Consejería de Economía e Infraestructuras Dirección General de Infraestructuras NÚMERO DE SOLICITUD Avda de las Comunidades s/n 06800 Mérida http://www.juntaex.es Teléfono: 924 33 20 00 SOLICITUD DE AUTORIZACIONES SERVICIO DE INFRAESTRUCTURAS VIARIAS DATOS DEL SOLICITANTE NIF/CIF APELLIDOS Y NOMBRE DIRECCIÓN (calle, plaza, nº, etc.) COD. POSTAL TELÉFONO POBLACIÓN PROVINCIA DATOS OBRA SOLICITADA COD. 0 1 SERVIDUMBRE DE PASO DATOS COMPLEMENTARIOS: 0 2 CERRAMIENTO 0 3 CRUCE SUBTERRÁNEO 0 4 CRUCE AÉREO 0 5 CONSTRUCCIÓN DE EDIFICACIONES 0 6 ESTACIÓN DE SERVICIO 0 7 INSTALACION DE BÁCULOS 0 8 LÍNEAS ELÉCTRICAS O TELEFÓNICAS 0 9 MARCAS VIALES 1 0 PUESTO DE SOCORRO 1 1 TALA Y REPOBLACIÓN FORESTAL P. KM. 1 2 LICENCIAS DE TRÁFICO RODADO DE: 3 0 DEVOLUCIÓN DE FIANZA MARGEN CARRETERA A: IZQUIERDO DERECHO INSTRUCCIONES GENERALES 1º) El impreso se rellenará en Mayúsculas, preferentemente. 2º) Marque con una X la zona sombreada, del tipo de obra a solicitar. Fecha: FIRMA DEL SOLICITANTE 3º) Sólo podrá solicitarse autorización para un solo tipo de obra. 4º) Especifique en el recuadro blanco, cualquier otro tipo de actuación no recogida en el cuadro de obra solicitada. 5º) Previo a la Autorización, si procede, recibirá notificación de abono de Tasas / Fianza. 6º) En caso de devolución de fianza, deberá especificar en el apartado de Datos Complementarios en nº de Autorización de la obra. Fdo.: OTRA: Este impreso podrá entregarse en los SS.TT. de la CONSEJERÍA DE ECONOMÍA E INFRAESTRUCTURAS en Cáceres (Avda. Primo de Rivera, 2) y Badajoz (Avda. de Europa, 10, 1ª Plta) o en cualquiera de los Centros de Atención Administrativa de la Junta de Extremadura. AMBOS