Algunas reflexiones sobre la inserción del Acompañante

FACULTAD DE PSICOLOGÍA
CARRERA DE PSICOLOGÍA
P.P. FUNDAMENTOS CLÍNICOS DEL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO
(COD. 800)
COORD. ADJ: Gabriel O. Pulice
Algunas reflexiones sobre la inserción del AT en el Sistema de Salud Mental,
su responsabilidad profesional y su marco legal.
Texto publicado originalmente en Pulice, G.; Fundamentos clínicos del Acompañamiento Terapéutico, Buenos Aires, Letra Viva, 2011. Capítulo 2.
A la luz de las coordenadas históricas que acabamos de situar, nos proponemos abordar aquí uno de
los temas que ha sido un fuerte motivo de preocupación desde las primeras experiencias realizadas
en la práctica del Acompañamiento Terapéutico, en la medida que la actividad de los profesionales
del sector se ha desarrollado durante décadas en una semi-marginalidad, carente de todo marco
regulatorio desde el punto de vista legal. Afortunadamente, el tiempo no ha pasado en vano y, si
bien queda sin dudas un largo camino por recorrer, nos encontramos en la actualidad a las puertas
de un reconocimiento pleno, tanto en el aspecto jurídico como en lo relativo a su inserción clínica
en el Sistema de Salud. En efecto, la idea de incluir formalmente la figura del Acompañante
Terapéutico en las instancias clínicas, académicas y jurídicas ha dejado de ser una mera utopía,
pasando a ser desde hace algunos años una realidad cada vez más consistente. Vale la pena
rememorar algunas de las vicisitudes que fuera preciso atravesar para poder arribar a la situación
actual, cuyas coordenadas conviene asimismo examinar.
Cuando en el año 1994 comenzó a tomar forma la idea de realizar el Primer Congreso Nacional de
Acompañamiento Terapéutico —que finalmente se llevó a cabo, como señalábamos, los días 11 y
12 de noviembre de ese mismo año en la ciudad de Buenos Aires—, casi de manera espontánea se
impuso un lema que imprimiría una clara dirección no sólo a lo producido en el marco de ese
evento, sino también —y fundamentalmente— al posterior desarrollo de esta especialidad durante
los años subsiguientes: «Hacia una articulación entre la clínica y la teoría». Las experiencias que a
partir de allí tuvimos la posibilidad de realizar junto a Federico Manson y otros colegas, primero en
la Sala de internación del Hospital Evita de Lanús 1 (1995/1997); luego —desde 1998— en
distintos servicios del Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial José T. Borda 2 ; en el
Departamento Chicos de la Calle, dependiente de la Secretaría de Promoción Social del Gobierno
de la Ciudad de Buenos Aires, a partir del año 2000 3 ; y más tarde —desde el año 2004, por
invitación de la Dra. Viviana Sala— en el Servicio de Psicopatología del Hospital Municipal de
Oncología Maria Curie, resultaron ser para nosotros una inmejorable ocasión para continuar
interrogando, desde una inserción hospitalaria e institucional articulada al sistema público de Salud
Mental, aquello que veníamos elaborando conceptualmente desde otros ámbitos. Paralelamente, fue
1
La pasantía en la Sala de Internación del Hospital Evita de Lanús se realizó en el contexto del curso:
«Acompañamiento terapéutico: introducción a su conceptualización y práctica clínica», dictado en el Instituto
Superior de Formación de Postgrado de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), entre abril y diciembre de
1995 (64 horas cátedra).
2
El trabajo desarrollado en este hospital se inscribió inicialmente en el contexto de la Pasantía «Teoría y clínica del
Acompañamiento Terapéutico», que se realiza desde el mes de agosto/98 a través de la Secretaría de Extensión
Universitaria de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires. A partir de 2002 las actividades en el
Hospital pasaron a inscribirse en el marcote la Práctica Profesional y de Investigación: Fundamentos Clínicos del
Acompañamiento Terapéutico, materia electiva de la Carrera de Psicología (Facultad de Psicología de la UBA) Han
participado desde entonces, en distintos momentos, el Servicio de Terapia a Corto Plazo nº 1 (ex 2) (Dr. J. Verducci);
Servicio de Terapia a Corto Plazo nº 2 (Dr. Alberto Gadea); Servicio de Hospital de Día en Trastornos Alimentarios
(Dr. Humberto Persano); Servicio 25 A (Dr. Norberto Conti); Servicio de Asistencia Primaria nº 2 (Dr. A. Osuna);
Servicio de Admisión (Dr. Roberto García Novarini); Servicio de Rehabilitación 31-A (Lic. Cristina Gartland).
3
Por invitación de la Lic. Sandra Vieira, por entonces coordinadora de ese Departamento, se fueron incluyendo las
siguientes instituciones: C.A.I.N.A. (Centro de Atención Integral a la Niñez y la Adolescencia); Piedra Libre (Hogar de
tránsito); Adán y Aiema (Pequeños Hogares), y el Hogar Buenos Aires.
1
tomando cada vez más fuerza el cuestionamiento sobre aquello que aparecía como un destino
inexorable de los acompañantes terapéuticos: el carácter ad-honorem de su trabajo en el ámbito
público, y la precariedad de sus condiciones laborales en el ámbito privado.
Nos hacíamos por entonces varias preguntas, comenzando por la ausencia de este recurso en la Sala
de Internación del Lanús, tanto como en los servicios en que se incluyó nuestra pasantía en el
Hospital Borda —excepto en uno de ellos, en el que a veces se implementaban en forma
esporádica. El interrogante se acentuaba al caerse en la cuenta de que esos servicios que
comenzaban a articularse a nuestra labor docente se incluían, en el caso del Borda, entre los más
progresistas del hospital, los más abiertos al cambio y a la política de desmanicomialización que
desde su Dirección se pretendía sostener. Hay que agregar que la mayoría de los terapeutas, en esos
espacios institucionales, ya conocían este recurso con anterioridad, al menos su nombre. Lo
conocían, y tenían muy buenas referencias. Pero pronto nos encontramos con la paradoja de que,
salvo algunas excepciones, ignoraban en igual medida el modo de implementarlo. Tanto en el
Borda como en el Lanús, nos hallamos al comienzo en una situación similar: siendo convocados
desde la institución 4 —es decir, habiendo una demanda explícita de su parte—, esta demanda, sin
embargo, no se reproducía a nivel de los terapeutas. Fue necesario un tiempo, en ambos casos, para
que la cosa empezara a funcionar. ¿Qué sucedía? Descubrimos que se requeriría de cierto tiempo
para que los terapeutas se pudieran familiarizar con esta herramienta clínica que —salvo contadas
excepciones— jamás habían utilizado. Es decir, era necesario resolver el obstáculo que se planteaba
por el hecho de que ni los psiquiatras ni los terapeutas contaban —en la mayoría de los casos— con
una formación específica acerca de cómo utilizar este recurso, y tampoco habían tenido hasta el
momento la posibilidad de acceder a una ejercitación práctica sobre ello... Y esto era algo que no se
podía dar por sabido o sobreentendido. En este contexto, se iba robusteciendo la idea de que sería
esencial incluir en la formación de los terapeutas —en particular, de aquellos que tuvieran el
propósito de trabajar con pacientes con trastornos graves— un conocimiento al menos introductorio
de esta herramienta clínica que estaba comenzando a resultar imprescindible para el avance de
numerosos tratamientos que, de otro modo, estaban condenados al estancamiento.
Hay que agregar a todo esto una cuestión más, a esta altura anecdótica en comparación con otras
dificultades, vinculada a la ausencia de una figura académica —o legal— que diera un marco de
inscripción institucional al Acompañamiento Terapéutico. Nos referimos al problema que se nos
presentó en ambos hospitales —tanto en el Borda como en el Lanús— para hallar el modo de
certificar las prácticas clínicas que los alumnos realizaban allí, certificación que constituía, además,
el único pago por parte de la institución hospitalaria al que ellos podían aspirar por su trabajo... El
problema planteado desde el punto de vista administrativo tenía su lógica: ¿Cómo legitimar una
figura que carecía de toda existencia formal?
Problemas en la clínica...
Del trabajo de todos esos años —tanto en el ámbito hospitalario, como en las instituciones semipúblicas y en el sector privado— podemos extraer, a modo de ilustración, un pequeño muestreo de
episodios paradigmáticos que ponen de relieve algunos de los interrogantes, las paradojas y los
obstáculos que con harta frecuencia se han presentado en la inserción clínica del Acompañamiento
Terapéutico en el Sistema de Salud Mental como resultado de esa semi-marginalidad. Veamos por
ejemplo el caso de Verónica. Se trata de una paciente que concurre al Servicio de Hospital de Día
en una institución pública de la ciudad de Buenos Aires, lugar en el que ella había sido internada
anteriormente en más de una ocasión. A poco de ser admitida, queda embarazada, y hay que
4
En el caso del Lanús, quien nos convocó fue la Jefa de la Sala de Internación, la Dra. Eleonora Artiles, por iniciativa
de la —por entonces— coordinadora del área de Psicoanálisis, la Lic. Mara Golub. En el Borda fue el Dr. Miguel Ángel
Materazzi —su Director—, quien en el comienzo de un proceso de cambios tendiente a la «desmanicomialización» del
hospital, sugirió personalmente cuales eran aquellos servicios en los que habría una buena disposición para la inclusión
de este recurso y alentó la posibilidad de que ello se instrumentara.
2
consignar aquí que ella tenía ya dos niños de cuya tenencia fue privada, precisamente, por los
problemas «psiquiátricos» y las descompensaciones que acompañaron sus respectivos nacimientos.
Al tomarse conocimiento del nuevo embarazo, se empieza a trabajar en la posibilidad de que
Verónica establezca con él una vinculación distinta a la observada en los anteriores, cuando terminó
siendo internada en medio de episodios escandalosos. Se apuntaba a que la paciente pudiera
sostener esta vez —aunque sea parcialmente— su lugar como madre, contándose con varios meses
por delante para poder, al menos, intentarlo. Se contaba también con el hecho de que, luego de
haber atravesado las crisis anteriores en ese mismo hospital, ella había establecido un lazo
transferencial muy fuerte con algunos de los profesionales de la institución, depositando en el
equipo tratante una importante cuota de confianza. No obstante, para apuntalar ese trabajo —que se
presumía sería intenso y complejo—, la terapeuta a cargo de su tratamiento individual sugiere la
inclusión de acompañantes terapéuticos. Se trataba de cubrir algunos horarios clave,
complementarios de sus actividades en el Hospital de Día. Pero su estrategia, a pesar de estar
avalada por el resto del equipo técnico, resultó obstruida por cuestiones reglamentarias:
concretamente, porque el jefe del servicio «no se animaba» a incluir un recurso que no estaba
legitimado por el escalafón hospitalario, argumentando que «en caso de que hubiera algún
problema, la responsabilidad recaería sobre él». Así pasaron los meses sin que esa dificultad se
llegara a resolver, y cuando la paciente estaba por dar a luz, fue internada en la maternidad Sardá,
tomando intervención —como corresponde en un caso como éste— el Juzgado Civil de turno. En
este contexto, la sugerencia de acompañamiento terapéutico fue nuevamente planteada por los
miembros del equipo tratante, esta vez ante el Juez interviniente, de quien pasó a depender a partir
de entonces que esta «sugerencia» se desestime... o tome el carácter de una «indicación
terapéutica». El Juez, sin demasiadas vacilaciones, autorizó que se instrumente el acompañamiento
en forma inmediata, a partir de lo cual, ahora sí, el jefe del servicio no tuvo inconvenientes en
avalarlo, al amparo de esa cobertura judicial. No obstante, más allá de que hubo en este caso una
resolución favorable, eso no remediaba el hecho de que, a esta altura, ya se había perdido un tiempo
quizás irrecuperable en la posibilidad de realizar ese trabajo previo que había quedado obstruido.
Por supuesto, de haberse efectuado, eso no garantizaba que se fueran a alcanzar los objetivos
planteados, pero sin dudas habrían aumentado considerablemente las chances de lograrlo... Hay que
decir que la eficacia del Acompañamiento Terapéutico tiene muchas veces una estrecha relación
con la precisión que se imprima en la temporalidad de su implementación, con llegar a tiempo, en
donde los tiempos —desde su comienzo a su fin— deberían estar en relación a la lógica subjetiva
de cada paciente, cosa que no siempre se lleva bien con los tiempos administrativos de las
prestaciones institucionales o de las Obras Sociales...
Resulta igualmente ilustrativa de estos infortunios la anécdota que relataba uno de mis pacientes —
que llegó a consulta con una fobia muy grave, que le impedía toda actividad social fuera de su
domicilio— acerca de cómo terminó su frustrado intento de tratamiento en un hospital público,
cuando en determinado momento la terapeuta que lo atendía le comunicó: «Ya pasaron los 6 meses
—el tiempo máximo de psicoterapia allí previsto— y usted no se curó... Acá no lo podemos seguir
atendiendo. Pero... —agregó sin ruborizarse— ¡¡¡Usted necesita un tratamiento urgente!!!». Este
paciente, que venía muy apuntalado por su familia, pudo resistir este «contratiempo», y ante el
fracaso de esa experiencia en el ámbito público decidieron probar mejor suerte en el ámbito
privado, haciendo un gran esfuerzo para poder sostener económicamente esa alternativa. No
obstante, lo más frecuente —por ejemplo en casos de esquizofrenia—, es que se verifique aquella
descripción tan precisa como siniestra que hacía Juan Carlos Stagnaro sobre el destino del
tratamiento de los pacientes psicóticos en un contexto como el que describimos: «El psicótico es un
trapecista sin red que va de recurso en recurso terapéutico si es que lo encuentra, y cuando le falla
el “manotazo” al trapecio siguiente se viene abajo y vuelve a recaer. Esto lleva a cronificaciones y
deterioros que podrían evitarse. Todos esos momentos son de alto riesgo, constituyen exigencias
demasiado fuertes sobre el sujeto que de repente puede descompensarse nuevamente ya que está en
3
un momento de precariedad absoluta. Si el acompañamiento está previsto desde un principio, sea
dentro de un mismo equipo o en sucesivas instituciones, estos hiatos se pueden ir llenando...» 5 ,
reduciéndose considerablemente el riesgo de que todo el esfuerzo hasta allí realizado por el equipo
tratante, el paciente y su familia, se venga a pique.
En contraposición a lo ocurrido con Verónica, podemos citar el caso de Emanuel, un joven de 19
años al que luego de un intento de suicidio acaecido en un lugar público —pretendió cortarse las
venas en el toilette de una disco después de un desengaño amoroso—, y a partir de que tomara
intervención el Juzgado Nacional de Menores de turno, se le indicó que debía ser internado
preventivamente en una institución psiquiátrica. Dado que el joven se hallaba desde hacía tiempo en
psicoterapia en forma privada, su terapeuta planteó la alternativa de instrumentar una internación
domiciliaria con acompañantes terapéuticos. La propuesta fue aceptada tanto por los padres como
por el Juzgado, poniéndose en marcha inmediatamente. Ese dispositivo —que transcurridas un par
de semanas desde el momento de la epicrisis se fue desmontando gradualmente— hizo posible que
se contara con el tiempo suficiente para que el joven pudiera elaborar en su espacio de análisis lo
sucedido, sin necesidad de transitar por ningún dispositivo institucional. Hay que señalar, sin
embargo, que aquí nos encontramos con otro problema —que en esa ocasión se resolvió
favorablemente, aunque no siempre sucede así—, relativo a la cobertura de esta prestación por parte
de las Obras Sociales. En el caso de Emanuel, la Obra Social de su padre, luego de larguísimas
negociaciones, aceptó reintegrarle un porcentaje del costo del acompañamiento, entre otras cosas
porque esa indicación había sido suscrita por el Juzgado; y, por otra parte, porque el costo de la
internación en una institución psiquiátrica subsidiaria, en definitiva, hubiera resultado muy superior.
Sin embargo, este argumento no siempre es tenido en cuenta, y lo cierto es que la mayoría de las
Obras Sociales y pre-pagas sólo aceptan cubrir el costo del acompañamiento cuando éste se
instrumenta en el contexto de un dispositivo institucional que le dé marco. El problema es que esto
fuerza a una innecesaria triangulación entre las obras sociales, las instituciones privadas y los
acompañantes que no sólo obstaculizan burocráticamente la implementación de este recurso, sino
que producen el doble efecto de encarecer su costo, al mismo tiempo que empobrece los honorarios
de los profesionales intervinientes. ¿Por qué motivo? Porque la institución, en la mayoría de los
casos —y en la medida que esto implica cuando menos un trabajo administrativo de su parte—,
pasa a pretender por esa tercerización alguna retribución económica. Y esto tiene como
consecuencia que a partir de entonces, los honorarios que cobran los acompañantes ya no serán los
mismos que desembolsan por ese servicio los diversos organismos del estado, la pre-paga o la Obra
Social... Algo se pierde por el camino. ¿A qué se debe esta forma de funcionar las cosas? Nos
encontramos otra vez con el mismo argumento: las Obras Sociales no pueden contratar en forma
directa algo que no existe en el nomenclador... ¿Cómo remediar esta dificultad? Pronto
avanzaremos sobre ello, no sin antes desplegar algunos otros inconvenientes de similar relevancia,
con los que hemos tropezado asiduamente en nuestro trabajo clínico.
El fantasma de la «mala praxis», y la responsabilidad profesional
El siguiente historial pertenece a una intervención que se extendió a lo largo de dos meses, llevado
adelante por un equipo compuesto por tres acompañantes terapéuticos. El trabajo se inicia a partir
del llamado de un terapeuta —médico psiquiatra con formación psicoanalítica— quien solicita en
forma urgente al coordinador del equipo que un acompañante pase a buscar a un paciente que se
encontraba en ese mismo instante en su consultorio, por estimar que el mismo no estaba en
condiciones de regresar sólo a su domicilio. Por fortuna, fue posible ubicar a un integrante de
nuestro equipo que se dirigió de inmediato hacia allí, iniciándose de ese modo la intervención que
reseñaremos a continuación, en base a los informes que presentaron por entonces los acompañantes
que trabajaron en el caso: «…se trata de Joaquín, un hombre de unos 50 años, quien estaba en un
5
Pulice, G. y otros; Acompañamiento Terapéutico, Buenos Aires, Polemos, 1997. Módulo III, «Entrevistas».
4
período de rehabilitación de su alcoholismo, atravesando un fuerte cuadro depresivo (…) había
ocupado un importante cargo jerárquico en dos poderosos medios masivos de comunicación (…)
en ese momento se encontraba «bajoneado» por dos grandes problemas: la próxima intervención
quirúrgica que se le iba a practicar a la ex esposa —madre de sus hijos— y la decisión que tenía
que tomar respecto de la internación de su padre en un asilo de ancianos». En ese primer encuentro
con el acompañante, debió transcurrir aproximadamente una hora para que el paciente comenzara a
hablar. Al principio, apenas respondía a sus preguntas con monosílabos, afirmando o negando,
evitando detenerse en cualquier tema en particular. Sus únicas acciones consistían en servirse agua,
llenando el vaso hasta el borde, o en fumar, llegando a consumir hasta diez cigarrillos en el lapso de
una hora. Permanecía sentado, intentando controlar al máximo sus movimientos, lo que daba una
impresión general de automaticidad: «…era una persona que bebía o fumaba con una regularidad
mecánica». Lo que permitió que se rompiera el hielo entre acompañante y paciente fue un hecho en
apariencia insignificante, pero que tomó para él una importancia decisiva.
Al llegar ambos por primera vez a su casa, Joaquín le indicó al acompañante que se sentara. Al
cabo de un rato de permanecer casi en silencio, apareció en escena una gata siamesa, que pronto se
aproximó a olfatear al acompañante: «El paciente la llamó y le dijo que no me molestara. Yo
respondí que me gustaban los animales, y dejé que la gata trepara a mi falda y se acomodara para
dormir. Entonces miró al animal con sorpresa y me dijo: «Es raro; es más bien arisca. No deja que
nadie la toque. Debe ser que le caes bien». Y como si quisiera hacer una prueba, se levantó, abrió
una puerta y dejó pasar a una perra enorme. Acto seguido se sentó, esperando cuál sería su
reacción. Si se me permite diré: afortunadamente para el acompañamiento, la perra me olfateó y
después de dar unas vueltas a mi alrededor, se echó a mi lado y se durmió». Acto seguido, el
paciente resume en una frase la significación que da a lo recién ocurrido: «Dicen que los animales
no confían en cualquiera». Pudo desarrollarse a partir de allí un diálogo que se extendió a lo largo
de cinco horas, en el que Joaquín comienza a hablar de su ex esposa, de su padre, de cómo había
sido despedido de su antiguo empleo, de todo lo que vino después…
Ya en el segundo encuentro, comienza a hablar de los dos principales motivos que sitúa como
desencadenantes de su depresión: su ex esposa —con quien sostuvo, según dice, una excelente
relación durante su matrimonio y aun después de la separación— debía afrontar en breve una
compleja operación quirúrgica que, si bien era algo de rutina en la práctica médica y tenía un
pronóstico muy favorable, lo desbordaba de angustia. A ello se sumaba, como señaláramos
anteriormente, la decisión que por entonces era necesario tomar respecto de su padre, un anciano de
casi noventa años que padecía una irreversible enfermedad ósea que, conjugada con las reiteradas
caídas que se fueron sucediendo por su frágil equilibrio, tuvo como resultado la producción de
varias fracturas de creciente gravedad. Lo que más inquietaba al paciente, según decía, era la
presunción de que su padre se negaría a ser internado en un geriátrico, ya que toda su vida había
sido un hombre muy activo y emprendedor. «Todo esto que el paciente refería sobre su esposa, su
familia y su padre en particular —continúa señalando uno de los acompañantes en su primer
informe— lo hacía en un tono monocorde, sin afectos, como si estuviera relatando una historia
cualquiera, no la suya. Incluso cuando decía sentirse angustiado, aducía falta de ganas de hacer
nada, pero no demostraba ningún sentimiento, ni positivo ni negativo. Cada vez que intenté ir un
poco más allá, preguntando sobre cómo conoció a su mujer, cómo eran sus hijos —tiene tres hijos
ya adultos— o cómo era la relación con su padre, avanzaba apenas en unos pocos datos formales,
respondiendo estrictamente lo preguntado y volvía a un mutismo sólo interrumpido por
monosílabos. Sólo una vez, hablando de su niñez, pudo hablar de su padre demostrando un dejo de
enojo. Comentando sobre los negocios que éste había emprendido a lo largo de su vida, dejó
entrever que si le había ido mal, era porque no había seguido los consejos que él le había dado.
Pero fue sólo un destello que no volvió a repetirse». La elaboración de ambos temas en el espacio
del acompañamiento terapéutico —que por entonces desbordaban ampliamente los límites de su
psicoterapia— contribuyó considerablemente a que pudiera reposicionarse de modo favorable: su
5
ex esposa atravesó la intervención quirúrgica, el post operatorio y la convalecencia sin dificultades,
pudiendo él visitarla en la clínica primero y después en su casa, dejando atrás su angustia para poder
acompañarla. Por indicación del terapeuta, asimismo, comenzó a visitar a su padre una vez que
estuvo internado.
A partir de allí, Joaquín puede comenzar a hablar de aquello en lo que sí se revela un fuerte
apasionamiento: debido a una reestructuración de la empresa para la cual trabajaba, fue despedido,
viéndose desde entonces privado de desempeñar aquella actividad que había desarrollado durante
cuarenta años. Y si bien fue debidamente indemnizado en el aspecto económico, eso no evitó que
experimente la separación de su cargo como una injusticia, pues sentía que él había dado todo por
esa corporación, siendo gracias a su trabajo que la misma había alcanzado el renombre que
actualmente tiene. Como consecuencia de su despido, los años siguientes estuvieron signados por
un creciente consumo de alcohol y diversas substancias tóxicas, en largas «festicholas» en las que
no faltó la presencia de prostitutas en las que despilfarró buena parte del dinero de su
indemnización. A pesar de ello, pudo separar parte de sus ahorros para montar junto con un socio
una remisería, aportando Joaquín el capital inicial de la empresa, en tanto que su socio quedó a
cargo de la administración. A instancias de su terapeuta, y apuntalándose esa indicación en el
espacio del acompañamiento, comenzó a interesarse por las alicaídas finanzas de la remisería,
descubriendo que su socio casi la había llevado a la bancarrota. Puede observarse a partir de allí un
importante cambio en su posición subjetiva: «… la necesidad de ocuparse de recuperar el dinero y
mantener en marcha el negocio lo saca del estancamiento en que se encontraba. Vuelve a
interesarse por la organización del trabajo; comienza a pasar varias horas al día en la remisería
(…) De alguna manera, queda absorbido por la tarea de reencaminar su empresa. En distintas
oportunidades enfrenta a su socio, lo acusa de haber actuado de mala fe y exige que le rinda
cuentas por el dinero que desapareció de la caja. Lo importante a remarcar es que en sus
enfrentamientos con este sujeto, se apoya en los acompañantes como sostén imaginario: nos
pregunta qué debe hacer, cómo debe plantarse frente al otro. La estrategia del equipo fue
mantenerse como un apoyo, como un auxiliar, pero no ceder ante la demanda de una respuesta
salvadora. Excelente organizador, el paciente pudo resolver el problema en tan sólo dos semanas.
Puso en regla la empresa y se plantó firmemente frente a su socio». En tales circunstancias, sin
embargo, y de manera tan abrupta como había comenzado, se presentó el final del acompañamiento,
decisión tomada por Joaquín sin consultar siquiera a su terapeuta, quien nos había convocado.
Previo a todo comentario del caso, hay que señalar que debido a las particularidades de la demanda
con la que se inicia el acompañamiento, tanto como del modo en que este llega a su fin, resulta
difícil avanzar en un análisis mucho más profundo en lo que hace a su interpretación, es decir, a
una lectura que nos permita vislumbrar las coordenadas subjetivas inconcientes puestas allí en
juego. De la misma manera, el establecimiento de cualquier diagnóstico diferencial resultaría en un
todo forzado, más allá de las hipótesis gnoseológicas que en su momento estuvieron en el centro de
la discusión en alguna de las reuniones del equipo. No obstante, desde cierto punto de vista,
podemos decir que, a pesar de ello, ha sido ésta una intervención valorada como «muy exitosa»
tanto por el paciente y su familia, como por el médico tratante. Su finalización, sin embargo, puso
en juego toda una serie de cuestiones problemáticas que vale la pena considerar en detalle, dado que
nos permitirán reflexionar sobre uno de los puntos más delicados en lo que hace a las coordenadas
jurídicas que atraviesan la intervención del acompañante terapéutico: el fantasma de la «mala
praxis» y la responsabilidad profesional. Basta recordar —para dimensionar de algún modo el
problema— aquello que se señalaba en uno de los trabajos presentados en el 2° Congreso Argentino
de Acompañamiento Terapéutico, en 2001: «El progreso en complejidad de los ejes generales de la
asistencia en Salud Mental no esta separado del marco de consideraciones jurídicas y de su
correspondiente mercado. Actualmente los indicadores más serios con que se cuenta en el
desarrollo del estudio de los errores en la práctica son provistos no por el campo de las disciplinas
terapéuticas sino por las investigaciones de las agencias de riesgo de trabajo o «Risk
6
Management». Las administradoras de riesgos destacan que en la actualidad la psiquiatría ocupa
el segundo lugar, debajo de la cirugía, del crecimiento de las demandas por mala praxis (...) En el
futuro próximo es de esperar que al lado de este crecimiento crezcan también los resguardos y las
exigencias de la competencia de los auxiliares así como también una redistribución de
responsabilidades técnicas» 6 . Es ese «futuro próximo», precisamente, el tiempo que actualmente
nos encontramos habitando…
En sintonía con esta predicción, resulta interesante agregar algunos datos referidos al contexto
social en que, azarosamente, se desarrolló el trabajo de los acompañantes en ese momento: de
manera inédita, y durante varias semanas, el Acompañamiento Terapéutico había ganado los
primeros planos de los medios masivos de comunicación, a partir de dos acontecimientos trágicos:
la «accidental» muerte en nuestro país de un conocido conductor de televisión; y, pocos días
después, la muerte por sobredosis de cocaína de uno de los socios de otro muy famoso conductor y
productor televisivo. En ambos casos, tomaron estado público las vicisitudes de sus respectivos
tratamientos —salvajemente cuestionados por algunos medios que aprovecharon la ocasión para
alimentar su maquinaria perversa—, pasando a estar la figura y «actuación» de los acompañantes
terapéuticos en el centro del debate público, y no de la mejor manera. Desde los programas de
chismes de la farándula, a las noticias policiales de los periódicos, radio y televisión, casi nadie se
privó de hacer algún comentario sobre el tema, mostrándose, entre otras cosas, algunas fotografías
—a primera vista muy comprometedoras— del mencionado conductor televisivo con su
acompañante terapéutico y su psiquiatra todos abrazados, disfrazados, etc. Por supuesto, a nadie se
le ocurrió preguntarse en qué circunstancias se habían tomado esas imágenes, que para quienes han
tenido alguna experiencia de trabajo en instituciones abocadas al tratamiento de tal población de
pacientes y están familiarizados con las actividades recreativas que suelen incluirse en ellas como
parte del proceso de rehabilitación —tales como la realización de campamentos, el festejo de
cumpleaños y otras fechas socialmente significativas, las competencias deportivas, etc.— son
absolutamente frecuentes y reflejan un aspecto del trabajo clínico por cierto indispensable.
Recibimos por entonces varios llamados telefónicos invitándonos a participar, en representación de
AATRA 7 , en algunos de esos programas televisivos, desistiendo por supuesto de exponernos a
formar parte del inmenso circo mediático que se había montado. Como contrapeso, debemos decir
que también desde otros medios más «serios» se generó un genuino interés cultural y científico, a lo
que sí respondimos, publicándose como uno de los temas centrales de algunas revistas y otros
medios gráficos varios artículos y entrevistas en los que fue posible transmitir, desde otra posición,
diversas cuestiones concernientes al lugar del acompañamiento, a sus fundamentos, y a la creciente
valoración de su eficacia clínica. Más allá de lo anecdótico de esta inusual situación, lo cierto es que
quedó allí revelado del modo más crudo el vacío jurídico que, desde hacía mucho tiempo, veníamos
denunciando en torno de nuestra actividad.
Situadas entonces estas peculiares coordenadas relativas al contexto en que se desarrolló el
acompañamiento de Joaquín, veamos cómo se fueron dando los acontecimientos en la última
semana previo a la finalización de nuestra intervención. El día lunes se comunica el paciente con el
coordinador del equipo, diciéndole que «al día siguiente tendría una reunión con su abogado justo
en el mismo horario del acompañamiento, a la que prefería ir solo». Se le responde que, por
nuestra parte, no habría inconvenientes, pero que era necesario poner en conocimiento de este
cambio a su terapeuta, dado que no podíamos modificar el dispositivo sin su consentimiento. Se le
deja un mensaje al terapeuta, quien recién el miércoles se comunica con el coordinador del equipo,
anunciando que ese mismo día estaría viajando al interior del país, regresando luego del fin de
semana. La indicación del terapeuta, en ese momento, fue que se continuara con el acompañamiento
tal como se había planteado hasta entonces; y que el lunes siguiente, día en que él volvería a ver al
paciente, evaluarían juntos cuáles serían las modificaciones a introducir en el dispositivo.
6
7
AAVV; Eficacia clínica del Acompañamiento Terapéutico, Buenos Aires, Polemos, 2002
Asociación de Acompañantes Terapéuticos de la República Argentina.
7
Asimismo, nos deja la indicación de que ante cualquier asunto que se pudiera presentar, podíamos
dejarle un mensaje en su contestador, dado que él recogería sus mensajes diariamente. Al día
siguiente, el paciente llama nuevamente para suspender el acompañamiento de la tarde, poco antes
del horario de inicio. Se le transmiten las indicaciones de su terapeuta y, luego de una breve
conversación, acepta que se modifique el horario de acuerdo a las actividades que él tenía
programadas para ese día, sin suspenderlo. El viernes, vuelve a comunicarse con el coordinador,
pero esta vez para hacerle saber su decisión de «dar por finalizado el acompañamiento». Se le
plantea la conveniencia de hablar primero con su terapeuta, a quien dice haberle dejado un mensaje
aún sin respuesta. Acepta volver a hablar más tarde, en el intento de ganar algo de tiempo para
poder establecer contacto con el médico, pero transcurren varias horas sin que este responda a los
mensajes que se le dejaron. Frente a esto, se vuelve a llamar al paciente, quien se mantenía firme en
su negativa de continuar. Se le plantea entonces que, dado que su decisión iba en dirección contraria
a las indicaciones de su terapeuta, y habiendo quedado el coordinador del equipo provisionalmente
como responsable de su tratamiento, tendría que firmar tanto él como su ex-mujer —quien desde el
inicio había participado de todas las decisiones relativas al tratamiento de Joaquín, siendo ella
incluso quien se ocupaba de abonar los honorarios del equipo— una constancia que nos deslindara
de toda responsabilidad posterior por lo que a él le pudiera ocurrir en ausencia del médico. La mujer
se negó a firmar esa constancia, cosa que él apenas aceptó a regañadientes... Se improvisó entonces
el siguiente documento:
Buenos Aires, 29 de mayo de 2004
Se deja constancia, a través de la presente, que
por nuestra decisión personal, y contra opinión médica, damos por
finalizada
la
prestación
de
Acompañamiento
Terapéutico
de..................................................., DNI..................................,
oportunamente indicado por el Dr................................., y
coordinado por el Lic. Gabriel O. Pulice.
Firma...................................
Firma.......................................
Aclaración............................
Aclaración...............................
Queda a la vista que el valor jurídico de esta constancia que el paciente finalmente accedió a firmar,
apenas subsanaba la carencia de una legislación adecuada que regulara las diversas cuestiones
puestas en juego en torno de nuestra actividad. No obstante, más allá de las posibles implicancias
jurídicas, consideramos que resultaba indispensable sancionar de algún modo la peligrosidad de lo
que allí se podría poner en juego en esa trasgresión, tratándose de un sujeto que tenía el hábito de
conducir a altísimas velocidades —los acompañantes que participaron en el caso pueden dar
8
testimonio de ello—, en un momento en el que el riesgo de reincidencia en su alcoholismo se
hallaba claramente al acecho...
El caso de Joaquín, lejos de ser una excepción —y en sintonía con los demás fragmentos clínicos
que fuimos presentando— resulta por el contrario sumamente ilustrativo de las condiciones en que
se ha desarrollado el Acompañamiento Terapéutico a lo largo de varias décadas. Sin embargo,
recién algunos años atrás comenzó a abrirse la puerta para la inclusión de su figura dentro de las
coordenadas jurídicas que regulan el campo de la Salud Mental… Aunque por cierto, que se haya
abierto la puerta, no significa que aún se haya podido terminar de entrar.
Había una vez una Ley...
En el mes de julio del año 2000, se dio en la Ciudad de Buenos Aires un primer paso muy
importante con la promulgación por parte de la legislatura porteña de la Ley de Salud Mental Nº
448, que anticipó en diez años a la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26657, sancionada por el
Congreso de la Nación el 25 de noviembre del 2010 8 . Desde hace más de diez años en nuestra
ciudad, y ahora en el resto del país, ya no está en discusión la legitimidad del derecho ciudadano a
la Salud Mental: hay una Ley que así lo establece. En líneas generales, ambas coinciden casi
plenamente en todo lo sustancial. En el Artículo 1° de la «448», puede leerse que la misma tiene por
objeto «garantizar el derecho a la salud mental de todas las personas en el ámbito de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires» 9 . Por supuesto, sabemos que la vigencia y cumplimiento del estado de
derecho no lo garantiza solamente la promulgación de una ley, hay que ver luego que uso se hace
de ella, de qué modo y en qué tiempos se va reglamentando, cómo se desarrollan los recursos que
posibilitan hacer efectivo su cumplimiento... No obstante, la mera existencia de la ley sanciona que,
a partir de allí —de la inscripción simbólica que implica tal promulgación—, cada acción realizada
en el campo de su dominio pasa a tener un valor y significación que en forma inevitable debe
remitirse a ella. Por lo tanto, es recomendable para quienes trabajamos en este sector conocer la
integridad del texto de ambas leyes, eso quedará por cuenta de cada uno de los lectores. Nos
limitaremos aquí a ajustar nuestro punto de mira en lo que específicamente nos atañe, es decir,
vamos a detenernos en algunos de los fragmentos más destacados de cada una de ellas en lo relativo
al lugar del Acompañamiento Terapéutico. Verán que podremos extraer algunas conclusiones más
que interesantes.
Vayamos primero a lo que observábamos por entonces10 a propósito de la 448, comenzando por su
Título I: La Salud Mental en la Ciudad de Buenos Aires, cuyo Capítulo I corresponde a las
Disposiciones generales. En el Artículo 3º de este primer capítulo, referido a los «Derechos»,
podemos leer que «…son derechos de todas las personas en su relación con el Sistema de Salud
Mental: Los establecidos por la Constitución Nacional, la Convención de los Derechos del Niño y
demás tratados internacionales, la Constitución de la Ciudad de Buenos Aires, y la Ley Nº 153 en
su artículo 4º; A la información adecuada y comprensible, inherente a su salud y al tratamiento,
incluyendo las alternativas para su atención; A la aplicación de la alternativa terapéutica más
8
Promulgada por el Poder Ejecutivo de nuestro país el 2 de diciembre del mismo año.
Por su parte, en el Capítulo IV / Articulo 7° de la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26657, que versa sobre los
Derechos de las personas con padecimiento mental, el Estado reconoce a las personas con padecimiento mental los
siguientes derechos: a) Derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito,
igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar la recuperación y preservación
de su salud; b) Derecho a conocer y preservar su identidad, sus grupos de pertenencia, su genealogía y su historia; c)
Derecho a recibir una atención basada en fundamentos científicos ajustados a principios éticos; d) Derecho a recibir
tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más conveniente, que menos restrinja sus derechos y
libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria; e) Derecho a ser acompañado antes, durante y
luego del tratamiento por sus familiares, otros afectos o a quien la persona con padecimiento mental designe.
10
Pulice, G.; «El Acompañamiento Terapéutico en las políticas de Salud Mental», panel integrado por el autor junto a
la Lic. Sandra Vieira y el Dr. Jorge Pellegrini en el marco del 2º Congreso Nacional de Acompañamiento Terapéutico
celebrado en la ciudad de Córdoba en septiembre de 2001. Publicado en el libro Eficacia clínica del Acompañamiento
Terapéutico, Buenos Aires, Polemos, 2002.
9
9
conveniente y que menos limite su libertad». Todos estos, como veremos, puntos de plena
coincidencia con la posteriormente promulgada Ley Nacional.
Pasamos al Capítulo III de la 448, que se refiere al funcionamiento del Sistema de Salud Mental. En
su Articulo 8º habla de su «Integración», señalando que «está constituido por los recursos del
Sistema de Salud Mental de los subsectores estatal, de seguridad social y privado que se
desempeñan en el territorio de la Ciudad, en los términos del Art. 11 de la Ley 153» 11 . Respecto de
sus «Lineamientos y acciones», en el Articulo 10º se señala que «la autoridad de aplicación debe
contemplar los siguientes lineamientos y acciones en la conducción, regulación y organización del
Sistema de Salud Mental: (...) La asistencia debe garantizar la mejor calidad y efectividad a través
de un sistema de redes; La potenciación de los recursos orientados a la asistencia ambulatoria,
sistemas de internación parcial y atención domiciliaria, procurando la conservación de los
vínculos sociales, familiares y la reinserción social y laboral; La recuperación del bienestar
psíquico y la rehabilitación de las personas asistidas en casos de patologías graves, debiendo
tender a recuperar su autonomía, calidad de vida y la plena vigencia de sus derechos; La
reinserción social mediante acciones desarrolladas en conjunto con las áreas de Trabajo,
Educación, Promoción Social y aquellas que fuesen necesarias para efectivizar la recuperación y
rehabilitación del asistido;(...) Los responsables de los establecimientos asistenciales deben tener
conocimiento de los recursos terapéuticos disponibles, de las prácticas asistenciales, de los
requerimientos de capacitación del personal a su cargo, instrumentando los recursos necesarios
para adecuar la formación profesional a las necesidades de los asistidos». Queda consignado
además que la asistencia, en todos los casos, «será realizada por profesionales de la salud mental
certificados por autoridad competente», no especificándose nada más al respecto.
El Artículo 12º de este mismo capítulo detalla los «Lineamientos del Subsector estatal», y dice: «A
los efectos de lo dispuesto en el artículo precedente son criterios en la conformación del subsector
estatal: La implementación de un modelo de atención que, en consonancia con lo dispuesto por la
Ley Básica de Salud, garantice la participación a través de prácticas comunitarias; La adecuación
de los recursos existentes al momento de la sanción de la presente Ley, a los efectos de transformar
el modelo hospitalocéntrico, para el desarrollo de un nuevo modelo de salud mental 12 ; Los
integrantes de los equipos interdisciplinarios delimitan sus intervenciones a sus respectivas
incumbencias, asumiendo las responsabilidades que derivan de las mismas; Las intervenciones de
las disciplinas no específicas del campo de la Salud Mental, serán refrendadas por los
profesionales cuya función les asigna la responsabilidad de conducir las estrategias terapéuticas,
efectuar las derivaciones necesarias e indicar la oportunidad y el modo de llevar a cabo acciones
complementarias que no son de orden clínico; La implementación de acciones para apoyo del
entorno familiar y comunitario».
Continuamos con el Artículo 13º: «Los dispositivos del subsector estatal funcionan integrando la
Red de Atención del Sistema de Salud Mental, debiendo ejecutar acciones en relación a las
siguientes características específicas:
Prioridad en las acciones y servicios de carácter ambulatorio destinados a la promoción,
prevención, asistencia, rehabilitación y reinserción social en Salud Mental, garantizando la
proximidad geográfica de los efectores a la población; (...) Proyección del equipo
interdisciplinario de salud mental hacia la comunidad» 13 . Sobre el final de este artículo se
11
Ver al respecto el Capítulo V / Articulo 8º —sobre la Modalidad de abordaje— de la Ley Nacional Nº 26657: Debe
promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales,
técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de
psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes.
12
Ídem, Articulo 9°: El proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario
y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la atención primaria de la
salud. Se orientará al reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales.
13
En sintonía con los artículos aquí citados, podemos leer en el / Articulo 11º —correspondiente también al Capítulo
V— de la Ley Nacional Nº 26657: «La Autoridad de Aplicación debe promover que las autoridades de salud de cada
10
establece dónde deben realizarse las internaciones de corto plazo y —en forma bastante confusa—
las de tiempo prolongado.
El Artículo 14º trata sobre los «Efectores», podríamos decir de los «actores» que participan del
Sistema. Vale la pena detenernos en lo que aquí se dice: «A los efectos de la conformación de la
Red, se deben respetar las acciones y servicios, establecidos en los artículos precedentes,
determinándose una reforma de los efectores actuales, e incorporando los recursos necesarios
para la implementación de las nuevas modalidades...». Respecto de los efectores que allí se
explicitan encontramos, entre otros: «Centros de Salud Mental; (...) Dispositivos de atención e
intervención domiciliara respetando la especificidad en Salud Mental; (...) Un sistema de
intervención en crisis y de urgencias con equipos móviles debidamente equipados para sus fines
específicos; Un sistema de atención de emergencias domiciliarias en salud mental infanto-juvenil,
el cual atenderá en la modalidad de guardia pasiva (...)». Queda entonces un margen abierto para
la incorporación de otras nuevas modalidades aún no explicitadas…
Hasta aquí, lo más destacado del Título Primero. Podemos observar, ya a esta altura, que entre los
recursos y efectores que se enumeran, hay cierta ausencia que resulta llamativa... Continuaremos,
no obstante, con el Titulo II, que está dedicado íntegramente al Régimen de Internaciones. Allí, el
Capítulo I corresponde a los Principios generales, e incluye varios artículos que ameritan nuestra
atención. Por ejemplo, el Artículo 19º, que establece que la internación «es una instancia del
tratamiento que evalúa y decide el equipo interdisciplinario cuando no sean posibles los abordajes
ambulatorios. Cuando esta deba llevarse a cabo es prioritaria la pronta recuperación y
resocialización de la persona. Se procura la creación y funcionamiento de dispositivos para el
tratamiento anterior y posterior a la internación que favorezcan el mantenimiento de los
vínculos, contactos y comunicación de la persona internada, con sus familiares y allegados, con
el entorno laboral y social, garantizando su atención integral». En sintonía con ello, en el Artículo
20º se señala que la internación de personas con padecimientos mentales en establecimientos
destinados a tal efecto «...se debe ajustar a principios éticos, sociales, científicos y legales, así
como a criterios contemplados en la presente Ley y en la Ley Nº 153. Para ello se debe establecer
la coordinación entre las autoridades sanitarias, judiciales y administrativas. Sólo puede
recurrirse a la internación de un paciente, cuando el tratamiento no pueda efectuarse en forma
ambulatoria o domiciliaria, y previo dictamen de los profesionales del equipo de salud mental u
orden de autoridad judicial para los casos previstos». Por último, en el Artículo 21º se especifica
que las internaciones a las que aluden los artículos precedentes se clasifican en: a) Voluntaria, «...si
la persona consiente a la indicación profesional o la solicita a instancia propia o por su
representante legal»; b) Involuntaria, «conforme al artículo 30º de la presente Ley»; c) Por orden
judicial.
En el Capítulo II —en el que no nos vamos a detener— se habla de los Procedimientos comunes a
todas las internaciones. Pasamos entonces al Capítulo III: Internación Involuntaria. Nos interesa
allí algo que se detalla en el Artículo 34º: «Para que proceda la internación involuntaria además de
los requisitos comunes a todas las internaciones, debe hacerse constar —entre otras cosas— la
ausencia de otra alternativa eficaz para su tratamiento».
El Capítulo IV detalla los mecanismos establecidos para la Internación judicial, pero no nos
detendremos allí. Pasamos al Capítulo V: Externación, altas y salidas. Dice en el Artículo 40º: «El
alta de la persona afectada por un padecimiento mental conforma un acto terapéutico por lo que
jurisdicción, en coordinación con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo y otras que correspondan,
implementen acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental comunitaria. Se debe promover el
desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusión social y laboral para personas
después del alta institucional; atención domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y
comunitarios; servicios para la promoción y prevención en salud mental, así como otras prestaciones tales como casas
de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos
sociales, hogares y familias sustitutas».
11
debe ser considerado como parte del tratamiento y no como la desaparición del malestar
psíquico». Se detallan a continuación cuestiones relativas a las altas «transitorias» y «definitivas»,
contemplándose asimismo las derivaciones intra e interinstitucionales. Por último, no podemos
dejar de mencionar el Artículo 47º, que toca otro punto de nuestra incumbencia: «Durante las
internaciones se promueven, cuando sea posible, los permisos de salida como parte del tratamiento
y rehabilitación del paciente, favoreciendo la continuidad de su relación con el medio familiar y
comunitario». Llegaremos hasta aquí con el texto de esta ley, que a todas luces resulta un gran
avance respecto de la legislación que estaba en vigencia hasta ese momento. Lamentablemente,
todo esto resultó mucho más sencillo postularlo, que hacerlo efectivo...
Entre el «decir» y el «hacer»: la marca de Cromañón 14 ...
El caso que se presenta a continuación —fuertemente vinculado con la tragedia ocurrida en la
ciudad de Buenos Aires el 30 de diciembre de 2004— permite ilustrar aún con mayor claridad las
contradicciones que todavía se plantean a partir del desfasaje producido entre los principales
lineamientos de la Ley de Salud Mental vigente en nuestra ciudad desde el año 2000, y el retraso en
su instrumentación efectiva, al menos en lo que hace a la incorporación, a su conglomerado de
prestaciones e instancias institucionales existentes, de otros recursos técnicos indispensables para la
transformación propuesta, entre los que el Acompañamiento Terapéutico tiene un lugar esencial. La
situación que ahora comentaremos, más allá del caso puntual, deja al desnudo una carencia que
afecta todavía en forma directa a la calidad y eficacia de la atención de una considerable población
de pacientes, y que en ocasiones deriva en internaciones innecesarias, prematuras deserciones a los
tratamientos psicológicos iniciados en el ámbito de la red hospitalaria de la ciudad, e incluso
tentativas de suicidio —algunas de ellas fatalmente consumadas— que podrían evitarse si se
instrumentaran, como indica la ley, los recursos clínicos adecuados. Paradójicamente, los costos que
esa «falta de recursos adecuados» termina acarreando a la comuna, resultan en el mediano y largo
plazo ostensiblemente mayores que el presupuesto que habría de disponerse para implementarlos.
Eso, sin contar las marcas que en cada sujeto suele dejar una intervención insuficiente o fuera de
tiempo, cuyos costos subjetivos resulta más difícil calcular.
El acompañamiento terapéutico de Vicente, víctima sobreviviente de los hechos ocurridos en
«República de Cromañón», fue solicitado a mediados de enero de 2005 por dos amigos suyos,
quienes luego de dos semanas de intentar contenerlo afectivamente, terminaron ¡Error! Vínculo no
válido. desbordados por completo. Por entonces, el paciente estaba desvinculado de su familia de
origen, la cual residía en el interior del país. Desde el día de la tragedia, Vicente era atendido en el
Servicio de Salud Mental del Hospital R, mostrándose al poco tiempo muy disconforme con la
atención recibida. Uno de sus amigos, quien debido a ciertas circunstancias de índole laboral tenía
conocimiento de la existencia del acompañamiento terapéutico, propone recurrir a esa alternativa,
transmitiendo el paciente a su vez la propuesta a su terapeuta del hospital. Al no contar ese servicio
hospitalario con acompañantes terapéuticos, sus amigos deciden entonces a solicitar esa prestación
en forma privada, disponiéndose en un principio a solventar por su cuenta los costos de la misma.
Los síntomas que presentaba el paciente en el inicio de la intervención eran los siguientes:
dificultad para dormir, pesadillas, temblor nocturno, tensión nerviosa, sensación de ahogo, crisis de
angustia y de ira, desgano, pérdida del apetito con disminución del peso, pérdida del sentido de las
cosas, imposibilidad para sostener actividades y generar proyectos, etc. A los que deben sumarse los
trastornos somáticos que comenzó a padecer como consecuencia del siniestro: pérdida parcial de la
visión —debida a las quemaduras producidas en sus corneas— y fuertes problemas respiratorios por
envenenamiento. Desde la noche de la tragedia, y hasta el día en que se inició el acompañamiento,
14
Tragedia ocurrida en Buenos Aires el 30 de diciembre de 2004, en la que murieron 194 personas al incendiarse
«República de Cromañón», un local destinado a realizar espectáculos musicales, apenas iniciado el show del grupo
«Callejeros», en presencia de más de 3000 espectadores. Ver Wikipedia,
http://es.wikipedia.org/wiki/Rep%C3%BAblica_Croma%C3%B1%C3%B3n
12
Vicente deambulaba de casa en casa de sus amigos. Cabe señalar, además, que le resultaba
imposible permanecer en su domicilio, en buena medida debido al temor ocasionado por las
amenazas que pronto empezó a recibir por ser él un importante testigo de los hechos mencionados.
Se consideró conveniente que el acompañamiento se dispusiera en horario nocturno, a fin de
propiciar que Vicente permanezca en su domicilio y empiece a recuperar sus propios espacios; por
otra parte, durante las noches se incrementaban los síntomas producidos por el recuerdo del suceso
traumático: la cercanía de su domicilio con una importante dependencia policial y el sonido de las
sirenas de las patrullas reanimaban el recuerdo de la trágica noche de Cromañón. Se planteó
entonces como objetivo esencial para favorecer su estabilización comenzar a normalizar el sueño,
complementándose para ello la intervención de los acompañantes y la medicación indicada por su
médico tratante.
En ese contexto, se dispuso el siguiente esquema de trabajo: acompañamiento terapéutico
domiciliario, en guardias nocturnas de lunes a domingo en el horario de 21.00 a 9.00 hs., es decir,
12 horas diarias; a lo que se podrían agregar, en caso de ser requerido por el paciente, algunas horas
de acompañamiento en horarios especiales vinculados a su atención médica, a la tramitación de
gestiones administrativas en la Legislatura y otras actividades —como ir a declarar a Tribunales,
reunirse con su abogado, etc.—, dado que en esos momentos Vicente se veía inhibido de realizarlas
de manera autónoma por la excesiva angustia que experimentaba, la cual se acentuaba aún mucho
más por las frecuentes demoras en su atención hospitalaria, las amenazas telefónicas que recibía
casi cotidianamente, etc. El equipo fue integrado por cuatro acompañantes, prefiriendo el paciente
que todos fueran varones. Ante su negativa a seguir atendiéndose con el terapeuta del Servicio de
Salud Mental del Hospital R —a quién se le hizo llegar el teléfono del coordinador del equipo de
acompañantes para trabajar en forma conjunta, pero jamás se comunicó con él—, se le propuso la
alternativa de gestionar su atención psiquiátrica y psicoterapéutica en el Servicio N del Hospital B,
aceptando la paciente esta propuesta, y comenzándose a atender desde entonces allí con el Dr. M. y
el Lic. L., respectivamente. En ese momento, su abogado le señala que, dada la situación que generó
su desestabilización, y de acuerdo a la Ley de Salud Mental ya por entonces vigente en la ciudad,
correspondería que su acompañamiento terapéutico fuera costeado por el municipio y no por sus
amigos, a quienes, por otra parte, se les haría imposible sostener ese gasto por mucho tiempo más.
En nota presentada el 4/2/05 —firmada por su terapeuta y por el Dr. P., a cargo temporalmente de
dicho Servicio debido al periodo de vacaciones de su Jefe titular—, y de acuerdo a lo evaluado en
forma conjunta por el equipo tratante, se solicitó ante la Secretaría de Derechos Humanos del
Gobierno de la Ciudad que le fuera subvencionado al paciente el Acompañamiento Terapéutico,
recomendándose, además —atendiendo el expreso pedido de Vicente—, la continuidad de los
acompañantes que habían intervenido hasta ese momento, en quienes luego de un arduo trabajo
había podido depositar su plena confianza. Es oportuno señalar, por otra parte, la inexistencia en ese
momento de instancia pública alguna que estuviera en condiciones de ofrecer dicha modalidad de
prestación, dado que los equipos de Acompañamiento Terapéutico que funcionaban en las
instituciones hospitalarias lo hacían en forma ad-honorem, habitualmente sólo en horario diurno y
limitados al marco institucional, resultando imposible en esas circunstancias atender una carga
horaria nocturna domiciliaria con la intensidad y frecuencia requerida en este caso 15 . La solicitud
fue aceptada, haciendo efectivo dicha Secretaría el pago correspondiente al período enerofebrero/05. En el transcurso de los primeros dos meses de trabajo, pudieron ya observarse algunos
indicadores favorables en la evolución del tratamiento de Vicente:
15
Recién a comienzos de 2007, y como un hecho excepcional, se aprobó en el ámbito del sistema de salud mental del
Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires la creación de un dispositivo clínico cuya estructura contempla la
prestación de Acompañamiento Terapéutico de manera rentada: se trata de Casa Puerto, institución abocada
específicamente al tratamiento de pacientes afectados por el consumo de pasta base de cocaína. Cabe consignar que ese
dispositivo, tal como fuera concebido originariamente por su Directora, Nélida Ortega, fue desmantelado apenas asumió
la siguiente gestión.
13
 Posibilidad de pernoctar desde entonces en su domicilio, pudiendo asimismo permanecer
solo durante el día.
 Mejoras en el sueño.
 Mayor organización en sus horarios, sus comidas, sus actividades diarias —visitas a los
médicos, psicólogo, psiquiatra, etc.
 Resurgimiento del interés por retomar su actividad laboral —organización de espectáculos
musicales y culturales—, y generar nuevos proyectos.
 Contención y elaboración de la situación traumática desencadenada a propósito de lo
ocurrido en su tratamiento psicológico inicial.
 Posibilidad de sostener, al menos parcialmente, los diversos tratamientos médicos indicados
—oftalmológico, neumonológico y psiquiátrico-farmacológico. Debe destacarse que la
presencia de los acompañantes ha sido fundamental para sustentar la regularidad en la
administración de su medicación.
 Resolución favorable de la búsqueda de un nuevo lugar para vivir, habiendo tenido que dejar
su anterior vivienda en la cual, por otra parte, se sentía muy inseguro y vulnerable ante la
certidumbre de que su domicilio era conocido por quienes lo amenazaban telefónicamente.
En la última semana de marzo, sin embargo, el paciente padeció una marcada recaída a partir del
conocimiento de las declaraciones realizadas en el ámbito judicial por las personas por él
incriminadas en las distintas causas abiertas en relación a los hechos mencionados, siendo difundido
públicamente por buena parte de los medios masivos de comunicación tanto su propia identidad,
como así también la posibilidad de un careo entre las partes. Infortunadamente, se presentó en
forma simultánea una compleja situación «administrativa» que terminó fracturando el dispositivo
de tratamiento que, desde hacía casi dos meses, se había constituido para él en un sólido punto de
apoyo: al presentarse la factura por el acompañamiento terapéutico de Vicente correspondiente a la
primera quincena de marzo, la Secretaría de Derechos Humanos del Gobierno de la Ciudad derivó
el caso para su evaluación a la Dirección de Salud Mental, entidad que a su vez debió remitirlo a
quien, por orden directa del Secretario de Salud, había sido designado para coordinar la atención
psicológica y psiquiátrica de las víctimas de Cromañón. Este funcionario, en pleno desconocimiento
del caso, y sin haber realizado siquiera una sola entrevista con el paciente, dictaminó que «Vicente
no necesitaba ningún acompañamiento terapéutico, y que la atención que se le podía ofrecer desde
el Gobierno de la Ciudad se limitaba a los recursos con los que éste cuenta, suficientes —a su
juicio— para la eficaz cobertura del caso…». En ese contexto, y frente a la fuerte presión ejercida
por el mencionado funcionario, el Jefe del Servicio donde Vicente se estaba atendiendo, se negó a
avalar con su firma la continuidad de dicha prestación, ofreciendo como única alternativa proceder
a su internación, instancia que él por supuesto rechazó sin vacilaciones, poniendo en duda la
conveniencia de continuar atendiéndose en ese Servicio, y acrecentando su ya generalizada
desconfianza en las instituciones públicas. Se produjo en el paciente, a partir de estas
circunstancias, un fuerte repliegue subjetivo, dejando de asistir a las consultas médicas y
psicoterapéuticas programadas. Finalmente, decide abandonar su tratamiento en el Servicio N del
Hospital B, quedando como único dispositivo el equipo de acompañantes, cuyos integrantes
decidieron continuar con su labor aún en la incertidumbre planteada respecto del cobro de sus
honorarios profesionales.
En ese momento, se le plantea a Vicente como condición para continuar esa prestación que debe
retomar tanto su tratamiento psicológico como el seguimiento de su medicación y demás estudios,
dado que el acompañamiento no podía suplir dichas instancias clínicas, indispensables para que la
intervención resulte eficaz. Habiendo aceptado esta indicación, se dirigió a solicitar un nuevo turno
en el Hospital A, en donde también funcionaba uno de los equipos técnicos especialmente
destinados a la atención en Salud Mental de las víctimas de Cromañón. El problema se presentó
14
apenas le preguntaron su nombre: el caso había tomado ya trascendencia por el conflicto planteado
en relación a la cobertura del acompañamiento, por lo que al identificar a Vicente, la psicóloga que
realiza su admisión se comunicó directamente con el funcionario antes mencionado y, luego de una
larga conversación telefónica, le indicó al paciente que debía volver a concurrir el lunes siguiente
para ser entrevistado personalmente por él, transmitiéndole una curiosa sugerencia: «tenés que dejar
de preocuparte por conservar el trabajo de los acompañantes terapéuticos, y tratar de estar mejor
vos…». Ante ese comentario, Vicente desiste de acceder a esa entrevista con el médico funcionario,
optando por continuar su tratamiento psicológico y psiquiátrico en forma privada.
Después de casi cuatro meses de trabajo, y habiéndose logrado gran parte los objetivos planteados
al inicio del acompañamiento, tales como: comenzar a retomar sus actividades laborales y sociales;
dormir con mayor continuidad por las noches, aún manteniéndose las pesadillas, pero sin despertar
ya con la misma angustia, ahogo y malestar de los primeros tiempos; hacer efectiva la elección de
un lugar propicio donde vivir, un departamento que alquila junto a dos amigos, en el que pasa gran
parte del tiempo acompañado por ellos de manera satisfactoria; sostener la continuidad de su
tratamiento psicológico en forma privada —luego del fracaso de sus diversos intentos por ser
atendida adecuadamente en los hospitales R, B y A—, donde pudo comenzar a elaborar y tramitar lo
sucedido… fue en ese contexto que Vicente —a sabiendas de las dificultades que se estaban
presentando a sus acompañantes para seguir sosteniendo dicha prestación ante el retraso en el pago
de sus honorarios profesionales— propuso interrumpir el acompañamiento hasta que se regularizara
la mencionada situación administrativa. Atendiendo la notoria mejoría en la evolución de su
tratamiento, evidenciada en los indicadores recién detallados, se dio lugar a su propuesta,
acordándose no obstante que la misma se podría retomar cuando se considerara necesario.
Es preciso señalar, sin embargo, que la interrupción total de su acompañamiento tuvo como
consecuencia la posterior irregularidad en su asistencia a las consultas médicas vinculadas a las
afecciones respiratorias y oftalmológicas mencionadas. Vicente se manifiesta imposibilitado
económicamente para realizar dichos estudios, controles y consultas médicas en forma privada,
sintiendo un fuerte desgano para hacerlo en el ámbito hospitalario debido a las prolongadas demoras
que solían presentarse para su atención, no contando con familiar alguno que lo acompañe ni siendo
posible para otras personas de su círculo de amistades acompañarlo en esas gestiones de manera
regular. Cabe mencionar, además, que en ningún momento se recibió notificación alguna por parte
del Gobierno de la Ciudad, referida a la interrupción de la cobertura de dicha prestación —
oportunamente indicada por el equipo tratante del Servicio referido del Hospital B, y autorizada por
la Secretaría de Derechos Humanos del Gobierno de la Ciudad—, motivo por el cual el equipo de
acompañantes se encontró en la disyuntiva de ser responsable de «abandono de persona», o
continuar con la asistencia del paciente a riesgo de que luego fuera imposible el correspondiente
cobro de sus honorarios.
Finalmente, después de meses de intensas gestiones en las que, por expresa indicación del entonces
Secretario de Salud del Gobierno de la Ciudad —y a sabiendas de que dicho reclamo estaba a
punto de ser elevado al ámbito judicial—, el Director de Salud Mental volvió a tomar cartas en el
asunto, manifestando su completo desacuerdo con el modo en que se había manejado el tema por
parte del funcionario antes mencionado. A partir de ello, el «problema administrativo» se encaminó
hacia una resolución favorable. La recientemente promulgada Ley de Salud Mental no dejaba
demasiado margen de dudas sobre la inconsistencia de los motivos esgrimidos para indicar la
internación de Vicente e interrumpir su acompañamiento —basta releer el artículo 14° del Título I, o
el artículo 19° del Título II—, y el contexto político resultaba francamente desfavorable para
aquellas áreas del poder ejecutivo de nuestra ciudad que se vieron implicadas como parte
responsable en esa tragedia, tanto como en su posterior respuesta ante los estragos generados en
parte de la población como consecuencia directa de ello. Finalmente, el pago correspondiente al
acompañamiento terapéutico de Vicente se hizo efectivo, siendo así por primera vez formalmente
15
reconocida ésta práctica como una actividad profesional en el ámbito de la Secretaría de Salud del
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
El momento de salir de las sombras...
En el momento de la promulgación de la Ley 448, observábamos que en lo específicamente relativo
al Acompañamiento Terapéutico se planteaba una situación paradójica: si bien se lo invoca
recurrentemente en forma, podríamos decir, «impersonal» —cada vez que se habla genéricamente
de «las alternativas de atención»—, sin embargo no se menciona explícitamente esta actividad ni
una sola vez. Es cierto que tampoco se nombra a muchos otros recursos clínicos más que en forma
general. Y también es cierto que ese texto básico requería que se fueran realizando las
correspondientes reglamentaciones, siendo ese precisamente el espacio desde entonces abierto para
hacer efectiva la inscripción formal de esta especialidad. A ello se fueron sumando una serie de
factores que, en su conjunto, generaron las condiciones propicias para avanzar durante los años
siguientes en esa dirección. Entre esos factores, cabe mencionar que el intenso trabajo llevado
adelante en las últimas décadas por parte de numerosos colegas comprometidos tanto con la
capacitación como con el ejercicio profesional de esta práctica ha permitido que aquella carencia
que antaño se observaba en el ámbito académico, desde hace tiempo comenzó a revertirse,
inaugurándose en nuestra ciudad —al igual que en otras ciudades del interior de nuestro país tales
como Paraná (Entre Ríos), Bahía Blanca y La Plata (Buenos Aires), Esquel (Chubut), Viedma (Río
Negro); Rosario (Santa Fe), Córdoba, San Juan y San Luis; y de Latinoamérica, como Porto Alegre,
San Pablo y Río de Janeiro (Brasil), Lima (Perú), Querétaro y DF (México) y Montevideo
(Uruguay), entre otras— diversas instancias de capacitación de nivel terciario y universitario para la
formación profesional de acompañantes terapéuticos. En la ciudad de Buenos Aires, este título
terciario cuenta desde hace ya varios años con el reconocimiento de la Secretaría de Educación del
Gobierno de la Ciudad, dictándose actualmente como Tecnicatura en diversos establecimientos
educativos. Asimismo, en la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires fue
incorporada, desde el año 2002, la materia Práctica Profesional y de Investigación: Fundamentos
Clínicos del Acompañamiento Terapéutico como asignatura electiva de la formación de grado de la
Carrera de Psicología. Cabe consignar, asimismo, que paralelamente vienen desarrollándose en
forma articulada a estas instancias de capacitación numerosas pasantías y prácticas profesionales
en esta especialidad en diversas instituciones públicas tanto del ámbito de Salud Mental —entre
ellas en varios Servicios del Hospital Psicoasistencial e Interdisciplinario José T. Borda, el
Servicio de Hospital de Día del Hospital T. Álvarez, el Servicio de Salud Mental del Hospital
Municipal de Oncología Maria Curie, el Hospital Infanto Juvenil C. Tobar García, etc.—, como
del ámbito Judicial —entre ellas la Curaduría del Menor y la Familia de la Defensoría del Menor,
dependiente del Poder Judicial de la Nación— y del ámbito de la Secretaría de Promoción Social
del Gobierno de la ciudad —a través de su Departamento de Chicos de la Calle y Casa Puerto,
entre otras. Paralelamente, fue tomando cada vez mayor consistencia la configuración de un
verdadero corpus teórico propio de esta actividad, quedando paulatinamente atrás aquellos tiempos
en los que sólo podía accederse a un único texto y una limitada constelación de artículos
aleatoriamente publicados en los diversos medios del ámbito psi.
En ese contexto, fui invitado a mediados de ese mismo año (2004) junto a Federico Manson por la
Diputada Marina Pérez, a participar en la preparación de un Proyecto de Ley sobre la
«Obligatoriedad de la inclusión de la prestación de Acompañamiento Terapéutico en los Hospitales
Públicos y demás Instituciones vinculadas al Sistema de Salud Mental dependientes del Gobierno
de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires». Paralelamente, según nos enteramos poco tiempo
después, otros colegas —entre ellos Lucila Donnarumma y Cristina Gartland— habían sido
convocados a participar en la redacción de un proyecto similar por parte de otro Diputado de la
legislatura porteña, el Dr. Juan Manuel Velasco. Ambos proyectos resultaron ser a todas luces
complementarios, haciéndose posible entonces que ante la anticipada finalización del mandato de la
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mencionada legisladora, fueran ellos finalmente unificados en un único proyecto de ley. En su
tratamiento por parte de la Comisión de Salud de dicha Legislatura, uno de los más intricados
puntos de debate que se planteó estuvo relacionado con la necesidad de definir qué instancia
académica, qué nivel de capacitación, habría de ser exigido a quienes aspiraran a ejercer
profesionalmente dicha actividad. Ante la dificultad para resolver en ese momento la cuestión
planteada —a lo que se sumó en esa sesión el obstáculo derivado de la ignorancia observada
respecto del tema en alguno de los miembros de esa Comisión—, el dictamen sobre este proyecto se
vio postergado hasta quedar finalmente en vía muerta, venciéndose finalmente el plazo establecido
para su tratamiento y aprobación.
Pasados algunos años, y luego de sucesivos intentos fallidos, observamos con satisfacción que la
figura del acompañante terapéutico comenzó a ser progresivamente incorporada a la legislación
vigente en nuestro país. Uno de los pasos más importantes fue el impulsado por el Dr. Jorge
Pellegrini y la Lic. Graciela Bustos en la provincia de San Luís, que derivó en la presentación —y
posterior promulgación el 28 de mayo de 2008— de la Ley del Acompañante Terapéutico Nº III0599-2007, la cual contó para su redacción con el asesoramiento y apoyo de la Asociación de
Acompañantes Terapéuticos de la República Argentina a través de su entonces Presidente, Federico
Manson. En la misma dirección, se fueron presentando proyectos similares en otras provincias, tal
como el de la Diputada Mónica Peralta en la provincia de Santa Fe, bajo el título de «Proyecto de
Ley: Regulación del Acompañamiento Terapéutico», cuyo texto también se apoya en los proyectos
precedentes recién mencionados.
Finalmente, la Ley de Salud Mental Nº 26657, en su Articulo 12º, le da por primera vez entidad
jurídica a esta actividad a nivel Nacional 16 . Y si bien lo hace de manera sucinta e imprecisa, abre
las puertas a la introducción de los instrumentos jurídicos complementarios que posibiliten la
regulación y definitiva inclusión formal del Acompañamiento Terapéutico como profesión con carta
plena de ciudadanía en el Sistema de Salud Mental.
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Ver al respecto el Capítulo V / Articulo 12º: La prescripción de medicación sólo debe responder a las necesidades
fundamentales de la persona con padecimiento mental y se administrará exclusivamente con fines terapéuticos y nunca
como castigo, por conveniencia de terceros, o para suplir la necesidad de acompañamiento terapéutico o cuidados
especiales. La indicación y renovación de prescripción de medicamentos sólo puede realizarse a partir de las
evaluaciones profesionales pertinentes y nunca de forma automática. Debe promoverse que los tratamientos
psicofarmacológicos se realicen en el marco de abordajes interdisciplinarios.
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