MOTIVO DE LA CONSULTA Por favor, responda a las preguntas y señale los síntomas que mejor describan su problema actual marcando el círculo correspondiente 1-¿Cuánto tiempo hace que está usted enfermo? ...........horas ...........días ..........semanas ..........meses ............años Señale el motivo por el que acude ahora al médico (puede señalar más de uno) 2- O Tengo fiebre.........................................¿Cuánta.......................(en grados) Desde (fecha)...................................... 3- O Tengo dolor de cabeza.............................Desde (fecha)...................................... 4- O Me duele todo el cuerpo...........................Desde (fecha)..................................... 5- O Me encuentro cansado..............................Desde (fecha)..................................... 6- O No tengo apetito.......................................Desde (fecha)...................................... 7- O He perdido peso.....................Desde (fecha).................¿cuánto?................(en Kg) 8- O He aumentado peso................Desde (fecha).................¿cuánto?................(en Kg) 9- O Sudoración excesiva.................................Desde (fecha)..................................... 10-O Tengo mareos...........................................Desde (fecha)...................................... 11-O Tengo somnolencia...................................Desde (fecha)..................................... 12-O No duermo bien.......................................Desde (fecha)..................................... 13-O Pérdida de conocimiento.......Fecha....................Duración................................. 14-O Convulsiones............................................Fecha................................................. 15- O Estoy resfriado.........................................Desde (fecha)..................................... 16-O Me duele la garganta................................Desde (fecha)..................................... 17-O Me sangra la nariz....................................Desde (fecha)..................................... 18-O Me duele el oído.......................................Desde (fecha).................................... 19-O No oigo bien.............................................Desde (fecha)..................................... 20-O Tengo dolor de muelas.............................Desde (fecha)..................................... 21-O Tengo tos................................................ .Desde (fecha).................................... 22-O Tengo ruidos al respirar.......................... .Desde (fecha) 23-O Me cuesta respirar....................................Desde (fecha)..................................... 24-O Tengo expectoración.................................................Con sangre O, Sin sangre O. Desde (fecha)..................................... 25-O Tengo dolor en el pecho............................Desde (fecha)..................................... 26-O Mi corazón late........................................Más rápido O, Más lento O, Irregular O Desde (fecha)..................................... 27-O Tengo acidez de estómago.........................Desde (fecha)..................................... 28-O Tengo dolor de estómago...........................Desde (fecha)..................................... 29-O Tengo dolor abdominal..............................Desde (fecha)..................................... 30-O Tengo estreñimiento..................................Desde (fecha)..................................... 31-O Tengo diarrea.............................................Desde (fecha)..................................... 32-O Tengo sangre en las heces..........................Desde (fecha).................................... 33-O Tengo náuseas /vómitos.........Desde (fecha)..............Con sangre O, Sin sangre O 34-O Me pica el cuerpo......................................Desde (fecha).................................... 35-O Tengo problemas en la piel.........................Desde (fecha).................................... 36-O Tengo molestias en los genitales................Desde (fecha).................................... 37-O Tengo problemas sexuales........................ .Desde (fecha).................................... 38-O Tengo impotencia.......................................Desde (fecha).................................... 39-O Tengo dolor testicular.................................Desde (fecha).................................... 40-O 41-O 42-O 43-O 44-O 45-O 46-O 47-O 48-O 49-O 50-O 51-O 52-O 53-O Me escuece al orinar....................................Desde (fecha).................................... He observado sangre en la orina..................Desde (fecha).................................... Se me escapa la orina...................................Desde (fecha)................................... Me cuesta orinar...........................................Desde (fecha)................................... No me ha venido la menstruación................Fecha última regla............................ Estoy embarazada.........................................Fecha última regla............................ Estoy sangrando por la vagina......................Fecha última regla............................ Tengo las reglas dolorosas............................Desde (fecha)................................... Tengo mucho flujo vaginal...........................Desde (fecha). Estoy muy triste............................................Desde (fecha)............................... Estoy muy nervioso......................................Desde (fecha).............................. He tomado: Drogas O, Alcohol O He tenido: Una caída O, Una agresión O, Accidente de tráfico O, Violación O No veo bien.....................................................Desde (fecha)............................ De cerca O, De lejos O Visión borrosa O, Visión doble O, No lo veo completo O 54-O Tengo dolor.(utilice el dibujo para indicar en qué parte)Desde (fecha)............... Si nada de lo anterior describe su problema, indique en el dibujo en qué parte del cuerpo tiene las molestias