A B D E C H

SOL·LICITUD DE BO ATENCIÓ A PERSONES AMB
ANNEX
DISCAPACITAT O AMB MALALTIA MENTAL CRÒNICA
ANEXO
SOLICITUD DE BONO ATENCIÓN A PERSONAS CON
1
DISCAPACIDAD O CON ENFERMEDAD MENTAL CRÓNICA
A
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL
CP
DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXE / SEXO
DOMICILI (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
TELÈFON AMB PREFIX
TELÉFONO CON PREFIJO
PROVÍNCIA / PROVINCIA
DADES DEL REPRESENTANT LEGAL / DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
RELACIÓ DE PARENTIU AMB LA PERSONA SOL·LICITANT
RELACIÓN DE PARENTESCO CON LA PERSONA SOLICITANTE
DOMICILI (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CP
C
D
LOCALITAT / LOCALIDAD
DNI
TELÈFON AMB PREFIX
TELÉFONO CON PREFIJO
PROVÍNCIA / PROVINCIA
NIVELL ASSISTENCIAL / NIVEL ASISTENCIAL
DADES DE PLAÇA SOL·LICITADA
I
II
DATOS DE PLAZA SOLICITADA
DADES REFERIDES A PERSONES JA INGRESSADES EN RESIDÈNCIES/CEEM
DATOS REFERIDOS A PERSONAS YA INGRESADAS EN RESIDENCIAS/CEEM
NOM DE LA RESIDÈNCIA / NOMBRE DE LA RESIDENCIA
LOCALITAT / LOCALIDAD
III
IV (2)
DATA INGRÉS / FECHA INGRESO
E
DOMICILI A L'EFECTE DE NOTIFICACIONS
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
F
DADES DE PENSIONS, PRESTACIONS I AJUDES D'ASSISTÈNCIA SOCIAL DEL SOL·LICITANT I MEMBRES DE LA UNITAT FAMILIAR
DATOS DE PENSIONES, PRESTACIONES Y AYUDAS DE ASISTENCIA SOCIAL DEL SOLICITANTE Y MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR
SOL·LICITANT
SOLICITANTE
TIPUS DE PENSIÓ O PRESTACIÓ (3)
TIPO DE PENSIÓN O PRESTACIÓN (3)
1.
RESIDÈNCIA
RESIDENCIA
ENTITAT ATORGANT
ENTIDAD OTORGANTE
QUANTIA ANUAL
CUANTÍA ANUAL
SOL·LICITANT / SOLICITANTE
2.
3.
4.
G
DOCUMENTACIÓ APORTADA / DOCUMENTACIÓN APORTADA
1.
5.
2.
6.
3.
7.
4.
H
8.
DECLARACIÓ RESPONSABLE / SOL·LICITUD
DECLARACIÓN RESPONSABLE / SOLICITUD
Declara no estar sotmés en cap prohibició per a obtindre la condició de beneficiari, assenyalades en l'art. 13 de la Llei 38/2003, de 17 de novembre, General de
Subvencions, i del compliment d'obligacions de reintegrament de subvencions que, si és el cas, se li hagueren exigit.
Declara no estar incurso en prohibición alguna para obtener la condición de beneficiario, señaladas en el art. 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General
de Subvenciones, y del cumplimiento de obligaciones de reintegro de subvenciones que, en su caso, se le hubiesen exigido.
de
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
,
d
La persona sol·licitant / La persona solicitante (5)
Firma:
(1) Ho ha d'emplenar l'Administració. / A cumplimentar por la Administración.
(2) Es marcarà amb una creu (x) segons modalitat i requisits del sol·licitant.
Se consignará una cruz (x) según la modalidad y requisitos del solicitante.
(3) Especifique el tipus de pensió, prestació, ajuda, o subsidi (Invalidesa, Jubilació, Viudetat, Prestació familiar, Altres).
Especificar el tipo de pensión, prestación, ayuda, o subsidio (Invalidez, Jubilación, Viudedad, Prestación familiar, Otros).
(4) La presentació de la sol·licitud per part del beneficiari comportarà l'autorització a l'òrgan gestor per a demanar el certificat que emetrà per
la A.E.A.T. I pel I.N.S.S. (Art. 23 Llei 38/2003, de 17 de novembre, General de Subvencions).
La presentación de la solicitud por parte del beneficiario conllevará la autorización al órgano gestor para recabar la certificación a emitir por
la A.E.A.T. y por el I.N.S.S. (Art. 23 Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones).
(5) En cas d'incapaços, haurà d'anar firmat pel representant legal. / En caso de incapaces, deberá ir firmado por el representante legal.
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se li informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
DIRECCIÓ TERRITORIAL DE BENESTAR SOCIAL D
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE BIENESTAR SOCIAL DE
CIT - IAC
Declara no rebre ajuda o subvenció per a esta finalitat per part d'altres organismes, ser certs totes les dades que es declaren, i pot ser motiu suficient la falsedat
per a la cancel·lació de l'expedient o ajuda econòmica. Així mateix, declara el compromís d'abonar la quantitat establida en concepte d'aportació que li corresponga
abonar per la plaça residencial. Autoritza que es demanen les dades econòmiques que estiguen en l'Administració i en la Seguretat Social (4).
Declara no recibir ayuda o subvención para esta finalidad por parte de otros organismos, ser ciertos cuantos datos se declaran, pudiendo ser motivo suficiente la
falsedad en los mismos para la cancelación del expediente o ayuda económica. Asimismo declara su compromiso de abonar la cantidad establecida en concepto de
aportación que le corresponda abonar por la plaza residencial. Autorizo a que se recaben los datos económicos que obren en la Administración y en la Seguridad
Social (4).
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
17/01/07
IA - 22171 - 01 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A LA DIRECCIÓ TERRITORIAL DE BENESTAR SOCIAL / EJEMPLAR PARA LA DIRECCIÓN TERRITORIAL DE BIENESTAR SOCIAL
B
Cod. exp.
Cód. exp. (1)
SOL·LICITUD DE BO ATENCIÓ A PERSONES AMB
ANNEX
DISCAPACITAT O AMB MALALTIA MENTAL CRÒNICA
ANEXO
SOLICITUD DE BONO ATENCIÓN A PERSONAS CON
1
DISCAPACIDAD O CON ENFERMEDAD MENTAL CRÓNICA
A
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL
CP
B
Cod. exp.
Cód. exp. (1)
DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXE / SEXO
DOMICILI (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
TELÈFON AMB PREFIX
TELÉFONO CON PREFIJO
PROVÍNCIA / PROVINCIA
DADES DEL REPRESENTANT LEGAL / DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
RELACIÓ DE PARENTIU AMB LA PERSONA SOL·LICITANT
RELACIÓN DE PARENTESCO CON LA PERSONA SOLICITANTE
DOMICILI (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CP
C
D
LOCALITAT / LOCALIDAD
DNI
TELÈFON AMB PREFIX
TELÉFONO CON PREFIJO
PROVÍNCIA / PROVINCIA
NIVELL ASSISTENCIAL / NIVEL ASISTENCIAL
DADES DE PLAÇA SOL·LICITADA
I
II
DATOS DE PLAZA SOLICITADA
DADES REFERIDES A PERSONES JA INGRESSADES EN RESIDÈNCIES/CEEM
DATOS REFERIDOS A PERSONAS YA INGRESADAS EN RESIDENCIAS/CEEM
NOM DE LA RESIDÈNCIA / NOMBRE DE LA RESIDENCIA
LOCALITAT / LOCALIDAD
III
IV (2)
DATA INGRÉS / FECHA INGRESO
E
DOMICILI A L'EFECTE DE NOTIFICACIONS
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
F
DADES DE PENSIONS, PRESTACIONS I AJUDES D'ASSISTÈNCIA SOCIAL DEL SOL·LICITANT I MEMBRES DE LA UNITAT FAMILIAR
DATOS DE PENSIONES, PRESTACIONES Y AYUDAS DE ASISTENCIA SOCIAL DEL SOLICITANTE Y MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR
SOL·LICITANT
SOLICITANTE
TIPUS DE PENSIÓ O PRESTACIÓ (3)
TIPO DE PENSIÓN O PRESTACIÓN (3)
1.
RESIDÈNCIA
RESIDENCIA
ENTITAT ATORGANT
ENTIDAD OTORGANTE
QUANTIA ANUAL
CUANTÍA ANUAL
SOL·LICITANT / SOLICITANTE
3.
4.
G
DOCUMENTACIÓ APORTADA / DOCUMENTACIÓN APORTADA
1.
5.
2.
6.
3.
7.
4.
H
8.
DECLARACIÓ RESPONSABLE / SOL·LICITUD
DECLARACIÓN RESPONSABLE / SOLICITUD
Declara no estar sotmés en cap prohibició per a obtindre la condició de beneficiari, assenyalades en l'art. 13 de la Llei 38/2003, de 17 de novembre, General de
Subvencions, i del compliment d'obligacions de reintegrament de subvencions que, si és el cas, se li hagueren exigit.
Declara no estar incurso en prohibición alguna para obtener la condición de beneficiario, señaladas en el art. 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General
de Subvenciones, y del cumplimiento de obligaciones de reintegro de subvenciones que, en su caso, se le hubiesen exigido.
de
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
,
d
La persona sol·licitant / La persona solicitante (5)
Firma:
(1) Ho ha d'emplenar l'Administració. / A cumplimentar por la Administración.
(2) Es marcarà amb una creu (x) segons modalitat i requisits del sol·licitant.
Se consignará una cruz (x) según la modalidad y requisitos del solicitante.
(3) Especifique el tipus de pensió, prestació, ajuda, o subsidi (Invalidesa, Jubilació, Viudetat, Prestació familiar, Altres).
Especificar el tipo de pensión, prestación, ayuda, o subsidio (Invalidez, Jubilación, Viudedad, Prestación familiar, Otros).
(4) La presentació de la sol·licitud per part del beneficiari comportarà l'autorització a l'òrgan gestor per a demanar el certificat que emetrà per
la A.E.A.T. I pel I.N.S.S. (Art. 23 Llei 38/2003, de 17 de novembre, General de Subvencions).
La presentación de la solicitud por parte del beneficiario conllevará la autorización al órgano gestor para recabar la certificación a emitir por
la A.E.A.T. y por el I.N.S.S. (Art. 23 Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones).
(5) En cas d'incapaços, haurà d'anar firmat pel representant legal. / En caso de incapaces, deberá ir firmado por el representante legal.
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se li informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
DIRECCIÓ TERRITORIAL DE BENESTAR SOCIAL D
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE BIENESTAR SOCIAL DE
CIT - IAC
Declara no rebre ajuda o subvenció per a esta finalitat per part d'altres organismes, ser certs totes les dades que es declaren, i pot ser motiu suficient la falsedat
per a la cancel·lació de l'expedient o ajuda econòmica. Així mateix, declara el compromís d'abonar la quantitat establida en concepte d'aportació que li corresponga
abonar per la plaça residencial. Autoritza que es demanen les dades econòmiques que estiguen en l'Administració i en la Seguretat Social (4).
Declara no recibir ayuda o subvención para esta finalidad por parte de otros organismos, ser ciertos cuantos datos se declaran, pudiendo ser motivo suficiente la
falsedad en los mismos para la cancelación del expediente o ayuda económica. Asimismo declara su compromiso de abonar la cantidad establecida en concepto de
aportación que le corresponda abonar por la plaza residencial. Autorizo a que se recaben los datos económicos que obren en la Administración y en la Seguridad
Social (4).
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
17/01/07
IA - 22171 - 01 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESSADA
2.
SOL·LICITUD DE BO ATENCIÓ A PERSONES AMB
ANNEX
DISCAPACITAT O AMB MALALTIA MENTAL CRÒNICA
ANEXO
SOLICITUD DE BONO ATENCIÓN A PERSONAS CON
1
DISCAPACIDAD O CON ENFERMEDAD MENTAL CRÓNICA
INFORME SOCIAL / INFORME SOCIAL
I
DADES DEL/DE LA TÈCNIC/A / DATOS DEL/DE LA TÉCNICO/A
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
TITULACIÓ / TITULACIÓN
ENTITAT / ENTIDAD
J
I.
DNI
VALORACIÓ DE LA NECESSITAT / VALORACIÓN DE LA NECESIDAD
DADES DE LA SITUACIÓ ASSISTENCIAL DEL SOL·LICITANT I AJUDES QUE REP
DATOS DE LA SITUACIÓN ASISTENCIAL DEL SOLICITANTE Y AYUDAS QUE PERCIBE
DIN - A4
CIT - IAC
III. RESUM DE L'HISTORIAL I ALTRES DADES D'INTERES (NECESSITATS ESPECIALS)
RESUMEN DE HISTORIAL Y OTROS DATOS DE INTERÉS (NECESIDADES ESPECIALES)
,
d
El/La tècnic/a / El/La técnico/a
de
IA - 22171 - 02 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A LA DT DE BENESTAR SOCIAL / EJEMPLAR PARA LA DT DE BIENESTAR SOCIAL
II. SITUACIÓ SOCIOFAMILIAR I RECOLZAMENT SOCIAL I FAMILIAR QUE REP
SITUACIÓN SOCIOFAMILIAR Y APOYO SOCIAL Y FAMILIAR QUE RECIBE
Firma:
DIRECCIÓ TERRITORIAL DE BENESTAR SOCIAL D
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE BIENESTAR SOCIAL DE
17/01/07
SOL·LICITUD DE BO ATENCIÓ A PERSONES AMB
ANNEX
DISCAPACITAT O AMB MALALTIA MENTAL CRÒNICA
ANEXO
SOLICITUD DE BONO ATENCIÓN A PERSONAS CON
1
DISCAPACIDAD O CON ENFERMEDAD MENTAL CRÓNICA
INFORME SOCIAL / INFORME SOCIAL
I
DADES DEL/DE LA TÈCNIC/A / DATOS DEL/DE LA TÉCNICO/A
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
TITULACIÓ / TITULACIÓN
ENTITAT / ENTIDAD
J
I.
DNI
VALORACIÓ DE LA NECESSITAT / VALORACIÓN DE LA NECESIDAD
DADES DE LA SITUACIÓ ASSISTENCIAL DEL SOL·LICITANT I AJUDES QUE REP
DATOS DE LA SITUACIÓN ASISTENCIAL DEL SOLICITANTE Y AYUDAS QUE PERCIBE
DIN - A4
CIT - IAC
III. RESUM DE L'HISTORIAL I ALTRES DADES D'INTERES (NECESSITATS ESPECIALS)
RESUMEN DE HISTORIAL Y OTROS DATOS DE INTERÉS (NECESIDADES ESPECIALES)
,
d
El/La tècnic/a / El/La técnico/a
de
IA - 22171 - 02 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
II. SITUACIÓ SOCIOFAMILIAR I RECOLZAMENT SOCIAL I FAMILIAR QUE REP
SITUACIÓN SOCIOFAMILIAR Y APOYO SOCIAL Y FAMILIAR QUE RECIBE
Firma:
DIRECCIÓ TERRITORIAL DE BENESTAR SOCIAL D
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE BIENESTAR SOCIAL DE
17/01/07