ANEXO I Solicitud de Inscripción en el Registro de Mediadores de la Cámara Oficial de Comercio, Industria y Navegación de Santiago de Compostela. 1.- Datos del interesado: NIF/NIE : Apellidos: Nombre/Razón Social: Correo electrónico: Dirección profesional: Tipo vía Nombre vía Nº Piso: Puerta CP Localidad: Provincia: Fax : Teléfono Fijo: Teléfono Móvil: Especialidad Profesional: Titulación, formación específica de mediación y experiencia profesional: Área geográfica de actividad profesional: Integración, en su caso, en alguna institución de mediación: Inscripción, en su caso, en algún otro registro de mediadores dependiente de otra Administración Publica: 2.- Medio de notificación: Deseo retirar la documentación personalmente Deseo ser notificado/a de forma telemática a la dirección de correo electrónico indicada en el apartado 1. Deseo ser notificado/a por correo certificado Tipo de vía Piso Puerta CP Nombre vía Localidad Nº Provincia 3.- Documentación requerida: TIPO DE DOCUMENTO Se aporta en la solicitud Copia documento identidad (NIF/NIE) Copia compulsada del título oficial universitario o de formación profesional superior Certificados/Títulos acreditativos de formación Declaración personal del interesado sobre su capacidad, compatibilidad, honorabilidad, y sometimiento a los principios informadores de la mediación Póliza del contrato de seguro de responsabilidad civil profesional o, en su caso, del certificado de cobertura expedido por la entidad aseguradora o la garantía equivalente que hubiera constituido. Debe indicarse una dirección electrónica de la entidad aseguradora o de la entidad de crédito en la que se haya constituido la garantía. En ........……………………, a……..... de……..…………..… de………… FIRMA : Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “REGISTRO DE MEDIADORES”, cuya finalidad es la gestión del Registro de Mediadores de la Cámara Oficial de Comercio, Industria y Navegación de Santiago de Compostela y serán comunicados a las partes del procedimiento de mediación en el que se haya propuesto su designación. El responsable del fichero es la Cámara Oficial de Comercio, Industria y Navegación de Santiago de Compostela, con domicilio en la calle San Pedro de Mezonzo nº 44 Bajo, ante la que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.