Declaración de Segundo Responsable del Pago de las Colegiaturas

Declaración de Segu ndo R espons able del P ago de las Colegiaturas. (As egurado adicio nal en el Segu ro de P ago de Colegiatu ras) Registro de un s egun do titular en el segu ro po r fallecimiento de la pers on a res pons able del pago de las colegiaturas. Registre abajo el segundo responsable del pago de las colegiaturas que se denominará como segundo titular en la póliza del Seguro de Pago de Colegiaturas únicamente para el semestre: _________________________. Este nuevo asegurado no sustituye, sino que se adiciona, al titular denominado en la última hoja de la solicitud de admisión al Tecnológico de Monterrey o bien al titular nombrado en el formato de cambio de responsable del pago de colegiaturas, el que sea vigente, por el periodo académico nombrado en el párrafo anterior y solo será válido si está respaldado por el pago de una segunda prima. En caso de que la persona responsable del pago de las colegiaturas del alumno(a) no sea alguno de sus padres, este seguro sólo será válido si la persona no excede de 60 años de edad al momento en que haya contratado el seguro por primera vez y en forma ininterrumpida y no excede de los 65 años durante la trayectoria del alumno(a) correspondiente, dentro del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey. No se pagarán reclamaciones cuando el responsable del pago de colegiaturas registrado como asegurado fallezca a consecuencia de un padecimiento que se haya iniciado antes de haber ingresado o reingresado a la póliza; sin embargo si el asegurado fallece después de un año consecutivo de haber ingresado a la póliza no aplicará esta exclusión, la cual también tiene efecto para los nuevos responsables del pago de las colegiaturas. La operación del Seguro de Pago de Colegiaturas estará sujeta a las condiciones previstas en la póliza. N om bre del alu mno( a) :_____ _____ ______ ______ ________ ______ _____ ______ ______ ______ ___ ________ ______ __ Datos de la segun da person a qu e efectúa el pago de las colegiaturas (Segu ndo Titular As egurado R esponsable del P ago de Colegiaturas ante la Com pañía de Seguros) Nombre (s) (sin abreviaciones)___________________________________________________________________________________ Apellido paterno ______________________________________________________________________________________________ Apellido materno ______________________________________________________________________________________________ Sexo ______________________________________ Estado civil __________________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________________ Lugar de nacimiento _____________________________________________ Nacionalidad ________________________________ Título de cortesía ______________________________________________ CURP ______________________________________ RFC ____________________________________________________________ Dirección: Calle, número interior y exterior _________________________________________________________________________ Colonia ______________________________________________________________________________________________________ Código postal _________________________________ Municipio o delegación ____________________________________________ Estado ______________________________________ País ___________________________________________________________ Teléfono _____________________________________ Clave lada _______________ Ext ___________________________________ Celular ______________________________________ Correo electrónico ________________________________________________ P arentesco con el alu mno( a): _____ ______ _____ ________ ______ _____ ______ ______ ______ ___ ________ ______ ___ Fecha de llenado de es ta hoja: ________________________________________________________________________________ Fecha, s ello y f irma de recibido por parte de Escolar ( Uso exclu sivo del área de Escolar) ____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________ Firm a del Segun do As egurado ( a) _______________________________ Firm a del alu mno (a) (Segundo Responsable del Pago de Colegiaturas) El presente documento es de carácter confidencial y de uso exclusivo del Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM) y La Aseguradora que corresponda. Cualquier persona que brinde información personal, autoriza por ese hecho al ITESM y a la Aseguradora que corresponda a utilizar, procesar, automatizar, transferir o en general a disponer de dicha información para fines relacionados con el presente documento y procesos internos del ITESM y de la propia Aseguradora. Este documento tiene validez máxima de un semestre y deberá ser renovado por cada periodo académico en que el alumno desee adquirir un segundo Seguro de Pago de Colegiatura. Este documento únicamente será válido con el sello y firma del área de Escolar.