SOLICITUD DE ADMISION DE EMPRESAS

SOLICITUD DE ADMISION DE EMPRESAS
Señor Presidente del Instituto de Seguridad Minera:
Deseando ser incorporado como SOCIO ACTIVO del Instituto, agradeceremos tramitar la presente solicitud.
De ser aprobada nuestra empresa como SOCIO ACTIVO, me comprometo a cumplir con el abono de la cuota
anual de US $ 600 dólares americanos, cuota válida por un año contado a partir de la recepción de la presente.
1. Razón Social
Dirección
Código Postal
Teléfono
Fax
RUC
Correo Electrónico
2. Gerente General :
Apellidos
:
Nombres
:
Nacionalidad
:
Documento de Identidad :
Número
DNI
Carné de Extranjería
Pasaporte
:
3. Actividad Económica :
4. Jefe del área de Seguridad :
5. Forma de pago :
 Oficinas del Instituto de Seguridad Minera, pago en efectivo o cheque.
 Depósito en la cuenta del Instituto de Seguridad Minera en el Scotiabank Perú S.A. – Cuenta Corriente en
dólares N° 1912689 (enviar por fax la nota de abono al 437-1300 anexo 21).
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FIRMA Y SELLO
Por una Mineria Segura y Productiva