Formato de Cambio de Responsable del Pago de Colegiaturas

F orm ato de Ca mbi o de Resp on sable del P ago de Colegiaturas. Modi ficaci ón de la de claraci ón d el Responsable del P ago de l as Col egiatu ras p ara determi nar u n n uevo A segu rad o del Seg uro de P ag o de Col egiaturas. Anote los datos de la persona responsable de pagar las colegiaturas en el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey y que a partir de la firma de este documento será la nueva asegurada en el Seguro de Pago de Colegiaturas. El presente documento modifica la declaración original manifestada en la solicitud de admisión al Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey del alumno(a). En caso de que la persona responsable del pago de las colegiaturas del alumno (a) no sea alguno de sus padres, este seguro sólo será válido si la persona no excede de 60 años de edad al momento en que haya contratado el Seguro por primera vez y en forma ininterrumpida y no excede de los 65 años durante la trayectoria del alumno(a) correspondiente, dentro del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey. No se pagarán reclamaciones cuando el responsable del pago de colegiaturas registrado como asegurado fallezca a consecuencia de un padecimiento que se haya iniciado antes de haber ingresado o reingresado a la póliza; sin embargo si el asegurado fallece después de un año consecutivo de haber ingresado a la póliza no aplicará esta exclusión, la cual también tiene efecto para los nuevos responsables del pago de las colegiaturas. La operación del Seguro de Pago de Colegiaturas estará sujeta a las condiciones previstas en la póliza. Nom bre del alumno( a):____ ___ __ ___ __ __ ___ ____ ___ ____ _ __ ____ ___ __ __ ___ __ _ __ __ __ _ __ ____ ___ ____ ___ ___ Matrícula: _ __ __ _ __ ____ _ __ ____ ___ __ _ ____ __ _ __ __ ___ __ __ _ __ ____ ___ ____ ___ __ _ ____ __ _ __ ____ _ __ ___ __ __ Baja del A segurad o manife stado e n l a Soli ci tud de Admisión del al umn o Nombre completo de quien deja de ser responsable del pago de colegiaturas a dar de baja:_____________________ _________________________________________________________________________________________________________ Parentesco con el alumno(a): _________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________________________________________________________________________________ Sexo: ____________________________________________________________________________________________________ CURP___________________________________________ RFC_____________________________________________________ Al ta del nue vo A seg urad o Resp o nsabl e del P ago de Co legiatura s ante l a Com pa ñía de Segu ro s Nombre completo de la nueva persona responsable del pago de las colegiaturas, en adelante el asegurado:_________ _________________________________________________________________________________________________________ Parentesco con el alumno(a): _________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________________________________________________________________________________ Sexo: ____________________________________________________________________________________________________ CURP___________________________________________ RFC_____________________________________________________ Mo tivo de l a soli citud de cambio :___ __ _ __ ___ __ __ __ ___ __ __ ___ __ ___ ____ ___ ____ ___ ____ ___ __ ___ __ __ _ __ __ _ Fecha de l lenado de esta ho ja: ______________________________________________________________________________ Fecha, sello y fi rma de recibi do p or parte de Escola r (Uso excl usivo del área de Escolar) ______________________________________________________________________________________________ _____________________________________ Firma del Asegura do (Nuevo Responsable _______________________________________ Firma de co nformi da d de baja (de quien del Pago de Colegiaturas) ha dejado de ser Asegurado y Responsable del Pago de Colegiaturas) _______________________________________ Fi rma del alumno (a) Este docume nto ú ni came nte será vál ido con el sello y fi rma del área de Escol ar. El presente documento es de carácter confidencial y de uso exclusivo del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM) y La Aseguradora que corresponda. Cualquier persona que brinde información personal, autoriza por ese hecho al ITESM y a la Aseguradora que corresponda a utilizar, procesar, automatizar, transferir o en general a disponer de dicha información para fines relacionados con el presente documento y procesos internos del ITESM y de la propia Aseguradora.