalidad es baja y se presenta sobre todo en pacientes debilitados (niños, desnutridos, inmunodeprimidos), pero la mortalidad tiene significación debido a la elevada morbilidad. Epidemiológicamente, tienen especial interés la diarrea en el niño y el lactante, por su potencial gravedad, y las llamadas toxiinfecciones alimentarias, que pueden dar lugar a brotes extensos. En la actualidad, es importante prestar atención a las diarreas en los pacientes VIH +, en los tratados intensamente con antibióticos, y mantener vigilancia sobre el cólera. Los microorganismos causales en las distintas situaciones son muchas veces los mismos, por lo cual los trataremos más adelante en 10 conjunto. Presentamos, sí, los agentes etiológicos más frecuentes en cada proceso, y una mención, a propósito de cada germen, de cuál es su importancia relativa en cada situación. La diarrea infantil es una enfermedad endémica, esporádica o epidémica, donde la transmisión de los gérmenes es fecal-oral por contacto interhumano, fomites, o a través del agua y alimentos. Las toxiinfecciones alimentarias (ej.: salmonelosis a partir de mayonesa) son brotes que ocurren cuando dos o más personas que compartieron un alimento desarrollan, en un plazo que es habitualmente menor de 72 horas, enfermedad gastrointestinal o neurológica por presencia en el alimento de microorganismos o sus toxinas. Diarrea infantil. Importancia Las enfermedades diarreicas constituyen en el mundo subdesarrollado, y en concreto en la mayoría de los países de América del Sur y Central, la causa más frecuente de enfermedad infantil después de las infecciones respiratorias. Se calcula que se producen mundialmente cerca de 1000 millones de casos por año, y se estima que cerca de 5 millones de niños mueren anualmente, la mayoría antes de los 2 años de edad. En nuestro país, en el marco del Programa de Control de Enfermedades Diarreicas apoyado por OPS, los programas locales de educación, prevención y rehidratación oral contribuyeron en los años 80 a reducir la morbilidad y la mortalidad por esta causa, que era de 3,6 por 1000 nacidos vivos en 1975. Un descenso adicional se produjo tras la campaña de prevención del cólera (1991-92), si bien los efectos de la misma se han atenuado actualmente. En la figura 1 se observa la evolución descendente de la tasa nacional de mortalidad infantil por diarrea (muertes en menores de 1 año por 1000 nacidos vivos). Casi todos los decesos se producen en el período postneonatal (28 días-1 año), y la tasa es actualmente menor de 0,5 y próxima a 0,25. Las tasas globales ocultan sin embargo importantes desigualdades y problemas. La morbilidad y la mortalidad son mayores en los sectores de población más desprotegidos (bajo nivel socioeconómico y cultural, zonas urbanas marginales y algunas de frontera). La incidencia de diarrea en menores de un año es promedialmente menor que un episodio por niño por año, en el conjunto del país, pero mostró ser cercano a cinco en un estudio realizado con 11 nuestra participación en un barrio periférico de Montevideo. El riesgo de enfermedad depende de factores ambientales (es especialmente elevado en grupos poblacionales pobres, sin provisión segura de agua potable, sin saneamiento, y con escasa información y educación para la salud referida a higiene personal y alimentaria, regulación familiar y promoción de la lactancia materna) y de factores individuales dependientes de aquellos: la inmadurez e inexperiencia inmunológica del lactante, la falla frecuente de aporte de leche materna que constituye el alimento más completo durante los seis primeros meses de vida, y la desnutrición que se acentúa con la enfermedad creando un círculo vicioso. Los factores desencadenantes están representados por los diferentes microorganismos y parásitos que describiremos. Es una afección estacional. El 63% de los casos denunciados al MSP en los últimos años corresponde al período diciembre-marzo. Las internaciones son todavía frecuentes más tarde en el año. La mortalidad se asocia actualmente a los casos que evolucionan sin cuidados de rehidratación y realimentación, a las diarreas invasivas con repercusión sistémica o localizaciones extraintestinales, y a los procesos persistentes que ocurren en especial en lactantes procedentes de medio socioeconómico muy carenciado, con déficit nutricional previo y severa repercusión vinculada a la enfermedad. Hay tres tipos clínicos de enfermedades diarreicas: la diarrea acuosa aguda, que dura varias horas o días, y comprende el cólera; la diarrea con sangre aguda, también llamada diarrea disentérica o disentería; y la diarrea persistente, que dura 14 días o más 14. Factores de riesgo Toxiinfección alimentaria Ya hemos definido el concepto. Se presenta habitualmente como brotes de gastroenteritis de origen común, donde el alimento y sus características operan como factor determinante sobre la relación huésped-germen. No es siempre sencillo deslindar esta forma epidemiológica de las gastroenteritis llamadas ―esporádicas‖, o de los brotes producidos por transmisión fecaloral, de persona a persona, en especial porque algunos de los patógenos involucrados pueden difundir de uno u otro modo. El concepto de 12 toxiinfección alimentaria es más restringido que el de enfermedad infecciosa de origen alimentario, que puede incluir patologías tan diversas como la tuberculosis de origen bovino, la listeriosis, la brucelosis, la fiebre Q, estreptococias, encefalitis espongiforme bovina y enfermedad de Creuzfeld-Jacob humana. Otras veces el mismo germen de origen alimentario puede provocar (ej.: Enterobacter sakazakii) enfermedad digestiva o en localizaciones extraintestinales: meningitis, sepsis. Las toxiinfecciones alimentarias son así llamadas porque pueden presentarse como procesos infecciosos intestinales donde intervienen toxinas de síntesis y acción local (enterotoxinas de E. coli o de C. perfringens). Alternativamente pueden presentarse como infecciones (virales, por ej.) sin intervención de toxinas, o como verdaderas intoxicaciones, donde las toxinas están preformadas en el alimento (S. aureus). No consideraremos expresamente en este capítulo los procesos provocados por la ingestión de toxinas de protozoarios dinoflagelados concentradas en moluscos (marea roja); tampoco nos referiremos a la enfermedad provocada por micotoxinas o por giardias u otros parásitos. El alimento que da origen a la toxiinfección puede ser simple vector que provee protección o permite la supervivencia de los patógenos que contiene (puede ser el caso de Campylobacter, Shigella, virus, Vibrio), o puede operar también como sustrato de multiplicación de los mismos, como sucede con los agentes etiológicos más frecuentes: Staphylococcus aureus, Salmonella, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Clostridium botulinum. La toxiinfección alimentaria es la causa más frecuente de enfermedad transmitida por alimentos, contra la opinión habitual, no informada, que jerarquiza la incidencia de los tóxicos químicos. Es habitualmente benigna y autolimitada. Sin embargo, su estudio es importante por varias razones: a) la alta morbilidad, desconocida con precisión en nuestro país, aunque algunos brotes recientes la han confirmado; b) la letalidad elevada del botulismo, y la gravedad de las gastroenteritis en los niños pequeños (los brotes suelen afectar a personas de diversa edad y condición previa de salud); c) la luz que arroja sobre la higiene en la producción y manejo de los alimentos, con las implicancias económicas que esto tiene en un país donde ellos representan buena parte de las exportaciones. El principal factor de riesgo de toxiinfección consiste, en nuestro medio, en el calentamiento inadecuado o insuficiente del alimento (cocción o tratamiento térmico previo tipo pasteurización, por ej.). Si este factor de riesgo se tiene en cuenta y se elimina, la mayor parte de los brotes se previenen. En nuestro país, las 13 toxiinfecciones alimentarias más frecuentes son: a) las salmonelosis, con período de incubación habitualmente mayor de 10 horas, por consumo de mayonesa no pasterizada y no acidificada, o de derivados cárnicos mal cocidos; y b) las toxiinfecciones estafilocócicas, con vómitos y gran malestar que aparecen en menos de 6 horas, por consumo de derivados lácteos no pasterizados, en los cuales el germen ha proliferado y producido su toxina termoestable. Ambos tipos de proceso son prevenibles con temperatura adecuada de preparación de los alimentos, y lo son también la mayoría de los otros procesos posibles, incluyendo el botulismo, pues aunque C. botulinum es una bacteria esporulada y resistente, la toxina botulínica es proteica y termolábil. La actual promoción del consumo de alimentos ―naturales‖ no tratados, no desinfectados, no cocidos, y de alimentos ―precocidos‖ localmente o importados sin controles rigurosos, colide con la prevención planteada, inclusive en el marco de la difusión latinoamericana del cólera. Otras fuentes de riesgo importantes son la temperatura inadecuada de mantenimiento de los alimentos (la refrigeración detiene la proliferación microbiana), el origen inseguro de los mismos (animales infectados, por ej.), la falta de higiene de manipuladores y equipos, entre otros. El cuadro 2 esquematiza los tipos de toxiinfección alimentaria que es posible diferenciar en función del tiempo de incubación, presencia o no de fiebre, vómitos y cólicos, tipo de diarrea, síntomas neurológicos y otros Diarrea en el paciente tratado con antibióticos El tratamiento con antibióticos no está indicado como rutina en el paciente con diarrea, donde lo fundamental es la reposición hidroelectrolítica y la realimentación. Contribuye sí a la recuperación en el enfermo de cólera, en diarreas invasivas como las producidas por Shigella y a veces por Campylobacter, y en situaciones donde la evolución clínica hace temer una infección sistémica (ej.: salmonelosis en el lactante o en el paciente VIH +). Se ha culpado incluso a la antibioticoterapia por la prolongación de la excreción fecal de Salmonella tras la infección clínica, o por la complicación con síndrome hemolítico urémico de la infección intestinal por E. coli verotóxico. En estos casos, la eliminación de la flora normal parece ser la causa del efecto indeseable de los fármacos. El tratamiento antibiótico instituido por otras causas (infección respiratoria, urogenital, postquirúrgica, etc.) puede dar lugar a alteración de la flora intestinal e instalación de una enterocolitis seudomembranosa que puede resultar una complicación fatal. 14 Clindamicina, ampicilina, cefalosporinas y varios otros antibióticos pueden originar esta enfermedad, independientemente de la dosis, vía o duración del tratamiento. En décadas pasadas se atribuía aS. aureus la responsabilidad por esta afección, pero estudios realizados durante la década del 70 culminaron en la demostración de que el agente causal es habitualmente Clostridium difficile, y que el tratamiento con vancomicina o metronidazol puede contribuir a controlarla. Prevención En la mayoría de los casos usted puede tratar la diarrea en casa. Deberá aprender: A beber mucho líquido para prevenir la deshidratación (que es cuando su cuerpo no tiene la cantidad adecuada de agua y líquidos). Qué alimentos debe o no debe comer. Qué hacer si está amamantando. A qué signos de peligro debe estar atento. Evite medicamentos para la diarrea que pueda comprar sin necesidad de receta médica, a menos que el médico le autorice utilizarlos. Estos fármacos pueden empeorar algunas infecciones.Si usted tiene una forma de diarrea prolongada, como la causada por el síndrome del intestino irritable, los cambios en su alimentación y estilo de vida pueden ayudarle 12.Teniendo en cuenta las altas tasas de morbilidad que presenta la diarrea aguda en la población, los altos costos de atención institucional y la existencia de posibilidades reales de lograr un control efectivo, las gastroenteritis deben ser consideradas prioritarias dentro de los programas de salud. Para ello existe una gran cantidad de medidas posibles, desde facilitar el acceso a la asistencia primaria de la salud y a la terapia de rehidratación oral, promover la lactancia materna y la preparación higiénica de los alimentos infantiles, enseñar a la comunidad y al personal de salud el cumplimiento estricto de las precauciones universales para el control de la diseminación de infecciones, como el lavado de manos y los métodos de barrera (guantes y uso de túnica), y algo fundamental como es mejorar las condiciones sanitarias del medio ambiente (recolección de la basura, saneamiento, suministro de agua potable intradomiciliaria, etc.). En la toxiinfección alimentaria es limitado el conocimiento de la realidad epidemioló- gica nacional. El informe y estudio sistemático de los brotes es fundamental para conocer los microorganismos prevalentes y los alimentos de mayor riesgo. En tanto estos datos no se manejen, se gastarán a ciegas importantes montos en 15 estudios de inspección y análisis de alimentos posiblemente irrelevantes. Al hablar de la importancia de esta entidad mencionamos los principales factores que contribuyen a limitar su difusión, y jerarquizamos la necesidad de adecuada cocción de los alimentos, y conservación de los mismos por refrigeración. Los cuidados de higiene en la manipulación, preparación y envasado de los alimentos, y el alejamiento temporal de manipuladores enfermos tiene más importancia que la búsqueda obsesiva de portadores asintomáticos. La preservación de intereses económicos no debe interferir con la necesidad de explorar y operar cuidadosamente sobre la realidad para contar con fuentes seguras de alimentos de origen vegetal o animal. La prevención de la diarrea infantil mediante inmunización activa es una meta difícil de lograr, por la multiplicidad de microorganismos involucrados (virales, bacterianos y parasitarios), por la inmadurez inmunológica de los lactantes que constituyen la población objetivo, y por la necesidad de presentar preparados inmunizantes utilizables por vía oral, que resistan el tránsito gástrico y que despierten una buena respuesta inmune celular y humoral (IgA) a nivel local, intestinal, en lo posible acompañada de un componente sistémico, como ocurre en la infección natural. En desarrollo pleno, la población linfocitaria intestinal es la más numerosa del organismo. La pared entérica presenta estructuras de captación y presentación de antígenos y sistemas celulares de respuesta a los mismos que resultan en expresión a nivel local, a nivel sistémico (recordar vacunas antipolio), y en la superficie de otras mucosas por migración de células inmunocompetentes (inmunización por vía entérica contra Adenovirus respiratorios). En inmunidad antibacteriana importan no solo las respuestas antitóxicas o antiadhesinas, sino también las dirigidas contra los antígenos de pared y los flagelos, que parecen jugar un papel a tener en cuenta en la infección natural (ej. por V. cholerae), aunque en algunos casos esos componentes de los gérmenes no contribuyan en forma relevante a la patogenicidad microbiana. Las vacunas por vía oral con gérmenes inactivados han resultado en general poco inmunogénicas. Se han ensayado diversas cepas atenuadas de Shigella, de EPEC y de Salmonella. Los cultivos aroA de Salmonella (ej. S. enteritidis) pueden servir, por construcción genética de laboratorio, como transportadores y presentadores de antígenos correspondientes a otros patógenos. Se están ensayando en este momento para la prevención de la infección en aves. Para la prevención del cólera, la vacuna tradicional de gérmenes muertos no es efectiva, y no se recomienda su uso. 16 Están en uso a nivel de prueba de campo dos tipos distintos de vacunas: a) vacuna inactivada que contiene bacterias ―completas‖ y componente B de la toxina agregado como sustancia inmunizante y como adyuvante; es un producto seguro, pero la eficacia es limitada, parece tener cierto efecto protector contra las infecciones por ETEC; b) vacuna viva atenuada, preparada por modificación genética, que contiene la mayor parte de los antígenos bacterianos, incluyendo la porción B de su toxina CT, pero no su sector A, activo. Es crítico el cuidado de la inocuidad de estas cepas. Ambos tipos de vacuna anticolé- rica son inefectivos para las infecciones por V. cholerae O139. Se abre todo un nuevo período de investigación en el tema. El toxoide botulínico es medicación preventiva obligatoria para trabajadores de laboratorio que manejen este germen o sus toxinas, en estudios básicos o de toxiinfecciones alimentarias. Para Rotavirus se han hecho ensayos con vacunas atenuadas para el hombre, de origen animal: bovino y simiano. Han demostrado ser seguras e inmunogénicas, pero de eficacia limitada. Algunas atenúan los síntomas, más que disminuir las tasas de infección. Están en estudio cepas ―neonatales‖ atenuadas, procedentes de recién nacidos infectados pero no enfermos. La protección conferida por una cepa atenuada es alta para la infección homotípica, pero la inmunidad heterotípica es menor; esto ha llevado a ensayar la construcción de vacunas polivalentes por reordenación genética de virus animales o humanos, de gérmenes atenuados transportadores de antígenos de Rotavirus, y de vacunas no vivas, preparadas con proteínas virales de distintos tipos, para uso parenteral u oral. El desarrollo futuro requiere tener en cuenta no solo el contenido antigénico viral, sino su presentación, dosis, vías y formas de modulación de los distintos tipos de respuesta inmune. En lo que respecta en general a las vacunas contra la gastroenteritis, existe controversia a nivel de salud pública en el mundo, ya que el ensayo y uso de preparados no bien eficaces puede crear un falso sentido de seguridad en la comunidad, y desviar recursos de las medidas prioritarias de mejora de las condiciones higiénicas, ambientales y sociales. Ejemplo: la provisión de agua potable abundante y de saneamiento son las medidas de salud pública más efectivas para controlar la difusión del cólera. La inversión de tiempo y dinero en la búsqueda de vacunas no debe interferir con el desarrollo prioritario de los recursos mencionados. 17 Agentes bacterianos En los países en desarrollo, las bacterias y parásitos entéricos tienen una mayor prevalencia que los virus, y su pico habitualmente se observa durante los meses veraniegos. Escherichia coli diarreogénica. La distribución varía de un país a otro, pero la E. coli enterohemorrágica (ECEH, incluyendo E. coli es agente causal de enfermedad en general en los países desarrollados. • E. coli enterotoxigénica (ECET) provoca la diarrea del viajero • E. coli enteropatógena (ECEP) rara vez provoca diarrea en adultos • E. coli enteroinvasora (ECEI)* provoca diarrea mucoide sanguinolenta (disentería); es común que curse con fiebre. • E. coli enterohemorrágica provoca diarrea sanguinolenta, colitis hemorrágica severa y síndrome urémico hemolítico en 6–8% de los casos; el ganado es el principal reservorio de infección Detalles pediátricos. En los países en desarrollo casi todos los tipos provocan enfermedad en los niños: • E. coli enteroagregante (ECEAg) provoca diarrea acuosa en niños pequeños y diarrea persistente en los niños portadores del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). • E. coli enterotoxigénica (ECET) provoca diarrea en lactantes y niños en países en desarrollo. • E. coli enteropatógena (ECEP) en general afecta a niños < 2 años, y presenta diarrea persistente en los niños. * ECEI y ECEH no se observan (o tienen una muy baja prevalencia) en algunos países en desarrollo. Campylobacter: • La infección asintomática es muy común en los países en desarrollo y se asocia con la presencia de ganado cerca de las viviendas • La infección se acompaña de diarrea acuosa y en ocasiones disentería • Las aves de corral son una fuente importante de Campylobacter en los países desarrollados, y su frecuencia está aumentando también en los países en desarrollo, con la rápida proliferación de la industria avícola. • En los países en desarrollo la presencia de un animal cerca del área de cocina constituye un factor de riesgo 18 Detalles pediátricos. Campylobacter es una de las bacterias que se aísla más frecuentemente de las heces de lactantes y niños de los países en desarrollo; las tasas más elevadas de aislamiento se encuentran en los niños de 2 años de edad y menores. Especies Shigella: • La hipoglicemia, que se acompaña de índices muy elevados de letalidad (43% en nuestro estudio) aparece con una frecuencia mayor que en otros tipos de enfermedad diarreica. • S. sonnei se observa con mayor frecuencia en países desarrollados; los casos son leves, pero puede provocar brotes en poblaciones institucionalizadas. • S. flexneri es un agente endémico en muchos países en desarrollo y provoca síntomas de disentería y de enfermedad persistente; es infrecuente en los países desarrollados. • S. dysenteriae tipo 1 (Sd1) — el único serotipo que produce la Shiga toxina, igual que ECEH. Se trata también del serotipo epidémico al que se han adjudicado numerosos brotes epidémicos con índices de letalidad que puede llegar hasta el 10% en Asia, África, y América Central. Aunque no se sabe la razón, este serotipo no ha sido aislado desde el año 2000 en Bangladesh y la India. Detalles pediátricos. Se estima que en los países en desarrollo ocurren 160 millones de episodios, fundamentalmente en niños. Es más común en pre escolares y niños mayores que en lactantes. Vibrio cholerae: • Son muchas las especies de vibrium que provocan diarrea en países en desarrollo • Todos los serotipos (>2000) son patogénicos para los humanos. • Los serogrupos O1 y O139 del V. cholerae son los únicos que provocan un cuadro severo, grandes brotes y epidemias. • De no mediar una rehidratación rápida y adecuada, la deshidratación severa puede llevar al shock hipovolémico y muerte en el correr de las 12–18 h siguientes a la instalación del primer síntoma • Las deposiciones son acuosas, incoloras, y presentan grumos de mucus; a menudo se las describe como deposiciones con aspecto de ―agua de arroz‖. • Es frecuente que se presenten vómitos, pero habitualmente no cursa con fiebre. • Es posible que se produzca la diseminación de una epidemia; toda infección debe ser rápidamente notificada a las autoridades de salud pública. 19 Detalles pediátricos. La aparición de hipoglicemia en el niño puede provocar convulsiones, e inclusive la muerte. Salmonella: • Fiebre entérica — Salmonella entérica - serotipo Typhi y Paratyphi A, B, o C (fiebre tifoidea); la fiebre dura 3 semanas o más; los pacientes pueden presentar tránsito intestinal normal, estreñimiento o diarrea. • Los animales son el principal reservorio de Salmonellae • Los humanos son los únicos portadores de Salmonella tifoidea. • En la salmonelosis no tifoidea (gastroenteritis por Salmonella), hay un rápido inicio de la sintomatología: náuseas, vómitos y diarrea (que puede ser acuosa o disentérica) en un pequeño número de casos. • Los individuos añosos y los que presentan compromiso de su sistema inmunitario por cualquier razón (como trastornos hepáticos y linfoproliferativos, anemia hemolítica), parecen estar en mayor riesgo. Detalles pediátricos: • Los lactantes y los niños inmunocomprometidos por cualquier razón (como desnutrición severa) parecerían ser las poblaciones con el mayor riesgo • 70% de los niños afectados presentan fiebre • Ocurre bacteriemia en 1–5% de los casos, fundamentalmente en lactantes Agentes virales Tanto en los países industrializados como en desarrollo, los virus son la causa predominante de diarrea aguda; particularmente en invierno Rotavirus: • Es responsable de un tercio de las hospitalizaciones por diarrea y 500 000 muertes a nivel mundial cada año. • Se asocia con un cuadro de gastroenteritis más severa que el promedio Detalles pediátricos: • Principal causa de gastroenteritis severa que produce deshidratación en niños • Casi todos los niños (tanto en países industrializados como en desarrollo) han sufrido infección por rotavirus antes de cumplir los 3–5 años de edad. • Las infecciones neonatales son comunes, pero a menudo asintomáticas. • Los picos de mayor incidencia de enfermedad clínica se observan en niños entre los 4 y 23 meses de edad Calicivirus humano (HuCVs): 20 • Pertenecen a la familia Caliciviridae, los norovirus y sapovirus (antiguamente denominados ―virus tipo Norwalk‖ y ―virus tipo Sapporo.‖) • Los norovirus son la causa más común de brotes de gastroenteritis, y afectan a todos los grupos etarios. Detalles pediátricos. Los sapovirus afectan fundamentalmente a niños. Puede ser el segundo agente viral en frecuencia después de los rotavirus, responsables de 4–19% de los episodios de gastroenteritis severa en los niños pequeños. Adenovirus Las infecciones por adenovirus en general provocan patología del aparato respiratorio Detalles pediátricos: Dependiendo del serotipo infectante y especialmente en niños, también pueden producir gastroenteritis. Agentes parasitarios Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, y Cyclospora cayetanensis: Estas etiologías son infrecuentes en el mundo desarrollado, limitándose habitualmente a viajeros. Detalles pediátricos. En los niños en general provocan enfermedad diarreica aguda. • Estos agentes son responsables de una proporción relativamente menor de casos de enfermedad diarreica infantil infecciosa en los países en desarrollo • G. intestinalis tiene una baja prevalencia (aproximadamente 2–5%) en los niños de países desarrollados, pero llega hasta 20–30% en las regiones en desarrollo • Cryptosporidium y Cyclospora son agentes comunes entre los niños de los países en desarrollo; frecuentemente son cuadros asintomáticos. Para el enfoque ante un caso de diarrea aguda, se debe en primer lugar valorar la gravedad y a continuacion realizar un diagnóstico etiológico. Según nos encontremos en la comunidad, en en Servicio de Urgencias Hospitalarias o en Unidad de Cuidados Intensivos, estos apartados tendrán ciertas peculiaridades en el diagnostico y tratamiento, por lo que se tratan mas adelante. valoracion de la gravedad EL objetivo de la valoración clínica es la distinción entre los casos leves , benignos y autolimitados de los casos con gastroenteritis clínicamente importante. En la mayoría 21 de las ocasiones, no obstante, no es necesario ningún tipo de valoración diagnóstica ni tratamiento específico, salvo rehidratación en su caso. Hay que tener en cuenta que segun los tipos de diarrea las pérdidas hídricas pueden alcanzar entre 10 y 200 ml/kg peso corporal /día, lo cual supone un 20% del peso corporal que puede constituir una situación de emergencia. En primer lugar se debe delimitar lo que se considera como diarrea: de acuerdo con los criterios establecidos, deposiciónes de más de 200 g, casi siempre líquidas y aumento de la frecuencia. Se ha de distinguir de la seudodiarrea o aumento del número de deposiciones que aparecen en proctitis o de la incontinencia. Por otra parte,se valorarán los signos siguientes:sensación de sed intensa,sequedad de mucosas,y disminución de la diuresis . En una primera evaluación seran elegidos como potencialmente graves a los que presenten alguno de los siguientes signos:signos de deshidratación importante con sensación de sed o reducción de diuresis; diarrea sanguinolenta; dolor abdominal; o fiebre elevada. En la exploración física se consideran como datos que confirma la sospecha de severidad establecida en la anamnesis, los siguientes: obnubilación o disminución del nivel de conciencia, sequedad de mucosas, hipotensión ortostática, en la exploración del abdomen la presencia de resistencia, dolorimiento o signos de peritonitis. Se consideran criterios de hospitalización:diarrea hemorrágica, signos de toxicidad sistémica ( obnubilación ), fiebre alta, deshidratación severa, distensión abdominal. Por otra parte hay que considerar que algunas infecciones como Salmonella, Shigella, Yersinia y E. colienterohemorrágico, pueden complicarse con afectación de otros órganos o sistemas: síndrome hemolítico urémico, purpura trombótica trombocitopenica, síndrome de Reiter, pericarditis, glomerulonefritis . En cuanto a la duración de la diarrea, la persistencia de la sintomatología durante 4 o 5 días es un rasgo de severidad, por asociarse a microorganismos más virulentos. Entre los aspectos epidemiológicos,tienen interés desde el punto de vista diagnóstico 22 las situaciones de:diarrea nosocomial,diarrea del viajero infección por HIV,toxinfección alimentaria,que han sido tratadas en los apartados correspondientes. Para ello se determinara en la anamnesis los siguientes aspectos , que permiten una orientación diagnóstica. Por la situación inmune y defensas del huesped, pertenecen a grupos de alto riego :los niños, sobre todo los menores de 5 años, los adultos con edad avanzada, o la coexistencia de enfermedades crónicas . pruebas diagnosticas Se realizan para valorar la afectación general y para el diagnóstico específico en los casos severos o de riesgo. Las pruebas rutinarias de laboratorio son las necesarias para valorar el estado de hidratación y sus repercusiones sobre el equilibrio ácido-base y la función renal. Para el diagnóstico etiológico, la exploración inicial en una diarrea es la determinación de leucocitos en heces con la tincion de Wright o azul de metileno. Permite la orientación diagnóstica de diarrea inflamatoria, como la de Salmonella, Shigella, E. coli enteroinvasivo, Yersinia o Entamoeba. Los test específicos para el diagnóstico etiológico no están indicados en todas las situaciones, y en general tienen poca utilidad práctica, salvo para estudios epidemiológicos. Debido a la complejidad de los estudios para virus y parasitos, y incluso para las bacterias, salvo para las de determinacion rutinaria comoSalmonella, Shigella o Campylobacter, se recomienda consultar con el microbiólogo, ya que un informe del tipo"negativo" o "no patógenos entéricos", tiene escaso valor, teniendo en cuenta las limitaciones de las técnicas rutinarias, y la gran variedad o complejidad de las específicas La orientación , por tanto se hara en primer lugar por la anamnesis y exploración, para 23 distinguir entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria, y para determinar la gravedad de la situacion.Como norma general los pruebas específicas solo se realizarán en los casos en las que las mismás afecten al manejo o al pronóstico.Las pruebas de laboratorio utilizadas en las gastroenteritis son Los más habituales son el coprocultivo, el examen de parasitos , tinción de heces y test de toxina de C. difícil A pesar de la aplicación de las pruebas diagnósticas el 20-40 % de las gastroenteritis quedan sin diagnóstico etiológico, debido entre otros factores a las dificultades por excreción intermitente más bien que continua en las heces, a la sensibilidad de las pruebas, y a las dificultades para la toma y procesamiento adecuado de las muestras (23, 74). Coprocultivo Los coprocultivos se encuentran entre los test más caros y a la vez menos informativos entre los realizados para evaluar al paciente con diarrea. Se ha calculado que el coste de cada coprocultivo de rutina por resultado positivo es de 950 -1200. Los organismos entéricos mueren si no se cultivan con rapidez. Por otra parte se encuentran en heces,en un número significativo sólo en los tres primeros dias de diarrea . Tras esos días, la positividad de los cultivos disminuye del 10.9% al 1.5%, excepto para C. difficile, por lo que solo se aconseja por motivos plausibles epidemiológicos o clínicos. Se puede obtener una muestra de heces por tacto rectal o con una torunda. Una vez obtenida debe procesarse o introducirse en medio de cultivo. Si se mantienen a temperatura ambiente los enteropatógenos suelen morir mientras prolifera la flora comensal. Si no se procesan, debe mantenerse la muestra refrigerada o en medio de cultivo. Muchos enteropatógenos precisan de medios de cultivo específicos, mientras que la mayoría de laboratorios solo utilizan de forma rutinaria los metodos adecuados para aislar Salmonella, Shighella y Campylobacter. En caso de sospecha de cualquier otro microorganismo como C. difficile ,E. coli , Aeromonas o Vibrio , debe especificarse ,para que se procese en medio selectivo. Algunos microorganismos precisan temperatura o medio anaerobio específicos. Otros deben procesarse en medio microaerofilo como Campylobacter yeyuni . 24 Examen de parásitos Los parásitos pueden detectarse en el examen microscópico de una extensión; debido a que pueden no detectarse en una prueba, se recomienda enviar varias muestras, aunque no existen datos en cuanto al número óptimo de éstas. La identificación de los mismos precisa de considerable experiencia en el procedimiento. Toxina de C.difficile A diferencia del coprocultivo, la prueba para toxina de Clostridium difficile , es menos costosa y da un índice elevado de prueba positiva cuando se indica en caso de uso de antibióticos, quimioterapia, estancia en residencias u hospitalización reciente. Biopsia y aspirado duodenal En diarreas prolongadas, tras ingesta de agua no potable,u otros factores de riesgo sugerentes, se explora en busca de huevos o parásitos, si hay sospecha de Giardia, Strongiloides, ,Cryptosporidium o Isospora Belli. Sigmoidoscopia y colonoscopia Se indica raramente y en situaciones de síntomas de proctitis (tenesmo, rectorragia), pacientes con prácticas sexuales para descartar Shighella, Campylobacter, Giardia, o Clostridium, diarrea asociada a antibióticos cuando no se diagnóstica el C. difficile por otros medios como determinación de toxina en heces y en casos de disentería que no mejoran en diez dias con el tratamiento. Se realizan pruebas para estudio histopatológico y cultivo. Una de las complicaciones es la deshidratado si pierde demasiado líquido, no toma suficiente agua o líquidos o ambos: Su cuerpo puede perder demasiados líquidos a causa de: Sudoración excesiva, por ejemplo, a causa del ejercicio en clima cálido Fiebre Vómitos o diarrea 25 Orinar demasiado (la diabetes no controlada o algunos medicamentos, como los diuréticos, pueden provocar que usted orine mucho) Es posible que usted no ingiera suficientes líquidos debido a: No tiene ganas de comer o beber porque está enfermo Siente náuseas Tiene dolor de garganta o úlceras bucales Los adultos mayores y las personas con ciertas enfermedades, como la diabetes, también corren un mayor riesgo de presentar deshidratación 15.. Tratamiento de la deshidratación: recomendaciones de la OMS Según el grado de deshidratación, se aconseja a los profesionales sanitarios que sigan uno de los 3 planes de tratamiento. Plan A: sin deshidratación. El consejo nutricional y un aumento de la ingesta de líquidos son suficientes (caldo, arroz, agua y yogur, o incluso agua). En lactantes menores de 6 meses que todavía no han empezado a tomar sólidos, la solución de rehidratación oral es de elección antes de tomar leche. La leche materna o la leche en polvo de vaca se administran sin restricciones concretas. En caso de alimentación mixta con lactancia materna/artificial, hay que aumentar la proporción de lactancia materna. Plan B: deshidratación moderada. Cualquiera que sea la edad del niño, se aplica un plan de tratamiento de 4 horas para evitar problemas a corto plazo. Inicialmente, no se debe prever la alimentación. Se recomienda enseñar a los padres cómo administrar unos 75 ml/kg de una solución de rehidratación oral con una cucharilla durante un período de 4 horas, y se sugiere que los padres observen la tolerabilidad al principio del tratamiento. Se puede administrar una mayor cantidad de solución si el niño sigue presentando deposiciones frecuentes. En caso de vómitos, se debe suspender la rehidratación durante 10 minutos y después se reanuda a una menor velocidad (aproximadamente una cucharadita cada 2 minutos). El estado del niño debe ser reevaluado a las 4 horas a fin de decidir sobre el tratamiento posterior más adecuado. La solución de rehidratación oral se debe seguir ofreciendo una vez la deshidratación haya sido contenida, mientras el niño siga teniendo diarrea 13. Plan A: deshidratación grave. Es necesaria la hospitalización, pero la prioridad más 26 urgente es iniciar la rehidratación. En el hospital (o donde sea), si el niño puede beber, hay que administrar solución de rehidratación oral mientras llega, e incluso durante, la infusión intravenosa (20 ml/kg cada hora por vía oral antes de la infusión, después 5 ml/kg cada hora por vía oral durante la rehidratación intravenosa). Para el suplemento intravenoso, se recomienda que una solución compuesta de lactato sódico (véase la sección 26.2) se administre a una velocidad adaptada a la edad del niño (lactante menor de 12 meses: 30 ml/kg durante 1 hora, después 70 ml/kg durante 5 horas; niños mayores de 12 meses: las mismas cantidades durante 30 minutos y 2,5 horas respectivamente). Si no es posible la vía intravenosa, una sonda nasogástrica también es adecuada para administrar la solución de rehidratación oral, a una velocidad de 20 ml/kg cada hora. Si el niño vomita, se reduce la velocidad de administración de la solución oral 13. Hipótesis Las (o) pacientes con gastroenteritis de origen infeccioso de edades está relacionada con elevada incidencia y en los q intervienen factores de riesgos Variables Independientes Niños con gastroenteritis de origen infeccioso de edades de 2 – 6 años Dependiente Complicaciones Incidencia Intervinientes Factores de riesgo 27 Operacionalizacion de las variables Variable indicadores Verificados V. Independiente niños Anamnesis historia clínica del paciente con exhaustiva gastroenteritis de infeccioso de origen edades de 2-6 años V. Independiente Deshidratación Complicaciones Incidencia Cualitativo obtenido por la historia clínica Previa visita Cualitativo obtenido por la historia clínica V. Intervinientes No Tener básicos completos Referidos por los Cualitativo servicios padres en realizar la historia clínica historia clínica. Niños e llevan cosas a la Referido boca por medio de la por los Hi storia clinica padres Alimentación fuera de casa Obtener servicio Cualitativo básico historia clínica 28 obtenido en la CAPITULO III 3. Materiales y métodos Materiales 31 Lugar de la Investigación Hospital universitario de Guayaquil 3.2 Periodo de Investigación Junio a diciembre del año 2014 3.3 Universo y muestra Tomaremos en cuenta a todos los niños ingresados en el hospital universitario, que presenten el síntoma de la gastroenteritis de origen infeccioso en el periodo de junio a diciembre de 2014 La muestra que vamos a escoger será una parte del Universo en el cual vamos a emitir criterios de inclusión y exclusión Aplicación Práctica Nuestro proyecto de titulación servirá para evaluar medidas de prevención y protocolo que será de ayuda para hospital universitario contribuyendo asi para un mayor método de prevención en áreas cercanas y bajar la tasa de gastroenteritis en esta área de salud Viabilidad Nuestro trabajo de titulación tiene la aprobación de los directivos del hospital universitarios tanto como del personal médico y usuarios del hospital universitarios de Guayaquil 29 3.4 Criterios de Inclusión y de Exclusión Criterios de Inclusión Pacientes que estén entre 2 – 6 años de edad. Pacientes atendidos en el hospital universitario Pacientes diagnosticados con gastroenteritis infecciosa. Pacientes atendidos en la etapa de estudio. Criterios de Exclusión Pacientes con una edad mayor a 6 años. Pacientes atendidos en subcentro cercanos al hospital universitario. Pacientes que se hayan diagnosticado con gastroenteritis infecciosa. Tipo de Investigación Se realizó un trabajo prospectivo, analítico, descriptivo. 3.5 diseño de la investigación Descriptivo cualitativo No experimental Longitudinal Técnica de recolección de datos La información fue recolectada a través de la base de datos del sistema de información del hospital universitario de Guayaquil. Aspectos legales, éticos y administrativos Para desarrollar esta investigación hemos autorización A las directivas del hospital universitario por médico del dr ronal Alvarado el programa de HINARI 30 Recursos humanos Tutor Médicos del área de pediatría Personal que trabaja en el área de estadística Recursos de oficina Muebles de oficina. Equipos de cómputo. Bibliografías. Ficha de encuestas Textos de consulta Ficha de investigación 31 TABLA 1 meses junio julio agosto septiembre octubre nov dic niños 134 145 230 186 194 125 134 niñas 95 102 130 150 156 143 165 GRAFICO 1 Incidencia de pacientes con gastroenteritis por meses 250 200 150 100 niños 50 niñas 0 Análisis: observamos que los niños son más Propensos a sufrir de gastroenteritis observando su pico máxima en mes de agosto y encontrando que en los meses de noviembre y diciembre tenemos una similitud entre niños y niñas 32 TABLA 2 niños 1148 55% niñas 941 45% total 2089 100% GRAFICO 2 SEXO niños niñas Análisis: De los 2089 pacientes con gastroenteritis se pudo corroborar en el análisis de los mismos, tomando de muestra total determinamos que es 58 % de los pacientes eran niños mientras que un 42% para las niñas, lo cual nos lleva a esta conclusión que los niños son más propensos a tener gastroenteritis 33 TABLA 3 Años Niños niñas 2 años 479 355 3 años 309 223 4 años 169 152 5 años 102 146 6 años 89 65 GRAFICO 3 500 niños 0 2 años3 años 4 años 5 años niñas 6 años Análisis: podemos observar en este grafico que los pacientes más vulnerables son los niños y niñas en edades de 2 a 3 años predominando los niños con una mayor incidencia que las niñas, mientras q los menos vulnerables son los niños de 5 a 6 años de edad. 34 TABLA 4 Agua no potable Alimentación inadecuada Ingesta de cosas a la boca total 759 426 904 2089 GRAFICO 4 FACTORES DE RIESGO Agua no potable alimentcion fuera de casa ingesta de cosas a la boca Análisis: se ha considerado como factor de riesgo de la gastroenteritis que la ingesta de cosas a la boca y el agua no potable predominan en esta comparación mientras q la alimentación fuera de casa tiene el porcentaje más bajo. 35 TABLA 5 Grado 1 Grado 2 Grado 3 90% 8% 2% GRAFICO 5 DESHIDRATACION 2% 8% Grado 1 Grado 2 Grado 3 90% Análisis: de los 2089 pacientes con gastroenteritis se pudo corroborar que la complicación más frecuente es la deshidratación obteniendo un 90% la deshidratación grado1 que se presentó en 1880 pacientes, un 8% la deshidratación grado 2 que se presentó en 167 pacientes, y un 2% deshidratación grado 3 que se presentó en 42 pacientes. 36 4.2. DISCUSIÓN Debido a que existe una correlación de datos e información sobre el tema basado en publicaciones actuales, de una población general de 3475 pacientes pediátricos, con una muestra 2089 de niños de 2 a 6 años con gastroenteritis, siento atendidos y diagnosticados, siendo atendidos y tratados de manera oportuna. Se evidencia la relación de estos casos siendo más frecuente en el sexo masculino y la edad más frecuente para la aparición o presentación de esta dolencia es de 2 a 3 años. Dentro de los antecedentes se registra que algunos casos se dieron por los siguientes factores de riesgo como no tener agua potable, la ingesta de cosas no adecuadas a la boca y la alimentación fuera de casa. 37 CAPÍTULO V 5. CONCLUSIONES Se concluye que existe una incidencia alta de esta enfermedad; la gastroenteritis, en pacientes pediátricos que acuden al Hospital universitario de la ciudad de Guayaquil, teniendo en cuanta que los pacientes llegan oportunamente para ser tratados y diagnosticados la mayoría de pacientes utilizamos como tratamiento la rehidratación oral respondiendo favorablemente al tratamiento, en muchos de los casos no se necesitó el tratamiento con antibiótico terapia ya que el mayor agente causal fue viral, se sugiere un área de hidratación oral para los pacientes en el hospital. Considerando que podemos reducir la incidencia de pacientes con gastroenteritis trabajando en los factores de riesgo ya descritos obteniendo por parte de las autoridades una potabilización de agua y concientizar a los padres de familia a preparar los alimentos adecuadamente y tener un lavado de manos adecuadas para así poder disminuir la afluencia de pacientes en dicha área de salud 38 CAPÍTULO VI 6. RECOMENDACIONES O PROPUESTAS 6.1. Recomendaciones Se debe definir se debe trabajar en los factores de riesgo para poder bajar la tasa de incidencia los pacientes pediátricos y disminuir las mayor complicación como es la deshidratación sin desfavorecer cada uno de ellos, realizando una buena historia clínica para encontrar los diferentes factores que puedan influir o no con el diagnóstico definitivo. Apoyándose en un buen examen físico, con una correlación adecuada de los resultados de laboratorio y en menor medida cuando el caso amerita por no estar tan clara la presentación clínica despejar las dudas con exámenes complementarios como el coprocultivo. 39 6.2. PROPUESTAS Habilitar un espacio físico y personal adecuado para el manejo de pacientes pediátricos complejos para poder llevar un mejor control de ellos evitando así complicaciones posteriores. Brindar información a la población en general sobre la no automedicación en caso de vomito o diarrea, donde tienen que acudir a un centro de salud cercano para una mejor valoración médica evitando así el enmascaramiento de cuadros clínicos por parte de los fármacos que pueden resultar a veces peligrosos para la salud del paciente. Explicar a la comunidad mediante programas, casas abiertas u charlas intrahospitalarias de salud, los controles generales que deben tener los niños a medida que van creciendo para la detección oportuna de cualquier enfermedad incluyendo como es el lavado de manos adecuado, el buen manejo de alimentación. Es muy importante obtener los servicios básicos como el agua potable 40 CRONOGRAMA N Nombre de tarea Fecha Nombre de los recursos 1 2 Presentación de tema para su Noviembre 16 de Secretaria análisis 2014 Aprobación del tema Diciembre 2014 3 de Directivos Universidad Realización de encuesta para el 1 – 12 Enero 2015 Autora trabajo de titulación 4 Adquisición de pruebas 15 Enero 2015 Autora fotográficas 5 Entrega de Anteproyecto junio 2015 Autora 6 Revisión final del trabajo de 22 junio 2015 Tutor titulación 7 Entrega del trabajo de titulación 24 julio 2015 41 Autora de BIBLIOGRAFIA 1.http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/userfiles/2012_Acute%20 Diarrhea_SP.pdf 2011 2.http://www.bvsops.org.uy/pdf/diarrea.pdf 2012 3.http://www.who.int/topics/epidemiology/es/ 2012 4..http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021391112009000400013 2010 5. KLIEGMAN BEHRMAN JENSON STANTON, AÑO 2008 - NELSON TRTADO DE PEDIATRIA - 18 EDICION. 6. http://tratado.uninet.edu/c030307.html 2010 7. http://portal.guiasalud.es/GPC/GPC_464_Gastroenteritis.pdf 2011 8. http://www.who.int/immunization/Revised_rotavirus_spanish.pdf 2009 9.http://www.analesdepediatria.org/es/manejo-gastroenteritis-aguda-menores5/articulo/S1695403309006225/ 10.http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s102049892008000900005 11. http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=76695 12. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003126.htm 13 http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js5422s/30.html 14. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/es/ 15. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000982.htm 16. http://www.news-medical.net/health/Dehydration-Symptoms.aspx 17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26039573 42 18.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2604149319. 19.http://www.nutricion.org/publicaciones/pdf/Deshidrataci%C3%B3n%20Tipo s%20Causas%20y%20Consecuencias_Rosa%20Mar%C3%ADa%20Ortega.pdf 20. http://kyracinghealth.com/july2011spanish.pdf 2011 21.https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/gastroenteritis_aguda.pd f 2013 43
