FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DE REEMBOLSO DE DEDUCIBLE Y PRIMA Fideicomiso Suplementario de Trabajadores de Atención Domiciliaria de Oregon Favor de usar tinta negra o azul oscuro. No use marcadores ni bolígrafos de gel. No incluya la atención a dependientes ni costos de cuentas de gastos flexibles en este formulario. Nombre del trabajador: Núm. Seguro Social: Número de teléfono: Dirección de correo electrónico (de corresponder): A continuación liste las primas de seguro pagadas. Esto incluiría su prima de Medicare Parte B, Medicare Advantage o Medicare Supplement que no exceda los $39.00 al mes, o bien su prima de intercambio adeudada para usted y sus familiares después de aplicar el subsidio federal. Sírvase incluir copias de su factura real para substanciar su reclamación de petición de reembolso. Fecha de Servicio Artículo ¿Cubierto por seguro? Gasto de su propio bolsillo _________________________________________ ___/___/___ S N $ ___________________ _________________________________________ ___/___/___ S N $ ___________________ _________________________________________ ___/___/___ S N $ ___________________ DEBE PRESENTAR DOCUMENTOS INDEPENDIENTES DE TERCERAS PARTES DE SUS GASTOS CON ESTE FORMULARIO DE RECLAMACIÓN. ANEXE UNA COPIA DE LA FACTURA DE PRIMA Y/O “EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS” DE SU COMPAÑÍA DE SEGUROS COMO DOCUMENTACIÓN DE GASTOS APLICADOS AL DEDUCIBLE DE SU PLAN. SI LOS DOCUMENTOS REQUERIDOS NO SON ANEXADOS, NO SE PODRÁ TRAMITAR SU REEMBOLSO. Favor de enviar por correo postal o fax este formulario y los documentos de apoyo a: Correo postal: Attention Homecare Worker Trust, PO Box 12159, Salem, OR 97309-0159 Fax: Attention: Homecare Worker Trust, 503-581-1664 Correo electrónico: homecaretrust@seiu503.org; Asunto: Trust Homecare Reimbursement (debe tener un anexo escaneado para su consideración) Si tiene preguntas, sírvase llamar a la Oficina Administrativa al 1-855-738-8776 Certifico que estas declaraciones son verdaderas y que los gastos reclamados se han incurrido según lo indicado. Firma del trabajador: ____________________________________Fecha:_________________ Marque aquí si su dirección ha cambiado. Favor de listar a continuación. Dirección nueva: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________