CANALIZACIÓN DE VÍAS PERIFÉRICAS EN URGENCIAS. INDICADOR DE CALIDAD Autores: Nieto Galeano J., Moreno Cano S.,Vicente Paños E., Fernández Bejarano J.A., García Moreno A., Rodríguez Almodóvar A.I.,Sánchez Fernández T., Serrano Amores L., García Alcaide M.G. 1. RESUMEN: La canalización de vías venosas es una de las técnicas realizadas por el personal de enfermería que mayor incidencia presenta sobre los pacientes. Entre las distintas unidades, es con toda probabilidad, el SUH, donde se realizan un mayor número de canalizaciones. La adecuación de la utilidad de las vías venosas en urgencias, es uno de los indicadores que el SESCAM introduce dentro de los objetivos de calidad de los hospitales para monitorizar debido a que las canalizaciones innecesarias, generan riesgos iatrogénicos, cargas de trabajo, molestias a los pacientes y costes económicos. El objetivo de nuestro estudio consiste en determinar la adecuación de la utilización de las vías venosas en nuestro SUH. Para ello, realizamos un estudio descriptivo transversal en función de los pacientes atendidos (3.205) entre el 3 y 30 de junio de 2003. El porcentaje de pacientes a los que se les canaliza una CVP (30,7%) de ellas no cumplen criterios de adecuación (28,25%). De las que cumplen lo hacen en el 100% cuando la prescribe un especialista y un 72% en el resto de facultativos. De las prescripciones indicadas y que no cumplen criterios de inclusión, la enfermera/o toma la decisión de no realizarla en el 22,7% de las ocasiones. Siendo la decisión adecuada en un porcentaje muy elevado (79,4%). De igual forma hay que considerar que no actuar con criterios de calidad supone un coste económico añadido, que en el periodo de nuestro estudio asciende a 1.204 €. Palabras claves: Canalización, vías periféricas, urgencias, calidad, costes. 2. INTRODUCCIÓN: La canalización de vías venosas es una de las técnicas realizadas por el personal de enfermería que mayor incidencia presenta sobre los pacientes, especialmente en ámbitos hospitalarios. Con toda probabilidad, de las distintas unidades asistenciales, es en el servicio de urgencias donde se realizan un mayor número de canalizaciones. Ello es debido a la necesidad de obtener un rápido y eficaz acceso para la administración de medicamentos, aprovechándose en numerosas ocasiones la necesidad de realizar una extracción sanguínea para dejar canalizado un catéter y evitar así nuevas molestias y punciones al paciente. (Oliva, 2002) Dependiendo de la agresividad y la duración del tratamiento se utilizará (Carrero, 2002): • La canalización de una vía mediante Catéter Venoso Periférico (CVP). • Catéter Venoso Central (CVC) en cada una de sus variantes. o CVC de corta duración: Son los más apropiados para aportar grandes volúmenes y hacer mediciones hemodinámicas. o CVC de larga duración: Son los apropiados para mantener terapias agresivas en el tiempo, ya que pueden estar implantados durante largos periodos. 2.1. UTILIZACIÓN DE LOS ACCESOS VENOSOS EN LA HISTORIA. Si revisamos la utilización de los accesos venosos en la historia observamos que han sido empleados desde hace varias décadas, aunque el conocimiento del sistema venoso y sanguíneo es muy anterior. La utilización de estas vías de administración de fármacos ha dependido no tanto del conocimiento anatómico, sino sobre todo de la disponibilidad de material adecuado tanto para la punción venosa como para la perfusión de líquidos y fármacos, siendo también importante, por supuesto, la viabilidad y compatibilidad con la sangre de las propias sustancias a prefundir. (Carrero, 2002) De todas las fechas destacadas en el camino hacia la utilización de las vías venosas nosotros destacaríamos : • En 1628 William Harvey descubre la circulación de la sangre. • En 1656 Sir Christopher Wewn inyecta opio en un perro con una pluma de ave. • En 1662 J. D. Mayor llevó a cabo con éxito la primera inyección en un hombre. • En 1665 se transfunde sangre de un animal a otro. • En 1667, el científico francés Juan Bautista Denys efectuó la primera transfusión al hombre, con sangre de carnero a un niño de 15 años, El paciente muere. • En 1923 se administra por primera vez una sustancia por vía parenteral. • En 1945 se canaliza la primera vía central. 2.2. CATETER VENOSO PERIFÉRICO (CVP) Con el CVP se pretende la instalación de una cánula endovenosa ya sea una cánula corta o una palomilla, para administrar terapia intravenosa, cuando esta no tiene agresividad excesiva ni duración en el tiempo, al paciente y aplicar tratamiento con las menores consecuencias iatrogénicas para éste, tanto a nivel nosocomial como hemodinámico. Al insertar una vía venosa periférica, necesitamos una palomilla o una cánula venosa periférica, siendo estas últimas las que más habitualmente se suelen utilizar. A la hora de decidir el grosor que vamos a emplear, tendremos siempre en cuenta que a menor grosor vamos a producir menos daño en el íntima venosa y, por tanto, habrá menos riesgos potenciales de producción de flebitis mecánica, resultando en consecuencia más soportable para el paciente. La experiencia y el estudio de este tema nos ha demostrado que no influye tanto el grosor del catéter en un mejor rendimiento y un mayor potencial, ya que a menor grosor tendremos menor longitud del mismo y menor zona de resistencia, tanto para entradas como para retrocesos de sangre, es decir, siempre que tengamos canalizada una vena gruesa tendremos buenos resultados. En consecuencia a menor grosor del catéter se puede prever más tiempo de permanencia de dicho catéter y menor riesgo de extravasación. En definitiva, diremos que a mayor grosor menor biocompatibilidad, por el lumen del catéter, que ocupará en mayor medida el diámetro de la vena. Además, a más grosor, mayor dureza del material y más longitud de ocupación del sistema vascular, con más riesgo de lesión de la íntima y por consiguiente de aparición de flebitis mecánica. 2.3. CRITERIOS DE UTILIDAD La utilización de CVP está recomendada en tratamientos cortos y poco agresivos. El juicio de la enfermera/o será imprescindible, valorando al enfermo en cuanto a los patrones de: seguridad, actividad, estado emocional, necesidad de hidrataciónalimentación, etc. (Carrero, 2002) 2.4. PROCEDIMIENTO DE COLOCACIÓN (Marín-Mateo, 1997) La primera tarea será la elección de la vena, la cual va a depender de varios factores, como el calibre de la aguja, características de líquido a infundir, el estado de las venas... Pero en general se utilizarán en primer lugar las venas más distales, dejando las más gruesas para situaciones de urgencias o en aquellas personas cuyos vasos pequeños sean inaccesibles. Las venas del dorso de la mano, de la cara radial de la muñeca, las del antebrazo y las de la flexura del codo, son las más indicadas para la venopunción de catéteres cortos. Las venas de las extremidades inferiores, las del dorso del pie, femoral, y las del cuello, también estás indicadas cuando el acceso a las venas del brazo no sea posible. Es conveniente la canalización del catéter en el miembro no dominante del paciente. MATERIAL NECESARIO (Carrero, 2002): Povidona yodada, clorhexidina, etc.. Algodón o gasas. Compresor. Esparadrapo o apósito estéril. Guantes (no es necesario que sean estériles). Cánula de canalización, palomilla. Sistema de infusión y solución a infundir, si vamos a dejar una perfusión continua. Obturador o tapón luer-lock y solución de heparina si la vía se va a utilizar intermitentemente. INFORMACIÓN DEL PACIENTE (Marín-Mateo, 1997): Informar al paciente de la técnica que se le realizará y pedir su colaboración, sobre todo en el momento de la punción, para evitar complicaciones. Colocar al paciente en la posición más adecuada según el lugar de la punción. Intentar ofrecer al paciente un ambiente de intimidad y de seguridad, colocando biombo o cortina y evitando que haya muchas personas alrededor de la cama. 2.5. SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS El presente estudio está referido al Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH) del Hospital Santa Bárbara de Puertollano, hospital de referencia del Área de Salud de Puertollano con 180 camas, que abarca 17 poblaciones y atiende a una población de 80.273 habitantes. (Ballestero et al, 2003) El servicio consta de 6 boxes de consultas, (uno de ellos para pediatrías), un box de reanimación o vital, una sala de yesos, un área de pacientes en observación, zona de camas de observación, constituida por 6 camas, dos de ellas ubicadas en habitaciones individuales. Atiende las siguientes especialidades: traumatología, urología, cirugía general, medicina interna, pediatría, oftalmología, otorrinolaringología. El personal sanitario que atiende a los pacientes que acuden a nuestra unidad esta formado por: nueve Facultativos de plantilla, Facultativos de refuerzo, el número depende de las necesidades, Residentes de Familia en sus tres fases ( R 1, R 2 y R 3). 14 Enfermeras/os. 8 Auxiliares de enfermería. El tiempo medio de antigüedad de los Facultativos de plantilla es de 8 años, el de los Enfermeros/as 10 años y el de las Auxiliares de enfermería 12 años. 2.6. INDICADORES DE CALIDAD La adecuación de la utilidad de las vías venosas en urgencias , es uno de los indicadores que el SESCAM introduce dentro de los objetivos de calidad de los hospitales para monitorizar; debido a que canalizaciones venosas innecesarias , generan riesgos iatrogénicos, cargas de trabajo, molestias a los pacientes y costes económicos . Dentro de la metodología para la evaluación de dicho indicador, establece como criterios de adecuación, que presenten al menos uno de los siguientes criterios: o Paciente sometido a TTº intravenoso en el SUH. o Paciente ingresado en hospitalización tras recibir la atención en urgencias. o Paciente al que se le ha practicado más de dos extracciones sanguíneas secuenciadas durante su permanencia en el SUH. 3. OBJETIVOS El objetivo principal de nuestro estudio consiste en determinar la adecuación de la utilización de las vías venosas en el Servicio de Urgencias Hospitalarias del Hospital Santa Bárbara de Puertollano como indicador de calidad hospitalaria propuesto por el Servicio de Salud de Castilla la Mancha (SESCAM) . Para la consecución de nuestro objetivo principal nos hemos planteado los siguientes objetivos específicos: • Determinar el número de pacientes a los cuales se les realiza una CVP y cuántas de ellas no cumplen criterios de adecuación. • Determinar el número de pacientes en las que fue la enfermera/o la que tomó la decisión de no realizar una CVP y a cuantos de ellos tuvo la necesidad de canalizar posteriormente. • Los motivos de consulta que motivaron la CVP. • Si existe relación entre los facultativos que indican la CVP. • La repercusión económica de las CVP inadecuadas atendiendo a los tiempos de enfermería y al gasto de material. 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1. SUJETOS Para el estudio se han tomado todos los pacientes que acudieron a nuestra Unidad de Urgencias Hospitalarias del H. Santa Bárbara de Puertollano desde el 3 al 30 de junio del 2003 y que fueron atendidos en boxes de consulta y que se les canalizó una vía periférica (N=984). Criterios de exclusión: § Todos los pacientes que a su ingreso en la unidad traen una vía periférica canalizada. § Todos los pacientes que son atendidos directamente en camas de observación. 4.2. INSTRUMENTO Para la recogida de datos se diseño una hoja de trabajo que tras su estudio por el personal de la unidad se consensuo la recopilación de las siguientes variables (ver tabla 1). TABLA 1. Descripción de las variables Variables Edad Sexo Motivo de consulta Facultativo que prescribe la CVP La Enfermera/o decidió no realizar la CVP Justificación de la CVP Extracción analítica Sólo vía obturada Administración de medicamentos Suero de mantenimiento Dos o más extracciones de analítica Material utilizado Catéter calibre 18 Catéter calibre 20 Otros (14, 16, 22, 24, palomilla, etc) Obturador Tapón luer-lock Destino del paciente Alta de urgencias Ingreso hospitalario Descripción Ver tabla 2 Facultativo Residente. plantilla, Especialista, En el momento de la canalización Sólo vía obturada En cualquier momento de la estancia En cualquier momento de la estancia En cualquier momento de la estancia En nuestro hospital o en los de referencia 4.3. PROCEDIMIENTO El periodo de recogida de datos fue del 3 al 30 de junio de 2003, se eligió este periodo por ser un tiempo donde el personal que atiende la unidad es fijo o lleva en el mismo un mínimo de dos años y a la vez es un periodo donde no existe estacionalidad la cual provocaría un sesgo en los resultados. De las 984 hojas de recogida de datos se informatizaron las variables descritas en la tabla 1. Las patologías atendidas en el SUH fueron agrupadas en 9 tipos de problemas: 6 de ellos clasificados por aparatos, 1 para la fiebre, 1 grupo denominado “otros” en el que se engloban patologías referidas a otras especialidades no clasificables por aparatos (Ballesteros et al, 2003). Se tomó como modelo el Marco referencial en enfermería de urgencias y emergencias (Romero-Nieva 2002) (ver tabla 2). TABLA 2. Motivos de consulta PROBLEMAS NEUROLÓGICOS Accidente cerebro-vascular (ACV), cefalea, mareo, vértigo. PROBLEMAS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS Crisis asmática, disnea, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia respiratoria aguda (IRA), tos. Arritmias, dolor torácico, Hipertensión arterial (HTA), infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardiaca. Cólico biliar, diarrea, dolor abdominal, estreñimiento, Hemorragia digestiva alta (HDA), hemorragia digestiva baja (HDB), vómitos. Cólico nefrítico, disuria, insuficiencia renal, retención urinaria. Heridas, quemaduras, traumatismos. FIEBRE Fiebre OTROS Anafilaxia, autolisis, dermatología, deterioro, endocrinología, ginecología, hematología, oftalmología, otorrinolaringología. PROBLEMAS RESPIRATORIOS PROBLEMAS CARDIOVASCULARES PROBLEMAS DIGESTIVOS PROBLEMAS NEFROUROLÓGICOS Para determinar el tiempo medio necesario para realizar una CVP, se reunió un grupo de expertos pertenecientes a la unidad, determinando que para realizar una CVP según el procedimiento descrito anteriormente es necesario 12 minutos. El coste del material necesario para realizar una CVP y el coste de una hora de tiempo de Enfermera/o fueron suministrados por el departamento de suministro y de personal del Hospital. 4.4. DISEÑO Es un estudio descriptivo trasversal, en el que se ha estudiado la adecuación de las vías venosas en el servicio de urgencias hospitalarias del hospital Santa Barbara de Puertollano, describiéndose una serie de variables sociodemográficas, organizacionales y de funcionamiento de la unidad. 4.5. ANÁLISIS DE DATOS Para el análisis estadístico descriptivo se han utilizado las medidas estadísticas de tendencia central y dispersión habituales en este tipo de estudios. Los datos recogidos fueron procesados mediante la base de datos Microsoft Access 2000, recibiendo posteriormente un tratamiento informático de los mismos y generación de gráficos mediante el programa Microsoft Excel 2000. Para la realización de tablas y texto se utiliza el programa Microsoft Word 2000. 5. RESULTADOS Durante el periodo estudiado (del 3 al 30 de junio de 2003) se han atendido en nuestra unidad 3.205 pacientes, de los cuales cumplieron criterios de inclusión en el estudio 984 pacientes (30,7%). De los 984 pacientes a los que se les practico una CVP 706 pacientes (71,75%) cumplen al menos uno de los criterios de adecuación y 278 pacientes (28,25%) no cumplen ninguno (ver gráfico 1). Grafico 1 Totales 3205 3500 3000 2500 2000 984 1500 1000 706 278 500 0 Total urgencias atendidas en periodo de estudio Total urgencias que cumplen criterios de inclusión Total urgencias que cumplen criterios de adecuación Total urgencias que no cumplen criterios de adecuación De los 984 pacientes incluidos en el estudio 827 pacientes (84,04%) fueron dados de alta de urgencias, 147 pacientes (14,94%) ingresaron en planta de hospitalización o en otro centro hospitalario y en 10 pacientes (1,02%) de las hojas de recogida no figuraba el dato. La distribución por sexo de los pacientes atendidos fue equilibrada, con un ligero predominio femenino 518 (52,6%) frente a 466 (47,36%) hombres. Respecto a la edad, la media fue de 49,18, con un rango de 0-98 años y una mediana de 51 años. Los motivos de consulta que propiciaron la atención en nuestra unidad y motivaron la decisión de practicar una CVP fueron los siguientes (ver tabla 3 y el gráfico 2): Tabla 3 Motivo de consulta Problemas digestivos Problemas músculo-esqueléticos Problemas neurológicos Otros Problemas nefrourológicos Problemas cardiovasculares Problemas respiratorios Fiebre No se refleja motivo Cumplen No cumplen 240 (24,39%) 80 (8,13%) 93 (9,45%) 18 (1,83%) 92 (9,35%) 26 (2,64%) 78 (7,93%) 43 (4,37%) 52 (5,28%) 17 (1,73%) 43 (4,37%) 47 (4,78%) 40 (4,07%) 20 (2,03%) 38 (3,86%) 15 (1,52%) 30 (3,05%) 12 (1,22%) Total 320 (32,52%) 111 (11,28%) 118 (11,99%) 121 (12,30%) 69 (7,01%) 90 (9,15%) 60 (6,10%) 53 (5,39%) 42 (4,27%) Gráfico 2 Motivos de consulta 240 250 200 150 93 92 100 80 78 52 50 43 40 38 47 43 30 18 26 20 15 12 17 0 Cumplen No cumplen Problemas digestivos Problemas musculoesqueléticos Problemas neurológicos Otros Problemas nefrourológicos Problemas cardiovasculares Problemas respiratorios Fiebre No se refleja motivo Referente a los facultativos que indican la CVP (Facultativos de plantilla, Especialistas y Residentes) 782 CVP (79,47%) son indicadas por Facultativos de plantilla, 6 CVP (0,61%) por Especialistas y 196 CVP (19,91%) por los Residentes de familia (ver gráfico 3). Los facultativos que prescriben las CVP y que cumplen al menos uno de los criterios de adecuación son: o Facultativos de plantilla 557 pacientes (71,23%). o Residentes de familia 143 pacientes (72,96%). o Especialistas 6 pacientes (100%). Las CVP son: o o o indicadas por los facultativos que no cumplen los criterios de adecuación Facultativos de plantilla Residentes de familia Especialistas 225 pacientes (28,77%) 53 pacientes (27,04%) 0 pacientes (0%) Gráfico 3 Facultativos que indican la CVP 800 600 782 557 400 225 200 196 143 53 6 6 0 Facultastivos Residentes Total CVP indicadas CVP no cumplen criterios de adecuación 0 Especialistas CVP cumplen criterios de adecuación Respecto a la toma de decisión por parte de la enfermera/o de no realizar una CVP, observamos que de las 278 canalizaciones que no cumplen criterios de adecuación, en 63 ocasiones (22,7%) tomó la decisión de no practicar la CVP ; de ellos en 50 pacientes (79,37%) no fue necesario en ningún momento de su estancia en la unidad realizar una CVP y en 13 ocasiones (20,63%) si fue necesario colocar una CVP a lo largo de su estancia ( ver grafico 4). Gráfico 4 La Enfermera/o decide 100 63 50 50 13 0 La enfermera/o decide no canalizar No necesito poner CVP Necesito poner CVP La repercusión económica que suponen las 278 CVP que no cumpliero n criterios de adecuación atendiendo a los tiempos de enfermería y al gasto de material se reflejan en la tabla 4. TABLA 4. Repercusión económica Catéter calibre 18G Catéter calibre 20G Otros (14, 16, 22, 24, palomilla, etc) Obturador Tapón luer-lock suero de mantenimiento (sistema y suero) Tiempo de enfermería Total Cantidad Precio € c/u 196 0,27 78 0,29 4 0,29 136 0,42 94 1,02 48 1,49 278 3,25 Total € 52,92 22,62 1,16 57,12 95,88 71,52 903,5 1204,72 6. DISCUSIÓN En la actualidad existe un número muy reducido de publicaciones que analicen y evalúen la utilización de vías venosas periféricas. El porcentaje de pacientes a los que se les canaliza una CVP (30,7%), es más elevado que el de otros estudios consultados (18,15%). El número de canalizaciones que no cumplen criterios de adecuación (28,25%), es inferior a los estudios revisados (41,6%). Siendo el porcentaje de prescripción muy similar entre los diferentes facultativos. En cuanto al número de canalizaciones que cumplen criterios de adecuación, esta se cumple en el 100% de los casos, cuando la prescripción la realiza un especialista. Ajustándose al criterio de adecuación en un porcentaje elevado ( 72%) cuando la realiza el resto de facultativos. De las prescripciones indicadas y que no cumplen criterios de inclusión, la enfermera/o toma la decisión de no realizarla en el 22,7% de las ocasiones. Siendo la decisión adecuada en un porcentaje muy elevado (79,4%). De igual forma hay que considerar que no actuar con criterios de calidad supone un coste económico añadido, que en el periodo de nuestro estudio asciende a 1.204 €. Este estudio no refleja el tiempo de enfermería restado a otros pacientes, ni las molestias , iatrogénias etc que producimos a un paciente portador de vía periférica innecesaria. De igual forma la monitorización de indicadores de calidad, nos sitúa en la realidad de nuestras actuaciones y de esta formar establecer medidas correctoras para aumentar la calidad de nuestros cuidados. 7. CONCLUSIONES Los datos obtenidos ilustran la situación en cuanto a canalización de vías venosas periféricas en el SUH de nuestro centro. La enfermera/o en pocas ocasiones toma la decisión de no canalizar una vía cuando no cumple criterios de inclusión, a pesar de que su decisión es la correcta en un porcentaje muy elevado. El coste innecesario, es un indicador más de la cumplimentación inadecuada de protocolos de actuación. Es necesario establecer medidas organizativas, de formación, e información que mejoren la adecuación de las CVP. 8. AGRADECIMIENTOS Quisiéramos agradecer por su inestimable y desinteresada ayuda en la realización de este trabajo: A todos los compañeros/as de la unidad de urgencias por su ayuda en la recogida e introducción de datos. A Joaquín Rubio por su apoyo en el diseño y tratamiento de datos informáticos. 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Oliva Cantero, Juan P., de Tobar Fernández, M. Magdalena, Cárdenas Rodríguez, Manuel, Valero Linares, Concepción, Pérez Polainos, Eva (2003). Repercusión económica del mantenimiento permeable de catéteres venosos periféricos en un servicio de urgencias. Enfermería clínica 2003; 13(2):87-93. 2. Carretero Caballero, Mª Carmen (2002). Accesos vasculares. Implantación y cuidados enfermeros. Difusión Avances de Enfermería (DAE S. L.). ISBN 8495-626-28-4. 3. Velasco Díaz, L., Fernández González, B., García Ríos, S., Hernández del Corro, E. Evaluación de las vías de acceso venoso innecesarias en un servicio de urgencias. Medicina Clínica (Barna): Enero 2000;114(3):89-90 4. 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