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ACT
HISTORIA CLINICA
Definición

La historia clínica es el documento
médico legal que contiene todos los
datos psicobiopatológicos de un
paciente. Es importante reiterar el
valor legal, es decir sujeta a los
preceptos o mandatos de la Ley en
cuanto a la veracidad de su
contenido.
Definición
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“es el arma básica del médico”;
“es la narración escrita, ordenada (clara, precisa,
detallada) de todos los datos relativos a un enfermo
(anteriores y actuales, personales y familiares) que
sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”;
“es el arte de ver, oír, entender y describir la
enfermedad humana”.
Su importancia se resume en otra expresión: “el
camino del progreso de la medicina está
empedrado de historias clínicas”.
Tipos de Historias Clínicas
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Historia Clínica Mayor o Completa.
Historia Clínica Menor.
Historia Clínica de la Emergencia
ORGANIZACIÓN

Cada institución o servicio tiene diferentes
organizaciones de la historia clínica
relacionado a sus objetivos y necesidades.
La que sigue la Cátedra de Semiología de la
Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Tucumán tiene dos partes
básicas: anamnesis y examen físico.
ANAMNESIS, INTERROGATORIO
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El interrogatorio o anamnesis es el
arte que aprende y desarrolla el
médico para averiguar y conocer a
través del relato oral o gesticulaciones,
datos fundamentales para el
diagnóstico de la enfermedad actual.
Es el primer paso de la historia clínica
y el mas difícil
Interrogatorio
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Datos filiatorios
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares (convivientes)
Antecedentes hereditarios (consanguíneos)
EXAMEN FÍSICO

El examen físico es el conjunto de
destrezas y habilidades que aprende y
desarrolla el médico para reconocer
por la inspección, palpación, percusión
y auscultación, características de
normalidad y/o detectar la presencia
de signos que identifican enfermedad.
EXAMEN FÍSICO
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Examen físico general. Proporciona
datos que se obtienen con la sola
observación o inspección del paciente.
Examen físico especial. Estudia aparatos
o sistemas distribuidos en todo el organismo
(piel, celularsubcutáneo, respiratorio).
Examen físico segmentario. Comprende
el examen de regiones, aparatos o sistemas
en forma individual.
 Signos
 Síntomas
Comunicación…
Comunicación !!!
Comunicación !!!
Eficiente….
“ El paciente es una persona ...
no un problema médico a resolver”

La buena práctica médica se basa
en...
 Comunicación


Disponibilidad
Calidad y experiencia
Entrevista médica
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

Entender
Escuchar activamente
Interpretar
No debe centrarse sólo en los
síntomas sino en la persona.
¿Para qué sirve?
La relación médico-paciente, como
todo acto médico, tiene una finalidad
terapéutica.
Aunque en ella podamos distinguir
momentos cognoscitivos
(diagnósticos) y momentos operativos
(terapéuticos).
Toda ella ES terapéutica
Porque el médico es el
primer medicamento
y
la palabra su tratamiento
más eficaz.
Barreras: interrupciones
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Desconecte el teléfono.
Roles activos y pasivos.
En 1984 se demostró que en EEUU el 69%
de los médicos interrumpían al paciente
luego de 18 segundos
Aún cuando el médico pueda interrumpir
para obtener detalles...
– Puede llevar a que el paciente no cuente lo que
cree que no es importante...
– Resultar en pérdida de información importante.
Cómo mejorar?
Los miembros del equipo
de salud pueden …
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“Descender” a nivel del paciente
Estar genuinamente interesados en atender
amablemente.
Creer al paciente como narrador de sus dolencias
Ser sensible al estado emocional y físico de los
pacienes.
Monitorear los términos que utiliza.
Explicar sus actos mientras examinan.
Comprometer al paciente en la toma de decisiones
Muchas gracias
por su atención