annex v / anexo v - Ajuntament d`Alzira

EXCM. AJUNTAMENT DE LA CIUTAT D’ALZIRA
ANNEX V / ANEXO V
SOL·LICITUD D’INGRÉS EN CENTRES DE LA TERCERA EDAT
SOLICITUD DE INGRESO EN CENTROS DE LA TERCERA EDAD
A.- DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT (*) / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (*).
COGNOMS / APELLIDOS _________________________________ NOM ____________________ DNI _______________
SEXE/SEXO ___ ESTAT CIVIL/ESTADO CIVIL ________DATA DE NAIXEMENT/FECHA DE NACIMIENTO _______
DOMICILI/DOMICILIO __________________________ C. POSTAL: ___________ LOCALITAT/LOCALIDAD _______
PROVINCIA/PROVINCIA ________________ TELÈFON AMB PREFIX/TELÉFONO CON PREFIJO ________________
ACTE D’INTERNAMENT
SI 
AUTO DE INTERNAMIENTO NO 
B.- DADES DEL CÒNJUGE O ACOMPANYANT (*) / DATOS DEL CÓNYUGE O ACOMPAÑANTE (*).
COGNOMS / APELLIDOS _________________________________________ NOM ________________________________
DNI ___________________________ DATA DE NAIXEMENT/FECHA DE NACIMIENTO _________________________
C.- PLACES SOL·LICITADES / PLAZAS SOLICITADAS.
NÚMERO DE PLACES:________
NÚMERO DE PLAZAS
D.- DADES DEL:
DATOS DEL:
SOLS PER AL SOL·LICITANT 
SOLO PARA EL SOLICITANTE
CÒNJUGE 
CÓNYUGE
 REPRESENTANT LEGAL  CÒNJUGE
REPRESENTANTE LEGAL
CÓNYUGE
ALTRE 
OTRO (1)
 PERSONA DE CONTACTE (*)
PERSONA DE CONTACTO (*)
Cognoms / Apellidos ___________________________________ Nom _____________________ DNI __________________
Relació de parentiu amb la persona sol·licitant / Relación de parentesco con la persona solicitante _______________________
Data de naixement / Fecha de nacimiento ______________________ Domicili / Domicilio ____________________________
C. Postal ____________ Localitat / Localidad ________________________ Provincia / Provincia ______________________
Telèfon amb prefix / Teléfono con prefijo ________________________________
E.- DOMICILI A L’EFECTE DE NOTIFICACIONS / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES.
Sol·licitant / Solicitante 
Persona de contacte / Persona de contacto 
Residència / Residencia 
EXCM. AJUNTAMENT DE LA CIUTAT D’ALZIRA
F.-DATOS DE LAS PLAZAS RESIDENCIALES SOLICITADAS / DADES DE LES PLACES RESIDENCIALS
SOL·LICITADES
(1) A) Ingrés en la Residencia de la Tercera Edat de la C/ Guerriler Romeu
(2)
(1) A) Ingreso en la Residencia de la Tercera Edad de la C/ Guerrillero Romeu
(2)
B) Ingrés en la Residéncia de la Tercera Edat de l’Av. de la Mediterránea.
B) Ingreso en la Residencia de la Tercera Edad de la Avda. de la Mediterránea
(1)
(1)
(2)
(2)
S’indicarà amb una creu la Residencia o Residencies sol·licitades.
Se indicará con una cruz la Residencia o Residencias solicitadas.
S’indicarà amb les xifres 1 i 2 l’orde de preferencia d’ingrés, en el cas de sol·licitud de plaçaen amdós Residencies.
Se indicará con las cifras 1 y 2 el orden de preferencia de ingreso, en el caso de solicitud de plaza en ambas Residencias.
G.- DECLARACIÓ JURADA / DECLARACIÓN JURADA.
Declara no rebre ajuda o subvenció per a aquesta finalitat per part d’altres organismes.
Declara que són certes totes les dades que es declaren en aquest expedient, i és conscient que la falsedat d’aquestes pot ser motiu
suficient per a la cancel·lació del seu expedient, de l’ajuda econòmica o per l’expulsió del centre en el cas d’haver sigut admés/esa.
Declara el seu compromís de pagar la quantitat establida en concepte del preu públic mensual que li pertoque.
Declara no recibir ayuda o subvención para esta finalidad por parte de otros organismos.
Declara ser ciertos cuantos datos se declaran en este expediente y ser consciente de que la falsedad en los mismos puede ser motivo
suficiente para la cancelación de su expediente, ayuda económica o expulsión del centro en el supuesto de haber sido admitido/a.
Declara su compromiso de abonar la cantidad establecida en concepto del Precio Público mensual que corresponda.
________________, _______ d ____________________ de _______
La persona sol·licitant / La persona solicitante (2)
Firma: _______________________________________
Cònjuge i/o acompanyant / Cónyuge y/o acompañante (3)
Firma: ______________________________________
(1) Es marcara amb una creu (X) la casel·la “ALTRE”, quan la persona sol·licitant desitge ingressar acompanyat dúna persona que
convisca amb ell i que no siga el cònjuge.
Se consignará con una cruz (X) en la casilla “OTRO”, cuando la persona solicitante desee ingresar acompañado de una persona
conviviente con él que no sea el cónyuge.
(2) En el cas d’incapaços, caldrà que estiga signat pel representant legal.
En el caso de incapaces, deberá ir firmado por el representante legal.
(3) En el cas de sol·licitants dobles, tots dos hauran de signar la sol·licitud. Si en un matrimoni només ingressa un dels dos, l’altre
haurà de signar l’imprés de “Conformitat amb el Cònjuge”.
En el caso de solicitantes dobles, deberán firmar ambos la solicitud. Si en un matrimonio sólo ingresa uno de los dos, el otro deberá
firmar el impreso de “Conformidad con el cónyuge”.
(*) Les dades contingudes en aquest apartat podran ser incorporades a un fitxer informatitzat amb una finalitat exclusivament administrativa (art. 10
al 13 del Decret 96/1998, de 6 de juliol, del Govern Valencià i Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre).
Los datos contenidos en este apartado podrán ser incorporados a un fichero informatizado con una finalidad exclusivamente administrativa (art. 10
al 13 del Decreto 96/1998, de 6 de julio del Gobierno Valenciano y Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre).