Dolor por Artrosis: Patofisiología, Diagnostico y Tratamiento

• FACT SHEET No. 13
Dolor por Artrosis: Patofisiología, Diagnostico y Tratamiento
Serge Perrot , MD, PhD
El veinte por ciento del dolor mundial se relaciona con la artrosis (OA) con una epidemiología creciente
en relación con la edad y la obesidad. Durante muchos años el dolor de la OA ha sido descuidado con
numerosas falsas creencias en mecanismos y tratamientos. Actualmente, se asocia con importantes
necesidades no cubiertas: cuestionarios específicos de evaluación del dolor de OA, analgésicos efectivos
y seguros ( especialmente para los pacientes ancianos) y en el caso de las terapias de reemplazo
articular la prevención del dolor postoperatorio.
Patofisiología
El dolor es el síntoma principal de la OA, y abarca tanto mecanismos centrales como periféricos.
El dolor de la OA se considera una condición de dolor nociceptivo prototípico, y que los clínicos han
esperado que fuese una señal de alarma en correlación conla intensidad de la degradación articular. El
dolor de la OA se inicia en las terminales libres axonales localizadas en la sinovial, en el periostio y en los
tendones pero no en el cartílago. El mensaje nociceptivo incluye neuromediadores y factores de
regulación como el NGF ( factor de crecimiento neuronal) además de modificaciones centrales en las
vías de transmisión del dolor.
En la artrosis, muchos estudios han analizado los umbrales del dolor y la sensibilidad a diferentes
estímulos, confirmando la sensibilización central.
Diagnostico
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Caracteristicas clínicas del dolor por OA.
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El dolor de la OA puede presentar distintas caracteristicas clínicas: dolor constante e intermitente
con o sin componente neuropáticos o con o sin sensibilización central. La percepción del dolor de
OA se ve influenciado por múltiples factores ambientales ( por ejemplo condiciones climáticas),
psicológicos o constitucionales. La valoración global de la OA puede realizarse por los cuestionarios
WOMAC o Lequesne, los cuales incluyen valoración de la intensidad de dolor, y al mismo tiempo
rigidez articular y numerosos puntos relacionados con la función. Es importante considerar que la
intensidad del dolor por OA no se correlaciona con la degradación articular.
•
Valoración de la intensidad del dolor en la OA.
La intensidad del dolor en la OA se valora actualmente mediane una escala analógica visual y
numérica. El cuestionario del dolor de McGill (MPQ) ha sido validado para pacientes con dolor por
OA de rodilla y cadera para estudios más extensos.
•
Cuestionarios específicos para el dolor por OA.
Una iniciativa reciente de la OARSI (Osteoarthritis Research Society International) y de la OMERACT (
Outcome Measures in Rheumatology) ha investigado muchas dimensiones del dolor por OA a través
del cuestionario de la ICOAP (Dolor de Artrosis intermintente y constante), el cual define dos
condiciones diferentes en la OA: intermitente y constante, siendo el dolor intenso e intermitente el
que más impacto tiente en la calidad de vida.
Análisis cualitativos del dolor por OA se pueden realizar mediante la Escala Inventario de Sintomas
de Artrosis (OASIS). OASIS se dedica a caracaterizar la calidad del dolor de la OA y podría
eventualmente ser útil en la definición de los diferentes fenotipos del dolor por OA.
Algunos autores han examinado el componente neuropático en el dolor de OA usando el
painDETECT y la Escala LANNS, y han confirmado que el dolor de OA debería ser considerado como
un dolor mixto, que necesita de una valoración clínica precisa que pueda orientar a aproximaciones
terapéuticas específicas.
Tratamiento del dolor por OA
Actualmente no existe cura para la artrosis, y el tratamiento del dolor representa una gran parte en el
manejo de la OA. El manejo analgésico debería siempre combinar aproximaciones farmacológicas y no
farmacológicas.
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Aproximaciones farmacológicas
Muchas de las aproximaciones farmacológicas se consideran ineficaces y no muy seguras.
Paracetamol es una droga recomendada de forma común para el dolor OA, pero su efecto
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analgésico es débil y su perfil de seguridad está siendo reconsiderado, especialmente en pacientes
ancianos. Los antiflamatorios no esteroideos (AINEs) son más efectivos pero no seguros para su uso
a largo plazo; algunos AINE se usan como tratamientos tópicos. La escalera analgésica de la OMS no
es relevante en el dolor por OA; los opioides débiles como la codeina o el tramadol son fármacos de
elección para el dolor más intenso, mientras que los opioides mayores no demuestran mayor
eficacia y tienen problemas de seguridad, especialmente en los pacientes ancianos. Las infiltraciones
locales ( esteroides y ácido hialurónico) pueden demostrar efectos analgésicos especialmente en el
tratamiento del dolor de rodilla.
•
Aproximaciones no farmacológicas.
Las aproximaciones no farmacológicas representan el más seguro y probablemente el más efectivo
de los tratamientos del dolor por OA. Estos incluyen numerosos tratamientos, con validez
heterogénea. Ejercicios, especialmente fortalecimiento acuática y flexibilidad han demostrado
importantes efectos analgésicos al igual como mejoras en la funcionalidad. La pérdida de peso es
efectiva en el dolor de rodilla y el Tai-Chi, la acupuntura y el TENS pueden ser indicados.
Finalmente, la cirugía es una opción en la OA intratable dolorosa y severa que que se acompaña por
pérdida de función importante. De hecho, a pesar de que la cirugía es muy efectiva en la OA de
cadera, muchos estudios han demostrado que entre el 20 y el 25 % de los pacientes con dolor de
rodilla secundario a OA tienen dolor tras la cirugía.
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