http://intranet.uach.cl/dw/canales/repositorio/archivos/36/3077.doc

FICHA DE INSCRIPCIÓN
CONCURSO “LOS JUEGOS DE LAS GALAXIAS”
A.- Establecimiento educacional
Localidad:
Nombre del
Establecimiento
educacional:
Fono/Fax del
establecimiento
educacional:
Nombre del Director o
Directora del
establecimiento
educacional
Nombre del
profesor/a
responsable de las/los
estudiantes:
Teléfono y celular del
profesor/a
responsable de las/los
estudiantes:
Dependencia del
establecimiento
educacional, marque
con una X
Región:
Dirección Establecimiento
educacional:
Correo electrónico
establecimiento educacional:
Correo electrónico
Profesor/a responsable de
las/los estudiantes:
Particular
Subvencionado
Municipalizado
B.- Participantes
Participante Categoría 1
Nombre:
Edad:
Dirección Particular:
Teléfono:
Curso:
RUT:
Correo
electrónico:
Firma:
Participante Categoría 2
Nombre:
Edad:
Dirección Particular:
Teléfono:
Firma:
Curso:
Correo
electrónico:
RUT:
Particular
Participante Categoría 3
Nombre:
Edad:
Dirección Particular:
Teléfono:
Curso:
RUT:
Correo
electrónico:
Firma:
---------------------------------Nombre y firma
Director/a Establecimiento Educacional
estudiantes:
------------------------------------Nombre y firma
Profesor/a responsable de las/los estudiantes
NOTA: ENVIAR ESTA FICHA HASTA EL 22 DE SEPTIEMBRE DE 2009 AL FONO-FAX 63-293203 o al correo
electrónico: explora14@uach.cl