ANEXO I Formulario de Declaración Jurada para acreditar el Valor de Venta del Concentrado o Equivalente de cada Concesión Minera (Metálica) y Valor del Componente Minero (No Metálica) Por el presente documento, yo (1) ............................................................, con D.N.I Nº …………….., con domicilio en ………………………………………………………………., con R.U.C. Nº ………..…., con pleno conocimiento y de acuerdo a lo dispuesto por el numeral 5.3 del artículo 5° de la Ley N° 27506, Ley de Canon, DECLARO BAJO JURAMENTO que durante el año 20…., he realizado ventas de mineral por un valor de S/. .......... ..... (………………….y 00/100 nuevos soles), cuyo detalle se describen en el cuadro siguiente: Unidad Económica Administrativa y/o Concesión Minera Ubicación Departamento Provincia Valor de Venta Distrito S/. (2) Total (3) La presente declaración jurada, la efectúo de buena fe, basado en el principio presunción de veracidad consagrado en el numeral 1.7 del Artículo IV del Titulo Preliminar de la Ley N° 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General, expresando conocer las consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de comprobarse la falsedad de la presente declaración. Lima, ..... de ............... de 20.... ........................................................................................ Firma del Titular, Apoderado o Representante Legal (1) En caso de persona natural, indicar nombres y apellidos. En caso de persona jurídica, indicar razón social, R.U.C., partida registral en la SUNARP, domicilio de la empresa, así como nombre de su apoderado o representante legal y su D.N.I. (2) En caso de metálicos, indicar el valor de venta de concentrado o equivalente. En caso de no metálicos, indicar el valor del componente minero. (3) El total del valor de venta deberá ser igual al Estado de Ganancias y Pérdidas del año que se declara.