ficha100colegios.doc 258KB Jun 22 2010 01:08:55 PM

FICHA DE INSCRIPCIÓN
Esta ficha debe ser enviada al mail explorarm@conicyt.cl o al fax al (02) 6551386,
antes del 26 de agosto del 2005.
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL
NOMBRE ESTABLECIMIENTO:
DEPENDENCIA:
DIRECCIÓN:
COMUNA O CIUDAD:
TELÉFONO:
CORREO ELECTRÓNICO:
UBICACIÓN GEOGRÁFICA (LATITUD):
RBD:
REGIÓN:
FAX:
DATOS DE LOS PROFESORES RESPONSABLES
NOMBRE PROFESOR RESPONSABLE:
CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉFONO Y/O CELULAR:
NOMBRE PROFESOR RESPONSABLE ALTERNO:
CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉFONO Y/O CELULAR:
N° DE ALUMNOS PARTICIPANTES
7º Y 8º BÁSICO:
Nº TOTAL DE ALUMNOS PARTICIPANTES:
1º A 4º MEDIO:
RESPALDO DEL ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL
El Director del Establecimiento Educacional y el profesor responsable se comprometen
a llevar a cabo en su totalidad la experiencia.
NOMBRE Y FIRMA DIRECTOR
ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL
FIRMA PROFESOR RESPONSABLE