Patrocinado por PRTC a través del apoyo de Un programa de asistencia para el transporte médico sin carácter de emergencia LA PARTE I debe ser completada por todos los solicitantes y/o partes responsables. LA PARTE II debe ser completada y firmada por un médico certificador, si aplica por discapacidad. El formulario completado debe ser enviado por correo a la Comisión de Transporte de Potomac y Rappahannock (PRTC, por sus siglas en inglés), por fax al (703) 583-1702 o convertido en un archivo electrónico y enviado por correo electrónico a Omni@OmniRide.com. Los formularios incompletos pueden causar retrasos en el procesamiento. PARTE I Nombre del solicitante menor de edad___________________________________________________________ Domicilio_________________________________________________________________________________ Ciudad___________________________________ CP: (favor encerrar) Una prueba de su residencia debe acompañar esta solicitud. Favor referirse a la página 4 para conocer los documentos aceptables. 20112 22125 22191 22025 22134 22192 22026 22172 22193 Teléfono: Día (_____)_______________________ Noche (_____)__________________________ Masculino __________ Femenino __________ Fecha de nacimiento_______________________________ Número de seguro social (solo los últimos cuatro números): XXX-XX-__ __ __ __ Nombre del padre/tutor ________________________________________________________________ Domicilio_______________________________________________________________________________ Ciudad___________________________________ Código postal: ________________ Teléfono: Día (_____)_______________________ Noche (_____)_______________________ Fecha de nacimiento ________ Número de seguro social (solo los últimos cuatros números): XXX-XX-__ __ __ __ Parentesco con el solicitante _________________________________________ Una prueba del parentesco debe acompañar esta solicitud. Refiérase a la lista debajo para conocer los documentos aceptables. Se requiere una identificación con foto válida emitida por el gobierno Prueba del parentesco con el solicitante menor de edad Un menor de edad puede probar el parentesco con sus padres o tutores con uno de los siguientes documentos: El acta de nacimiento estadounidense del niño con los nombres de los padres Una acta de nacimiento extranjera certificada con los nombres de los padres (traducida, de ser necesario) Un informe consular de nacimiento (Formulario FS-240) con los nombres de los padres Un certificado del informe de nacimiento (Formulario DS-1350) con los nombres de los padres Un decreto de adopción (traducido, de ser necesario) Oficina administrativa: 14700 Potomac Mills Road, Woodbridge, VA 22192 Información al cliente: (703) 730-(6664) Página 1 de 5 Una sentencia judicial que otorgue la custodia Una sentencia judicial que otorgue la tutela Tome en cuenta que si los nombres de los padres o tutores han cambiado desde la emisión de alguno de los documentos previamente mencionados, se deberá enviar prueba del cambio legal de nombre. Cómo confirmar la identidad de los padres/tutores: Cada padre/tutor deberá confirmar su identidad mostrando cualquiera de los siguientes ítems: Una licencia de conducir válida Una identificación gubernamental válida Una identificación de la milicia estadounidense válida Un pasaporte estadounidense o extranjero válido con foto reconocible Su certificado de naturalización o ciudadanía del Servicio de Ciudadanía e Inmigración de EUA (USCIS, por sus siglas en inglés) con foto reconocible Su tarjeta de residencia para extranjeros del Servicio de Ciudadanía e Inmigración de EUA (USCIS) Por qué considero calificar para el programa Wheels-to-Wellness: [ ] NO soy elegible para el transporte sin carácter de emergencia de Medicaid a través del Departamento de Servicios de Asistencia Médica de Virginia, y; [ [ [ ] Tengo 80 años o más. (Anexo una fotocopia de una identificación emitida por el gobierno con foto, la cual muestra mi fecha de nacimiento) ] Poseo una discapacidad conforme es definido por la Ley sobre estadounidenses con discapacidades. (Un médico certificador debe completar la Parte II) ] Vivo en un hogar de bajos ingresos. Total del ingreso del hogar: $_______________ Número de personas en el hogar: ___________ (El total del ingreso del hogar no puede ser 1.9 veces más que el índice federal de pobreza. Ver la página 5 para más información.) Las acomodaciones del transporte I requiere: [ ] Silla de ruedas [ ] Andador [ ] Animal de servicio (Si es distinto a un perro, especificar_________________) [ ] Acompañante [ ] Otro, favor explicar: ______________________________________________ Yo, ___________________________________ (impreso) _________________________________________ (firma), certifico que la información proporcionada en la presente es fiel y precisa a mi leal saber y entender. Entiendo que mi solicitud y criterios de elegibilidad están sujetos a una revisión y verificación, y que la tergiversación de cualquier información puede resultar en la suspensión o terminación de mi inscripción en el programa y de la asistencia de transporte. También entiendo que se me puede requerir un rembolso para PRTC por cualquier dinero que se haya utilizado en mí, como resultado de proporcionar información incorrecta o por el uso inadecuado de la tarjeta electrónica de compras, la cual me fue emitida bajo las reglas del programa. Entiendo que PRTC podrá realizar verificaciones de elegibilidad según el ingreso de manera aleatoria y periódica a los participantes inscritos en Wheels-to-Wellness, en base al ingreso por hogar. En el caso de que se requiera verificar el ingreso de mi hogar, proporcionaré documentación justificada y válida que sirva de apoyo a la información proporcionada en la presente solicitud. Entiendo que PRTC podrá contactarme para preguntar si el servicio proporcionado mediante el programa es satisfactorio. Entiendo que el programa es financiado a través de una subvención anual otorgada por Potomac Health Foundation. Oficina administrativa: 14700 Potomac Mills Road, Woodbridge, VA 22192 Información al cliente: (703) 730-(6664) Página 2 de 5 Parte II Debe ser completada por un médico o cualquiera de los siguientes profesionales certificados a nivel estatal o nacional: Terapeuta físico, terapeuta ocupacional, consejero en rehabilitación, enfermera certificada o trabajadora social. Criterios de elegibilidad: Favor verificar los criterios de elegibilidad que corresponden al solicitante. [ ] Requiere usar una silla de ruedas [ ] Tiene una discapacidad que le impide pararse solo por diez (10) minutos o más y requiere el uso de una muleta, un bastón, un aparato ortopédico, un andador u otra asistencia. [ ] No puede subir tres (3) escalones que tengan una altura de ocho (8) pulgadas, y no puede caminar cien yardas sobre una superficie de nivel de grado sin tomar una pausa. [ ] Está legalmente ciego. La ceguera legal se define como “la agudeza visual central de 20/200 o menos en ambos ojos donde la mejor corrección o la restricción del campo visual es de 20 grados o menos.” [ ] Ha sido diagnosticado(a) con una discapacidad del desarrollo intelectual, una lesión en la cabeza, la enfermedad de Alzheimer o un trastorno relacionado, y posee una discapacidad cognitiva (inhabilidad de seguir direcciones verbales, escritas o pictóricas), lo cual causa desorientación, confusión, o demuestra una estimulación problemática cuando se encuentra en un ambiente asociado con multitudes y/o ruido. [ ] Discapacidad auditiva. (Este lineamiento debe ser certificado por un audiólogo u otorrinolaringólogo con licencia que respalde su diagnóstico con un audiograma): Un individuo con una pérdida auditiva de 70 decibeles o más en el intervalo de 500, 1000 y 2000 KHz en ambos oídos, sin importar el uso de dispositivos de audición. ¿La discapacidad es permanente? _____ ¿La discapacidad es temporal? ______ De ser temporal, ¿por cuánto tiempo (en meses)? ________________________________ ¿Algunos de los siguientes corresponde al solicitante? Sí No ____ ____ 2. Debe viajar con escoltado o acompañado. ____ (De marcar “Sí”, se requerirá que el solicitante viaje acompañado en todo momento.) ____ 3. Requiere la asistencia de un animal de servicio para viajar. ____ 1. Tiene una condición médico que le impide usar un cinturón de seguridad. ____ Esta información refleja mi opinión profesional de que solicitante es elegible de conformidad con los criterios establecidos en la presente. Nombre del certificador ________________________________________________________________________ Profesión: ________________________________________________________________________ Domicilio: ________________________________________________________________________ Número de teléfono: ___________________ Número de certificación de registro/estado: ______________________ Firma del certificador: __________________________________________________ Fecha: _________________ Para ser completado por PRTC Autorizado por: ___________________________________________________ Fecha: ____________________ Oficina administrativa: 14700 Potomac Mills Road, Woodbridge, VA 22192 Información al cliente: (703) 730-(6664) Página 3 de 5 Número de ID de Wheels-to-Wellness: ________________ Número de tarjeta de compra: _____________________ Prueba de residencia: Para proporcionar una prueba de residencia, el documento debe mostrar su nombre y el domicilio de su residencia actual tal y como aparece en esta solicitud. Usted debe proporcionar el nombre de una calle. Una dirección comercial o un apartado de correos no son aceptables. Los individuos sin hogar podrán sustituir la prueba de residencia por una prueba de servicios recibidos si están recibiendo asistencia de una agencia de servicio social o de una organización sin fines de lucro en una instalación ubicada en uno de los códigos postales citados en la página 1. Ejemplos de documentos aceptables son: La factura de un servicio público con no más de dos meses de antigüedad, emitida al solicitante (ejemplos incluyen gas, electricidad, alcantarillado, agua, cable o factura telefónica). Las facturas de teléfonos celulares o buscapersonas no son aceptadas El talonario del cheque de nómina emitido por un empleado dentro de los últimos dos meses El formulario de declaración de impuestos W-2 o 1099 del Servicio de Impuestos Internos de los Estados Unidos (con no más de 18 meses de antigüedad) La devolución del impuesto sobre la renta de EUA o de Virginia del año anterior El original del estado de cuenta bancario mensual con no más de dos meses de antigüedad emitido por un banco. Estado anual del seguro social para el año calendario actual o anterior. Factura actual del seguro de automóvil o de vida (las tarjetas o pólizas no son aceptadas) Copia certificada de los registros/expedientes académicos de una escuela en donde el solicitante esté actualmente inscrito, emitido por una escuela acreditada de un estado, jurisdicción o territorio estadounidense O un estado, jurisdicción o territorio del Departamento de Educación de Virginia O un formulario de Certificación de Inscripción del Departamento de Educación de Virginia (una boleta de calificaciones no es aceptada) Tarjeta de registro electoral de Virginia Licencia de conducir, permiso de conducir o carné con foto del Departamento de Vehículos de Motor de Virginia que muestre el domicilio actual en Virginia del solicitante Formulario de Certificación de Inscripción (una boleta de calificaciones no es aceptada) Factura o póliza actual del seguro de vivienda propia Cheque cancelado (con no más de dos meses de antigüedad) con el nombre y el domicilio impreso Título, hipoteca, estado mensual de la hipoteca o acuerdo de alquiler/renta residencial Formulario de confirmación de cambio de domicilio del Servicio Postal de EUA o correo estadounidense con sello postal con la etiqueta de dirección de reenvío Oficina administrativa: 14700 Potomac Mills Road, Woodbridge, VA 22192 Información al cliente: (703) 730-(6664) Página 4 de 5 Patrocinado por PRTC a través del apoyo de Un programa de asistencia para el transporte médico sin carácter de emergencia Los lineamientos federales de pobreza Cómo la Oficina del Censo mide la pobreza Siguiendo la Directiva de Política Estadística 14 de la Oficina de Gestión y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés), la Oficina del Censo emplea un conjunto de umbrales para el ingreso monetario que varían según el tamaño de la familia y una composición para determinar quién se encuentra en la pobreza. Si el ingreso total de una familia es menor que el umbral de la familia, entonces esa familia y cada individuo en ella es considerado como pobre. Los umbrales oficiales de la pobreza no varían geográficamente, pero si son actualizados conforme la inflación usando el Índice de Precios del Consumidor (CPI-U). La definición oficial de pobreza emplea el ingreso monetario antes de los impuestos y no incluye las ganancias de capital o los beneficios no dinerarios (tales como vivienda pública, Medicaid y las estampillas de comida). Fuente: Oficina del Censo de EUA, Estimados de Pobreza e Ingresos de Pequeñas Áreas para los estados y condados; actualizado cada año. http://www.census.gov/did/www/saipe/ . La definición del ingreso por hogar El ingreso por hogar es la suma de ingreso monetario recibida en el año calendario por todos los miembros del hogar con edades de 15 o más, incluyendo los miembros del hogar que no estén relacionados con el jefe de familia, personas viviendo solas, y otros miembros del hogar que no sean familiares. El total incluye los montos reportados de manera independiente de los sueldos o ingresos salariales; el ingreso neto de trabajo por cuenta propia; intereses, dividendos, o rentas netas o ingresos por regalías o ingresos por herencias y fideicomisos; ingreso por seguro social o retiro ferroviario; Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés); subsidios de asistencia pública o de seguridad social; pensiones de retiro, sobrevivencia o discapacidad; y cualquier otro ingreso. Los límites de ingreso por hogar que aparecen en la tabla debajo son 1.9 veces la definición de pobreza establecida por la Oficina del Censo en el 2014. Los límites mostrados en la tabla son los límites que serán usados para calificar a los residentes del programa Wheels-to-Wellness basándose en los hogares de bajos ingresos. MONTOS MÁXIMOS DE INGRESO EN EL 2014 PARA DETERMINAR LA ELEGIBILIDAD DEL PROGRAMA Wheels-to-Wellness BASÁNDOSE EN LOS HOGARES DE BAJOS INGRESOS Personas en la familia/hogar Lineamientos de ingresos Para familias/hogares con más de 8 personas, agregue $7,714 por cada persona adicional. 1 $22,173 2 $29,887 3 $37,601 4 $45,315 5 $53,029 6 $60,743 7 $68,457 8 $76,171 Oficina administrativa: 14700 Potomac Mills Road, Woodbridge, VA 22192 Información al cliente: (703) 730-(6664) Página 5 de 5