____________________________________________________________________________ AUTORIZACIÓN Autorizo a ............................................................................................... mi hijo/a..................................................DNI................................a participar del: ............................................................................................................. a realizarse en la ciudad de ......................................................................... los dias ..................del mes de ..................................................de 20..... ................................... Firma, aclaración y DNI del padre DNI de la madre ó tutor ...................................... Firma, aclaración y ó tutor __________________________________________________________ CERTIFICADO MÉDICO Declaro que ……………………………………………………………… DNI ……………………...............…goza de buena salud para realizar competencias deportivas de Hockey Subacuático. ………………………… ……………………….. Lugar y fecha Firma y matrícula del médico _________________________________________________________________________________ Asociación de Hockey Subacuático Argentina Av Leandro Alem Nº 3288 Santa Fe-Argentina ____________________________________________________________________________ FICHA MÉDICA ESPECIAL Apellido y nombres DNI Domicilio y Tel: Obra social: Nº Socio En caso de urgencia avisar a: Grupo sanguíneo: Es alérgico a: Es asmático: Es diabético: Tiene vacuna antitetánica: Indique fecha de la última aplicación: Enfermedades y operaciones en los últimos seis meses: Medicación que tomó: Presenta actualmente alguna afección: Cual: Toma medicamentos: Cual: Régimen alimenticio: De existir alguna afección deberá acompañarse instrucciones precisas por parte del profesional: Lugar:………........., ….de mayo de 2012 ………………………….. Firma, aclaración y DNI _________________________________________________________________________________ Asociación de Hockey Subacuático Argentina Av Leandro Alem Nº 3288 Santa Fe-Argentina