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Clase de Parasitología
Profa. Zilka Terrientes
TOXOPLASMOSIS
Vamos a empezar con Toxoplasma gondii, forma parte del grupo de los
coccidios. Es una de las infecciones mas comunes en los humanos y otros animales de
sangre caliente.
Primera Diapositiva
Realiza un ciclo completo de vida, esquizogónico y gamezogónico en el gato. En
el gato es el único lugar donde puede realizar un ciclo gamezogónico. Consiste en el
hecho de que puede realizar un ciclo en donde haya intervención de gametos
masculino y femenino, el masculino fertiliza al femenino y como producto vamos a
tener un ooquiste inmaduro que es que sale con las heces.
Ese ooquiste puede llegar al hombre a través de alimentos contaminados, las
heces de los gastos caen en el suelo, contaminan los pastos, las verduras, o lo que
tengan cultivado las señoras que trabajan en la jardinería, no usa guantes, lleva los
ooquistes en las manos, puede preparar los alimentos y de esa manera llegan al
hombre.
Pero también esos ooquistes pueden ser ingeridos por una gran gama de
animales, el perro, el gato, el ganado vacuno, las ovejas, etc. y aquí en estos animales
domesticos, incluyendo el hombre va realizar lo que se conoce como ciclo tisular. Este
ciclo incluye únicamente 2 estadios, el taquizoito que es el estadio de multiplicación
rápida, se multiplican rápidamente y forma agrupaciones que se les llama
pseudoquiste. El taquizoito es el reponsable de la infección aguda.
Luego tenemos el estadio de bradizoito, en donde hay formación de una pared
quística, que es producto del huésped cuando el sistema inmune normal responde a la
presencia de Toxoplasma gondii. Le pone esta pared quística y entonces el parásito de
multiplicarse activamente se convierte en bradizoito que consiste en una
multiplicación mucho más lenta. Generalmente después de que termina la infección
aguda, vamos a tener entonces el bradizoito, donde viene la infección crónica.
Una persona puede mantener estos quistes de toxoplasma gondii por muchos
años hasta 10 años o más. Pero si la respuesta inmune es normal puede ser
posteriormente calcificado. Pero que pasa cuando la persona es tratada con un
tratamiento inmunosupresor, por ejemplo con cáncer o por mucho estrés o por VIH,
ustedes ven esos quistes que tienen su pared quística, pierden la pared quística y van
a empezar entonces la multiplicación rápida, como taquizoitos y se reinicia entonces
la infección aguda. En estos pacientes inmunosuprimidos, como la respuesta inmune
no es normal, no va a haber control, el parásito puede distribuirse por todas las
células del cuerpo.
El Tg es un parásito intracelular y que puede estar en cualquier célula del
cuerpo, requiere estar dentro de una célula para poder sobrevivir y multiplicarse.
Recuerden que el gato es en el único lugar donde se da la esquizogonia y la
gametogonia y que a través de ellos que eliminan los ooquistes en las heces es que nos
podemos contaminar o también a través de la carne de vaca o de cerdo que tenga los
quiste haciendo el ciclo tisular y entonces esos quistes lleguen a nosotros.
Importante entonces la formación de quistes el hombre va a coincidir con el
desarrollo de la inmunidad en el huésped. Esa inmunidad humoral y celular es
usualmente permanente, como les dije dura más o menos unos 10 años y después de
este tiempo los quistes aparecen calcificados. Ya no tendremos multiplicación
intratisular.
Diapositiva de Patogénesis
Pseudoquiste porque no tienen una pared quística verdadera. Eventualmente
cuando ha ocurrido mucho la multiplicación y termina la infección aguda, se produce
la respuesta inmune activa y se enquista el parásito obteniendo bradizoitos.
Pueden ocurrir…. periódicos controlados por mecanismos no conocidos y la
liberación del T gondii resulta en la destrucción celular debido a la invasión y
destrucción por taquizoitos también asociados por la respuesta inmune del huésped.
Hay que tener en cuenta de estos parásitos como ellos son intracelulares
cuando terminan su multiplicación ellos rompen la célula y entonces por eso es que
vamos viendo daño a nivel celular.
Cuales son las personas con mayor riesgo de desarrollar una toxoplasmosis y
cual es la razón por la cual le prestamos tanta atención a este parásito?
En primer lugar invade nacidos de madres que han sido expuestas por primera
vez al Tg meses antes o durante su embarazo. Las madres que han estado expuestas
por primera vez, seis meses o más, antes de quedar embarazadas probablemente no
pasen la infección a sus hijos o sea que si la infección ocurren en seis meses, en 5, 4, 3
o 2 meses antes de quedar embarazadas o durante su embarazo corren el riesgo de
transmitir la infección por Tg al producto.
Si es 10 u 8, o un año antes que desarrollan la infección por Tg y después
quedan embarazadas, no hay ningún riesgo. ¿Cuál es el problema con este período de
tiempo? Recuerden que cuando uno ingiere la carne de hamburguesa o de cerdo, que
tienen el ooquiste, llega el parásito al hombre pero el se tiene que multiplicar, se
requiere un cierto número de parásitos para que vayan a causar efectos en el hombre
y efectos que vemos con síntomas y que posteriormente vemos con debilidad cuando
destruyen una gran cantidad de células y se producen efectos colaterales….
Entonces eso tiene un período de tiempo, no ocurre a la semana de haber
ingerido el parásito, generalmente ocurre por el inoculo o la cantidad de parásitos que
usted ingiera, y por eso hay esa ventaja.
Durante ese periodo de tiempo es bastante difícil que la madre traspase Tg al
producto, entonces es por eso de que cuando han pasado dos meses o 3, es mucho más
posible la transmisión de madres a hijos y por eso es que se dice que pedirse que
durante el primer trimestre del embarazo la posibilidad de que se trasmita son más
reducidas pero son más probables los daños grandes para el niño, porque él apenas se
está formando, sus órganos no están completamente desarrollados entonces al llegar
un parásito que vive intracelularmente y que va a empezar a destruir células entonces
los efectos van a ser mucho más severos.
Si el Tg se transmite en los últimos meses de gestación de la madre, la
probabilidad de que esto ocurra es mayor, porque ha pasados más tiempo para que
hay un mayor números de parásitos, pero los daños al niño van a ser más reducidos
porque el niño ya esta casi completamente formado.
Las segundas personas afectadas por Tg son un grupo de personas con el
sistema inmune debilitado. La infección que ocurre en cualquier momento de su vida
puede ser grave. Una persona puede estar en contacto con gatos y adquirir la
infección por Tg, los síntomas puedes pasar desapercibidos o pueden ser similares a
una infección por gripe y la persona no sabe que tiene una infección por Tg.
Pueden adquirir la infección siendo muy jóvenes, desarrolla una infección
aguda que puede ser pasada como por un resfriado común, pero después viene la
infección crónica, los quistes se van a ir desarrollando y se van a mantener en el
individuo por 10 años o mas pero si la persona tiene un sistema inmune normal los
quistes se van a quedar como quistes. Van a tener bradizoitos dentro pero se van
mantener quistes. En el momento que hay una depresión de la respuesta inmune por la
razón que sea, estos quistes se pueden reactivar y entonces es aquí cuando tenemos a
personas con graves problema de Tg.
Diapositiva Características Clínicas I
Además tenemos que considerar que el caso de la retina del ojo humano, los
vasos sanguíneos son limitados y la respuesta inmune no llega muy efectivamente a
estos lugares y entonces es donde el parásito se va reproducir más rápidamente.
Siguiente diapositiva
Diapositiva Características Clínicas 2
Pero recuerden que los bradizoitos que están adentro de un quiste se continúan
multiplicando muy lentamente. Una vez que la respuesta inmune es suficiente y es
capaz de calcificarlos termina la multiplicación del parásito, pero mientras no ocurra
esto el parásito va a estar ahí multiplicandose muy lentamente y ese es el problema
de tener estos quistes, en el momento que se deprime la respuesta inmune se
reactivan.
Diapositiva de FASE DE INVASIÓN Y COLONIZACIÓN DEL HUESPED
SIGUIENTE DIAPOSITIVA, EL QUISTE TOXOPLASMÁTICO
Y aquí veremos que cuando se administran fármacos los parásito que van a ser
reprimidos (creo) son los taquizoitos que se encuentran activos de multiplicación
rápida, ocasionando infección aguda. Los bradizoitos recuerden que van a estar
protegidos por una pared quística.
Características de la infección ocular. Diapositiva de Características clínicas 3
Tengo mencionarles como les dije al principio una persona puede adquirir la
infección por Tg y no tener nada y después entonces cuando tiene 20 a 30 años y
puede reactivarse por estrés otras veces puede ser porque esta ingiriendo drogas
inmunosupresoras y entonces estos quiste pueden reactivarse.
CONTINUACIÓN DE LA MISMA DIAPOSITIVA.
Se ven como quistes calcificados, se localizan en cualquier lugar de la retina y
pueden ir ocasionando la ceguera a las personas, incluso pueden producirse cegueras
momentaneas que pueden mejorar con tratamiento.
En pacientes con SIDA
Diapositiva Caracteristicas Clinicas 6
Diapositiva Características Clínicas 4
Diapositiva Características Clínicas 5
Algunas veces quedan secuelas, por ejemplo los oftalmólogos consideran que
un gran número de casos de estrabismo son consecuencias de Tg.
A veces los quistes calcificados se supone que no deben causar problema por el
hecho de que ya el parásito está muerto pero hay que considerar que si esos quistes
están en la retina pueden causar problemas de visión.
Vamos a ver la parte correspondiente al diagnóstico
Diapositiva Diagnóstico1
En el Gorgas realizan la prueba de PCR. El diagnóstico de mayor utilidad y más
utilizado es el serológico.
Diapositiva Diagnóstico 2 SEROLÓGICO
Aunque la detección de IgM h sido siempre considerada como indicados de una
infección aguda, sobre todos en los niños. Si un niño nace va a heredar los anticuerpos
de la mamá, o sea va a heredar IgG, porque atraviesa placenta. La única forma de
saber si el tiene la infección en verdad es haciendo una titulación de IgM. Si el niño
tiene IgM hacia Tg quiere decir que el niño esta infectado porque la IgM no pasa
placenta. Entonces es una prueba rápida para saber si el niño tiene Toxoplasmosis o
son los anticuerpos de la madre.
Este es como se ven los parásitos con inmunofluorescencia.
Esta es la gráfica que yo espero que ustedes recuerden. Fijense que la IgM
tiene una elevación máxima, a las 2 semanas y luego comienza a bajar y desaparece a
los 3 o 4 meses. Fijense que si la IgM va disminuyendo, la IgG va subiendo y más o
menos a los 2 meses tenemos el título alto de producción de anticuerpo de IgG, luego
empieza a bajar y se mantiene hasta por unos 10 años. Cuando uno hace una titulación
de anticuerpos más o menos en este período, a las 2 semanas, a la semana y media o a
las 3 semanas, vamos a ver que tenemos los ciclos de IgM elevados y si acaso tenemos
títulos de IgG, esto van ser muy bajos.
El examen de serología se hace por dilución dobles en los sueros, 1 en 2, 1 en 4,
1 en 8, etc. De tal manera que cuando le reportan estos resultados al médico, el
médico puede evaluar en que momento de la curva esta el paciente y de allí entonces
pueda sacar sus conclusiones.
Como ustedes pueden derivar un sólo titulo no es suficiente, sobre todo si es un
título de 1 en 512, que nos está diciendo eso, lo importante es realizar dos
titulaciones, con intervalo de por lo menos 1 o 2 semanas y cuando tenemos la
segunda evaluación entonces evaluarla con la primera.
Si el segundo titulo está más alto que el primero eso nos puede dar indicio de
que hay una infección aguda, si los títulos son más fieles (creo) puede ser que haya
una infección aguda pero que ya está en el pico máximo y que haya empezado a bajar.
Si el segundo título es más bajo quiere decir que la infección ya está en disminuyendo.
Entonces eso es importante considerarlo porque nos sirve para evaluar en cual
momento de la infección se está.
Generalmente en los títulos altos de IgG tenemos títulos de 2000 y 4000. Aquí
es donde se da el titulo máximo. Tenemos una primera titulación de 2000 o de 4000,
eso puede ser muy subjetivo de una infección aguda, y luego al hacer una segunda
titulación, ese titulo comienza a bajar quiere decir que ya bajo el pico elevado, pero
el titulo de 2000 o 4000 generalmente es indicativo de una infección aguda, así que
hay que tomar en cuenta eso para darle tratamiento al paciente
¿Qué interpretarnos de la serología? Que los anticuerpos indican infección o
enfermedad. Los títulos ascendentes pueden indicar infección reciente. Para verificar
el resultado de un título hay que relacionarlo con síntomas que generalmente
acompañan a una toxoplasmosis comprobada.
La presencia de anticuerpos en personas sanas generalmente indica inmunidad.
La ausencia de anticuerpos indica super facilidad de infección. Si una persona no tiene
anticuerpos ya se hombre o mujer, significa que nunca ha estado expuesto al Tg. Si es
una mujer y llega a la edad de concebir entonces esa señora está expuesta a que
pueda adquirir una infección durante el embarazo y pueda transmitirlo a su hijo. Solo
pasa si anticuerpos corren el riesgo de transmitir transplacentariamente Tg.
Los niños nacidos de una mujer con anticuerpos van a tener anticuerpos
activamente transmitidos aunque no estén infectados. El hecho de que tengo
anticuerpos contra Tg no significa que están infectados. Si nosotros tomáramos
muestras de sangre de todos ustedes, lo más probable es el 50 % de nosotros vamos a
tener títulos de Tg. Y estos títulos pueden estar de 1 en 32 a 1 en 64 en donde se
sugiere que la infección se adquirió años atrás, hace 6, 8 o 10 años antes.
Los títulos de anticuerpos IgG en niño sin infección, bajan a la mitad cada vez
y van en relación con el titulo de la madre, eso es porque eso anticuerpos son
obtenidos de la madre.
Los títulos de anticuerpo IgG en un recién nacido infectado generalmente
suben en relación con el título de la madre y la diseminación del IgM, facilita el
diagnostico, recuerden que el IgM es solamente producido por el niño y no viene a
través de la placenta. Así que si el niño tiene anticuerpos IgM contra Tg significa que
está infectado.
La evaluación de…. Nos permite evaluar si una mujer
embarazada es insensible o inmune. Estos son formas de presentación de la infección
clínica, puede ser asintomáticos cuando adquiere un titulo de 1 en 0 que es negativo y
un titulo de 1 en 1024, es una infección reciente. Cada vez que hay un titulo alto hay
que monitorear. El único caso clínico en donde el paciente se le administra
tratamiento aún si…es aquellos casos de retinocoroiditis, por la sencilla razón que aquí
la respuesta inmune no es bien trasmitida por la poca…igual que una persona con SIDA,
cualquier título es sujeto a tratamiento.
Tratamiento
Se recomienda las siguientes condiciones: una enfermedad aguda clínicamente,
una toxoplasmosis congénita diagnostica y una enfermedad de pacientes
inmunocomprometidos. La espiramicina (no estoy segura) ha sido utilizada para tratar
mujer infectadas en el embarazo, debido a que es menos tóxico para el feto.
Aparentemente está droga se concentra en la placenta pero no cruza la barrera
placentaria y los niveles de la droga en el niño son mínimos. También ha sido utilizada
para tratar infantes cada…mes, alternando con sulfadiacina y pirimetamina. Otras
drogas se han demostrado su efectividad como la pirimetamina cuando los taquizoitos
están activos en la multiplicación.